EPILEPSIES

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EPILEPSIES

• docteur mahmoud boudarène
• psychiatre
• tizi ouzou

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définitions

• 1 - la crise épileptique
• manifestations cliniques de lhyperactivité
  paroxystique dun groupe (ou de la totalité) des
  neurones cérébraux. Elle se manifeste par une
  modification brutale de la conscience, par des
  phénomènes moteurs et/ou sensitivo-sensoriels et
  par une altération de la réponse de lindividu à
  son environnement.
• 2 - la maladie épileptique
• conditions dans lesquelles les crises ainsi
  définies tendent à se répéter de façon chronique.
• loiseau et jallon

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prévalence - incidence

• 1 - prévalence
• (nombre de nouveaux cas à un moment donné)
• - 3,5/1000 5 à 8/1000 à
  lâge scolaire
• Algérie 5/1000 (Ait Kaci)
• - 1/20 a présenté au moins une crise dans sa
  vie
• 2 incidence
• (nouveaux cas pour 100000 habitants)
• - 50/100000 habitants
• - Algérie 56/100000 (Ait Kaci) soit 16800
  sujets (30M hab)

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• Prédisposition génétique lésion
  cérébrale acquise
• ou une agression
• épilepsie
• - héritage hyperexcitabilité neuronale
• - lésion souffrance cérébrale acquise,
  évolutive, cicatricielle
• épilepsie secondaire
• - lésion non mise en évidence épilepsie
  primaire
• - agression métabolique, toxique, etc.
• lésion minime
  épilepsie si prédisposition

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épilepsie héréditaire ?

• - ¼ épilepsies primaires notion familiale
• proportion supérieure si anomalies EEG
• - pas dhérédité mendeléenne multifactorielle
• - hérédité concerne les maladies qui provoquent
  lépilepsie
• épilepsie symptôme
• - mariage non déconseillé mais information
  éclairée
• - un parent malade 2,5 à 6 de risque
• - 2 parents malades 25 de risque

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épilepsie (S) ?

• - crises différentes dun sujet à lautre
• - expressions sémiologiques multiples
• tous les systèmes fonctionnelles de lencéphale
  peuvent être concernés par les crises
• - modes évolutifs variables
• classification régulièrement révisée

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classification

• épilepsies généralisées / primaire
• partielles / secondairement généralisées
  ou non
• focale lésion
• aura valeur localisatrice
• partielle simple/complexe (semiologie)
• partielles (primaires)
• épilepsie à paroxysme rolandique
• - morpheique, bénigne, sans lésion
• - deuxième enfance (15)
• - guérison spontanée ado.., EEG typique
• formes occipitales visuelles

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épilepsies généralisées principales variétés

• grand mal
• absences (petit mal)
• - 8 des épilepsies dâge scolaire
• - EEG typique
• - différencier des absences temporales
  (partielles)
• myoclonies massives bilatérales
• encéphalopathies West, Lennox-Gastaut
• - EEG parlant
• - épilepsies généralisées secondaires
  (troubles neuro-psychiques associés)

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convulsions fébriles

• relation avec une hausse brutale de la t
• prédisposition génétique/familiale (30 atcdts
  familiaux)
• récidives
• 2 à 5 prélude à un épilepsie généralisée
• maximum 2ième année, rare après cinq ans
• - écarter crise dépilepsie sur souffrance
  cérébrale évolutive
• (ex. méningite)
• - avant 6 mois si fièvre modérée et si doute
• hospitalisation

attention
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âge et épilepsie

• 1 - nouveau né
• - clonies localisées, erratiques
• - causes dorigine péri/prénatales
• anoxie, traumatismes, malformations, etc.
• métaboliques (hypocalcémie, hypoglycémie,
  etc)
• infectieuses (méningites)
• 2 - nourrisson
• - crises toniques, myocloniques (hémi,
  partielles)
• - causes métaboliques, encéphalopathies (west,
  lennox)
• 3 - enfant dâge scolaire
• - absence petit mal, EPR
• - épilepsie secondaire (lésions cérébrales
  acquises)
• 4 adolescent
• - grand mal primaire et secondaire
• - myoclonies massives

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causes des épilepsies tardives secondaires

• - tumeurs cérébrales surtout à dvpt
  lent, bénigne
• métastases
• abcès
• crise partielle avec déficit
  post-critique
• - post-traumatiques crise
  généralisée/partielle
• pc favorable mais alcool?
• - vasculaires augmentent avec lâge
• accidents hémorragiques et
  ischémiques/cicatrices
• encéphalopathie hypertensive
• crise généralisée/partielle

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• - causes infectieuses méningo-encéphalites
• - causes métaboliques hypoglycémie
• hypocalcémie
• hyponatrémie
• - causes médicamenteuses/toxiques
• - alcool épilepsie des buveurs habituels
• forme autonome dépilepsie
• sans anomalie EEG
• sans rapport avec alcoolémie
• sevrage crise/délirium

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diagnostic difficile ?

