Les traumatismes cr

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Les traumatismes crânio-encéphaliques

• Cours I.F.S.I Saint-Egrève
• 28 Octobre 2005
• Romain CARRON Interne
• Service de neurochirurgie
• CHU de Grenoble.

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Les traumatismes crânio-encéphaliques

• ? Généralités (épidémiologie,
• anatomie et physiopathologie)
• ? Evaluation initiale, diagnostic et
• prise en charge thérapeutique des
• principales lésions
• ? Rôle spécifique de linfirmier(e)

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Epidémiologie

• Affection la plus fréquente du système nerveux.
• Touche particulièrement les sujets jeunes.
• Conséquences sociales et économiques
  désastreuses.

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Epidémiologie

• 1ère cause de mortalité avant 20 ans.
• Séquelles neurologiques ou neuro-psychologiques
  fréquentes.
• Impact socio-économique
• 4ème poste des dépenses de santé.

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Principales causes

• Accident de la voie publique (60-70 des cas ).
• Chutes diverses ( domiciles, accidents de
  travail, loisirs 20-30 ).

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Autres facteurs impliqués

• ALCOOL .
• NON RESPECT des règles de sécurité.
• Impact des mesures préventives.

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Pré-requis anatomiques
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La boite crânienne

• La voûte.
• La base du crâne.
• Les enveloppes.
• Le contenu lencéphale.

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Les espaces méningés intracrâniens

• Espace extradural
• Espace sous-dural
• Espace sous-arachnoïdien

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Les espaces méningés intracrâniens.
Espace extra-dural
Espace sous-dural
Espace sous-arachnoïdien
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La voûte du crâne
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La base du crâne
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Artère méningée moyenne
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Les cloisons durales intracrâniennes
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Le contenu encéphalique
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(No Transcript)
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Coupe sagittale du tronc cérébral
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Physiopathologie

• Pression intracrânienne
• Hypertension intracrânienne
• Notion dengagement
• Urgence neurochirurgicale.

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La pression intracrânienne

• 3 secteurs
• Volume LCR
• Volume du tissu nerveux
• Volume sanguin.

• Définition (PIC)
• Valeur (adulte) 10-15 mmHg.
• Méthodes de mesure.

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La boite crânienne est inextensible. La somme
des volumes des constituants crâniens est
constante. Vol. LCR Vol. tissu nerveux
Vol. Sang Cte
La loi de Monro et Kelly 
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Hypertension intracrânienne

• Laugmentation isolée ou associée dun ou
  plusieurs des 3 secteurs
• Causes Hématome ,œdème, abcès, tumeurs.
• Souffrance cérébrale (ischémie, compression du
  tronc cérébral).

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Les signes dhypertension intracrânienne

• Céphalées.
• Nausées, vomissements.
• Troubles visuels (diplopie,flou visuel)
• Agitation
• Somnolence, obnubilation
• Troubles de conscience.
• HTA, bradycardie (Réflexe de Cushing)

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Notion dengagement

• Phénomène dengagement.
• Exemple lengagement temporal
• Troubles de conscience.
• Signes de focalisation.
• Hémiplégie, mydriase unilatérale.

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Le phénomène dengagement
Urgence neuro-chirurgicale extrême
Pronostic vital et fonctionnel
Temporal
Amygdalien (cérébelleux)
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Physiopathologie des traumatismes crâniens

• Lésions primaires - focales.
• - diffuses.
• Lésions secondaires expansives.

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Les éléments du pronostic

• Rapidité et la qualité de la prise en charge
  initiale.
• Type de lésions, état clinique initial
  (gravité).
• Transfert rapide en milieu spécialisé pour la
  prise en charge.

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Prise en charge initiale du traumatisé crânien
Interrogatoire

• Age du patient
• L'heure exacte et la nature de l' accident.
• Létat initial avant l' accident.
• Les circonstances de l' accident.
• - Notion de la perte de connaissance initiale.
  (sa durée).
• - Troubles de conscience.
• - Intervalle libre et sa durée.

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Prise en charge initiale du traumatisé cranien.

