Raf1, Aurora-A/STK15 and E-Cadherin biomarkers expression in patients with pTa/Pt1 uroth

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BIBLIOGRAPHIE 12 février 2013
Point sur la curarisation résiduelle et risques
de complications respiratoires post-opératoires
Service du Dr Tabary Clémence LE
TANNEUR
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(No Transcript)
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MODE D'ACTION DES CURARES

• Empêchent la fixation de l'Ach sur le R
  post-synaptique de la plaque motrice
• Bloquent la transmission neuromusculaire

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OBJECTIFS DE LA CURARISATION

• Faciliter l'IOT
• Faciliter l'accès au site opératoire (chir
  abdominale)
• Permettre la fermeture de paroi
• Faciliter l'adaptation ventilatoire
• Sismothérapie

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MONITORAGE

• But  détecter une curarisation résiduelle

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MONITORAGE

• Train de quatre (TOF)
• Série de quatre stimulations de 2Hz toutes les 15
  sc présence ou non d'une à quatre réponses
• Quantification visuelle/tactile quatre réponses
  signifient un rapport T4/T1 gt 25 (subjectif)
• Quantification instrumentale  rapport T4/T1
  (objectif)

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MONITORAGE

• T4/T1gt0,9 absence de curarisation résiduelle
  on peut réveiller le patient
• T4/T1lt0,9 CURARISATION RESIDUELLE
  indication à une décurarisation médicamenteuse

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DECURARISATION MEDIACAMENTEUSE

• Néostigmine
• Inhibition de l'acétylcholinestérase
• Augmentation de l'Ach dans la fente synaptique
• Déplace progressivement le curare du R de la
  jonction NM

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EFFETS SECONDAIRESde la NEOSTIGMINE

• Liés à la stimulation des
  R muscariniques, justifiant l'administration
  simultanée d'atropine
• Bradycardie, TDR, TDC
• Hypersialorrhée
• Augmentation du péristaltisme digestif
• Majoration de la bronchoconstriction chez les
  asthmatiques instables

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(No Transcript)
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INTRODUCTION

• La morbidité des curares est bien connue
• Conséquences de la curarisation résiduelle 
• Altération reflexes de déglutition
• Altération de la perméabilité des VAS
• Altération de l'efficacité de la toux
• complications respiratoires postopératoires

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INTRODUCTION

• Curares de longue durée d'action (pancuronium)
  abandonné dès la fin des années 90
• Les curares de durée d'action intermédiaire sont
  donc préférentiellement utilisés aujourd'hui
• Aucune étude portant sur un grand nombre de
  patients n'avait évalué leurs conséquences
  respiratoires postopératoires

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OBJECTIF

• Démontrer si l'utilisation de curares de durée
  intermédiaire augmente l'incidence des
  complications respiratoires postopératoires

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DESIGN DE LETUDE

• Etude monocentrique (MGH à Boston)
• Entre mars 2006 et septembre 2010
• Cohorte
• Analyse prospective des BDI
• Grand nombre de patients
• Population représentative des patients de
  chirurgie générale
• Appariée
• Score de propension

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METHODOLOGIE

• Critères d'inclusion 
• Tout patient subissant une intervention
  chirurgicale avec IOT
• Critères d'exclusion 
• Curares de courte/longue durée d'action
• Données incomplètes

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METHODOLOGIE

• CRITERE DE JUGEMENT PRINCIPAL  Démontrer si
  l'utilisation de curares de durée d'action
  intermédiaires augmentait l'incidence des
  complications respiratoires post-opératoires
  définies par 
• Désaturation inférieure à 90 et 80 dans les
  20min après l'extubation
• Réintubation du patient dans les 7 jours
  post-opératoires

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METHODOLOGIE

• CRITERES DE JUGEMENT SECONDAIRES 
• le monitorage de la curarisation et la
  décurarisation par néostigmine réduisent-ils
  l'incidence des complications respiratoires ?

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FLOW CHART
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ANALYSE STATISTIQUE

• Formation de deux groupes
• Groupe de patients ayant reçu des curares
• Groupe de patients nayant pas reçu de curares
• 18 579 patients par groupe
• Appariement par le score de propension des deux
  groupes en fonction d'une liste de covariables
• Régression multivariée

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RESULTATS

• Parmi les 18 579 patients ayant reçu des
  curares 
• 925 (0,5) ont présenté une désaturatoin
  inférieure à 90
• 212 (1,1), une désaturation inférieure à 80
• 151 (0,8) ont été réintubés

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RESULTATS SUR LE CJP

• Après régression logistique, l'analyse montre que
  l'utilisation de curares est associée à une
  augmentation des risques de 
• désaturation inférieure à 90 de 36 (OR1,36, IC
  (1,23-1,51, plt0,01)
• désaturation inférieure à 80 de 66 (OR1,66, IC
  (1,34-2,07), plt0,01)
• réintubation de 40 (OR1,40, IC (1,09-1,80),
  plt0,01)

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RESULTATS SUR LES CJS

• DANS LE GROUPE CURARE
• Le monitorage de la curarisation a été employé
  chez 50 des patients
• La néostigmine a été administrée chez 63,2.
• Seuls 36,2 des patients ayant reçu de la
  néostigmine avaient un monitorage de la
  curarisation!

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RESULTATS SUR LES CJS

• L'ADMINISTRATION DE NEOSTIGMINE 
• Augmente le risque de désaturation lt90 de 32
• Augmente le risque de réintubation de 76
• LE MONITORAGE DE LA CURARISATION 
• Augmente également l'incidence de ces deux
  complications

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CONCLUSION

• L'administration de curares de durée d'action
  intermédiaire est associé à une augmentation du
  risque de complications postopératoires sévères
• Les stratégies de prévention de la curarisation
  résiduelle doivent être ré-analysés

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POINTS FORTS

• PUISSANCE de l'étude, grand nombre de patients
• CJP robustes car objectifs
• APPARIEMENT des 2 groupes (diminue les biais de
  confusion)
• Représentabilité (validité externe) de l'étude
  (seuls 32 dossiers sur 57 190 retirés de
  l'analyse car données manquantes

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LIMITES DE L'ETUDE

• Etude non randomisée
• Appariement sur le score de propension de manière
  rétrospective
• Conclusions hâtives concernant les résultats des
  CJS sur la néostigmine
• Sur les 16 041 patients ayant reçu de la néo,
  seuls 11 737 avaient été curarisés (delta 4 304)

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COMMENTAIRES CJP

• Comme cela avait été démontré pour le
  pancuronium, cette étude confirme que les curares
  de durée d'action intermédiaire sont associés à
  une augmentation du risque de complications
  respiratoires.

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COMMENTAIRES CJS

• La néostigmine est CI chez les patients n'ayant
  pas été curarisés, car risque de fatigue
  musculaire
• La dose de néo utilisée n'est pas mentionnée.
  Hors, il y a nécessité d'adapter les doses à la
  profondeur du bloc résiduel (risque de fatigue
  musculaire)

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COMMENTAIRES CJS

• La néostigmine est inefficace pour décurariser
  les blocs profonds (5005 patients ont été
  décurarisés sans être monitorés, et non mention
  du degré du bloc lors de la décuraisation)

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IMPLICATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE

• On ne peut pas conclure à l'inefficacité (voire
  dangerosité) de la néo compte tenu des pratiques
  aléatoires d'ans l'utilisation de cette dernière
  dans l'étude
• Nécessité de réévaluer nos pratiques
  (monitorage/décurarisation) avec des études
  prospectives de grand nombre.

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FIN