• - facile pour la crise grand mal
• - délicat quand absence de manifestations
  motrices
• - encore plus délicat quand symptômes insolites
• - caractère paroxystique
• - durée brève
• - sémiologie stéréotypée
• suspecter lépilepsie

mais
feront
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état de mal ?

• crise qui persiste suffisamment longtemps ou
• répétition subintrantes et sans rémission des
  crises
• condition épileptique fixe et durable
• - formes non convulsives état confusionnel
• durée plusieurs heures, jours
• intérêt de lEEG pour le Dc
• - état de mal inaugural (50 des cas ?)
• - épilepsies secondaires (70)
• attention au pc vital (crise grand mal décès)
• EEG urgent devant coma de cause non précise
• - facteurs déclenchants multiples

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lélectroencéphalogramme

• EEG examen complémentaire de base mais
  lépilepsie diagnostic clinique
• - tracé intercritique normal nexclut pas
  lépilepsie 50 de normaux
• - figures paroxystiques isolées, sans
  manifestations cliniques nautorisent pas le
  diagnostic
• LEEG aide à
• préciser le type de crise (formes atypiques
  et complexes)
• reconnaître le début focal et déceler une
  souffrance localisée
• confirmer un PM, une EPR, myoclonies, West,
  Lennox
• reconnaître un etat de mal non convulsif,
  coma épileptique
• Ne pas en abuser
• EEG répétés inutiles

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• - EEG vidéo
• - Cartographie EEG
• - EEG quantifié
• aident à la localisation du
• point de départ de la crise et du mode de
  propagation
• chirurgie de lépilepsie

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imagerie cérébrale

• 1 - Le scanner
• indication impérative si
• crise partielle
• signe de souffrance cérébrale
• épilepsie généralisée tardive
• crise comitiale suspecte lésion cérébrale
  possible
• processus expansif
• accidents vasculaires
• abcès
• 2 - IRM fiabilité gt 80à90 fois celle du
  scanner
• mêmes indications
• foyer cérébral suspect

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imagerie cérébrale 2

• 3 - PET scan (tomographie par émission de
  positons)
• basée sur les variations du flux sanguin
• épilepsie augmentation du débit sanguin
• point de départ de la crise et sa propagation
• aide à la chirurgie de lépilepsie

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faut-il instituer un traitement ?

• question absurde?
• certainement pas,
• car il est des situations où linstitution dun
  traitement nest pas une nécessité absolue
• faut-il traiter une première crise?
• peser le risque encouru du fait de
  lépilepsie
• peser le risque encouru du fait du
  trairement

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risque encouru du fait de lépilepsie

• - perte de connaissance ou non
• - crise nocturne (morphéique)
• - fréquence, crise rares ou répétées
• - facteurs de risque associés, alcool,
  conditions de travail
• Ne pas oublier que beaucoup de crises guérissent
  spontanément en particulier chez lenfant

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risque encouru du fait du traitement

• - le traitement est une contrainte
• - sa durée est toujours longue ou très longue
• - des effets indésirables peuvent émerger au bout
  de plusieurs mois (années) de traitement
• - grossesse et allaitement peuvent poser problème
• - contraception quelques fois délicate
• avant linstitution du traitement toujours
  envisager avec le sujet ces différents aspects du
  problème

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faut-il traiter une première crise?

• - il ny a pas de recette particulière, chaque
  cas est un cas
• - traitement systématique empêche lévolution
  spontanée
• crise qui ne récidive jamais
• crise de fréquence rare
• - traitement et risque encouru ?
• - poser le diagnostic, vrai crise dépilepsie?
• - être sûr quil ne sagit pas dune crise
  occasionnelle déclenchée
• (métabolique, diabète toxique, alcool, autres)

pour décider du traitement
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il faut traiter

• - le petit mal absence
• crises répétées
• - les myoclonies
• - les crises grand mal risques daccidents?
• - chez le nouveau né risques de séquelles
• nourrisson, petit enfant neuropsychiques
• - convulsions fébriles formes à haut risque
• (avant 18 mois, crise sévère ou prolongée,
  anomalies neuro, etc)