• Antécédents médico-chirurgicaux
• Traitement -Anticoagulant , anti-agrégant
  plaquettaire.
• - Anti-épileptique.
• Ethylisme chronique.

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Examen clinique

• Examen général initial (Capital)
• Fonctions vitales (TA,pouls,température,Fréquence
  respiratoire).
• Examen de lextrémité céphalique
• (Plaies, hématomes , enfoncement localisé du
  crâne).
• Ecoulement(s) (LCR (rhinorrhée), otorragie).
• Asymétrie faciale (Paralysie faciale).
• Pupilles (réactivité, symétrie ,anisocorie,
  mydriase).

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Examen clinique

• Examen neurologique.
• Conscience (Score de Glasgow).
• Déficit (face, membre).
• Confusion.
• Aphasie.
• Mouvements anormaux (clonies, crises dépilepsie).

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Glasgow Coma Scale (GCS)

• Tesdale Jennette.
• (1974).
• Simple, précise.
• Largement utilisé.
• 3 paramètres
• Réponse verbale (V)
• motrice (M) ouverture des
  yeux (E).
• GCS compris entre 3-15.
• Coma GCS 8.
• Limites (score de Glasgow -Liège).

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Examens complémentaires

• Scanner cérébral sans injection .
• Fenêtre parenchymateuse et osseuse.
• Examen de première intention.
• Visualisation des lésions traumatiques
• - extra-parenchymateuse (Hématomes
  extradural,sous-dural )
• - intra-parenchymateuse (Contusions
  hémorragiques, œdème cérébral).
• Signes de gravité (Effet de masse, engagement )
• Surveillance.

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Exemples de scanner
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Autres examens complémentaires

• Radiographies standards Peu dintérêt.
• Fond dœil.
• Electro-encéphalogramme.
• IRM (lésions axonales).

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Traitement du traumatisme crânien grave.

• 2 versants complémentaires.
• Traitement chirurgical adapté à chaque type de
  lésion.
• Traitement médical Transfert en milieu
  spécialisé de réanimation neurochirurgicale.

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Traitement médical neuro-réanimation

• But - Prévenir lapparition dagressions
• cérébrales secondaires.
• - Limiter la souffrance cérébrale.
• - Contrôle de la pression
  intracrânienne. (Monitoring PIC).
• - Assurer une bonne pression de
  perfusion cérébrale.

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Traitement médical neuro-réanimation.

• Moyens Sédation.
• Traitement hémodynamique (TA, volémie)
• Luttes contre facteurs aggravants. (ACSOS)
• Traitement antiépileptique.
• Prévention des complications de décubitus.

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Les principales lésions primaires et secondaires
et leur traitement spécifique.
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Lésions encéphaliques primaires

• Lésions dimpact direct (focales)
• Ensemble des constituants anatomiques concernés.
• Lésions cutanées, osseuses, méningées (durales)
  et encéphaliques.

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Lésions cutanées

• - Les lésions du cuir chevelu
• Plaies ( d'aspect variable ), contusions,
  ecchymoses, hématomes sous-cutanés.
• Potentiel hémorragique .

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Lésions osseuses

• ? Fracture de la voûte
• Topographie (branches de lartère méningée
  moyenne, sinus veineux)
• Embarrures.

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Lésions osseuses

• ? Fractures de la base
• Etage antérieur
• Brèches ostéo-méningées
• Ecoulement de LCR (rhinorrhée)
• Risques Méningites, abcès cérébral.
• Prévention Vaccination anti-pneumococcique.
• Chirurgie Colmatage des brèches.

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• Communication anormale des espaces méningés (ESA)
  avec les fosses nasales et les cavités
  sinusiennes de la face.
• Irruption dair en position intracranienne
  (Pneumocéphalie).
• Risques

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Lésions osseuses

• ? Fractures de la base
• Etage moyen (Fr. du rocher)
• Otorragie, otorrhée.
• Paralysie faciale périphérique.(VII)
• Surdité, vertiges (VIII).