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mono ou polythérapie

• chaque cas est un cas
• - privilégier la monothérapie
• - si possible monoprise et cest possible pour
  certains produits
• - parce que le traitement est de longue durée, il
  faut le rendre aisé
• - parce que un traitement efficace taux
  circulant suffisant.
• plusieurs molécules à doses réduites
  inefficacité
• - parce que les associations exposent à des
  compétitions entre les substances
• - parce que la polythérapie accentuent les effets
  secondaires
• - parce que le coût est toujours élevé dans ces
  cas

pourquoi?
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• - la posologie efficace doit être atteinte
  progressivement
• - la posologie est fonction du poids
• - prévenir des effets secondaires
• - attendre au moins un mois à dose efficace avant
  de conclure à léchec de la molécule
• - ne pas ajouter un autre médicament, choisir un
  autre
• - la polythérapie doit être du ressort du
  spécialiste

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les molécules

• choix de plus en plus large
• 1 - les benzodiazépines dans les états
  de mal et les convulsions
  fébriles (diazépam et clonazépam)
• myoclonies, west,
  lennox-gastaut ?
• (clonazépam, clobazam)
• 2 - phénobarbital toutes
  formes dépilepsie
• moins utilisé coût bas
• effets secondaires (enfant)
• 3 - phénytoïne nest plus utilisé
• effets secondaires

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• 4 - carbamazépine toutes formes /surtout
  partielles
• LP 200 /400
• 5 acide valproïque toutes formes/ PM
• valproate chrono monoprise
• compatible avec contraception
• 6 - lamotrigine toutes formes dépilepsies
• les autres non connus et ne remplacent pas la
  carbamazépine et le valproate de sodium
• gabapentine pour les épilepsies partielles
• vigabratine pour les épilepsies rebelles, en
  association

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la chirurgie de lépilepsie

• - énormes progrès
• - grâce à leeg et à limagerie dynamique
• localisation du foyer - point de départ
• - efficacité prouvée
• - concerne les épilepsies graves, invalidantes et
  rebelles au traitement médical

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hygiène de vie

• sommeil/privation
• excitants/alcool et toxiques divers
• exercice poussé - hyperpnée surtout enfant et PM
  absence
• télévision effet de SLI crises photosensibles
  (myoclonies)
• émotions positives/négatives
• autant que possible, mener une vie normale
• éviter notamment de couver les enfants pour ne
  pas induire un handicap et des troubles du
  caractère
• épilepsie et conduite automobile
• épilepsie et travail posté (3X8) et travail sur
  machine

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surveillance du traitement

• - clinique surveiller les crises et leur
  fréquence
• surveiller les effets secondaires
• attention aux interactions médicamenteuses
• - eeg il est inutile de répéter cet examen.
  Intérêt si réapparition ou aggravation des
  crises après une période de rémission
• - dosage sanguin utile pour vérifier si la
  concentration efficace du produit est en rapport
  avec la posologie prescrite en cas déchec du
  traitement
• - examens biologiques (FNS, tests hépatiques) ?
• privilégier la surveillance clinique

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arrêt du traitement

• durée moyenne de lépilepsie 12 ans
• - 60 de rémission 10 ans après le début du
  traitement
• - 70 de rémission 20 ans après
• - 25 de rechute après arrêt du traitement chez
  lenfant
• - 50 de rechute chez ladulte
• - EPR, arrêt du traitement avant 16 ans
• - PM isolé, un à deux ans après disparition des
  crises
• - autres cas prudence, éclairer le sujet,
  baisser le trt par pallier dun mois,
  surveillance clinique et eeg.

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conclusion

• Lépilepsie est une maladie chronique qui peut
  être invalidante du fait des crises et de leur
  répétition mais aussi du fait des effets
  indésirables du traitement.
• Cest pourquoi linstitution du médicament doit
  être mûrement réfléchie afin de ne pas aggraver
  lhandicap et hypothéquer lautonomie du sujet.
• Il faut donc traiter lépilepsie et prendre
  soin de lépileptique. Car si lépilepsie
  apparaît comme une affection exclusivement
  organique, elle est aussi un événement
  psychologique et social vécu par le sujet dans
  une émotion particulièrement intense.
• Ainsi, la meilleure attitude thérapeutique est
  celle qui dépasse léquation crise pilule
  et qui jette un regard plus juste sur la
  signification de la crise, sur son vécu et sur
  lexistence même du malade.