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Lesions expansives

• Les hémorragies intracrâniennes
• ? Hématome extra-dural (HED)
• ? Hématome sous-dural aigu
• (HSDA), ou chronique (HSDC).
• ? Hématome intra-cérébral.
• ? Hémorragie sous
• arachnoïdienne.

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Hématome extradural

• Collection sanguine entre los et la dure-mère
  (espace extradural)
• Saignement dorigine artériel ou veineux
  (fracture avec déchirure art. méningée
  moyenne,sinus veineux).
• Drame en trois temps Perte de connaissance,
  Intervalle libre, aggravation secondaire.

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Hématome extradural

• Urgence neurochirurgicale extrême.
• Gravité par augmentation rapide du volume, risque
  dengagement.
• Diagnostic et traitement sans délai.
• Evacuation chirugicale.
• Pronostic .

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Exemples de scanner (HED)
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Espace extra-dural
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Hématome sous-dural aigu

• Collection sanguine entre dure-mère et arachnoïde
  (espace sous-dural )
• Origine veineuse (veine cortico-durale)
• Foyers de contusions cérébrales associées.
  (Pronostic réservé)
• Traitement Evacuation chirurgicale.

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Exemples de scanner (HSD)
Post-opératoire
Scanner pré-opératoire
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Hématome sous-dural chronique

• Saignement lent ,à bas bruit.
• Traumatisme crânien ancien pouvant dater de
  plusieurs mois.
• Sujets âgés, éthylique, sous anticoagulants.
• Révélation tardive (Confusion, troubles de la
  marche, déficit, aphasie).
• Traitement Evacuation chirurgicale.

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Hématome sous-dural chronique
54
Lespace sous-dural
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Hémorragie sous-arachnoïdienne post-traumatique

• Irruption de sang dans les espaces
  sous-archnoïdiens.
• Syndrome méningé (céphalées, nausées,
  vomissements,raideur méningée,photo-phonophobie).
• Traitement Symptomatique.
• Complication tardive Hydrocéphalie.

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Scanner Hydrocéphalie
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Lésions encéphaliques focales

• Foyers de contusion hémorragiques.
• Lésion de coup, contre-coup.
• Hématome intracérébral.

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Lésion encéphalique diffuse

• Phénomène daccélération/ décélération brutale.
• Lésion axonale diffuse (Cisaillement de la
  substance blanche).
• Coma.
• Traitement Neuro-réanimation.
• Séquelles neurologiques sévères
• (état végétatif chronique).

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Lésion encéphalique secondaire

• Œdème cérébral.
• Hypertension intracrânienne.
• Souffrance cérébrale ischémique.
• Traitement Neuro-réanimation.
• Sédation / Intubation/ Ventilation.
• Monitoring de la PIC.
• Traitement chirurgical Craniectomie
  décompressive (formes réfractaires).

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Autres lésions encéphaliques

• Plaies crânio-cérébrales.
• Traitement chirurgical Suture plan par plan.
• Traumatismes ballistiques.

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Plaies cranio-cérébrales et traumatismes
ballistiques
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Rôle de linfirmière dans la prise en charge des
traumatisés crâniens

• Capital (Lésions évolutives).
• Evaluer létat clinique initial de façon fiable
  et rigoureuse.
• Réaliser une surveillance neurologique attentive,
  par des examens répétés.
• Dépistage précoce dune aggravation.

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Rôle de linfirmière dans la prise en charge des
traumatisés crâniens

• Savoir donner lalerte devant
• Des troubles de conscience dinstallation rapide.
• Lapparition dun déficit neurologique
  (Hémiplégie, aphasie)
• Une agitation croissante du patient.
• Des signes dhypertension intracrânienne.
• Des signes dengagement.
• Une inégalité pupillaire dapparition récente.

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Rôle de linfirmière dans la prise en charge des
traumatisés crâniens

• Surveillance péri-opératoire, en pré comme en
  post-opératoire.
• Pronostic vital et fonctionnel souvent
  conditionné par
• ? Précocité de lalerte donnée.
• ? Délai rapide de mise en œuvre du traitement.

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Merci de votre attention .