Da Medicina Baseada em Evid

1
Da Medicina Baseada em Evidências à Pesquisa
Translacional refletindo sobre paradigmas

• Profa. Melania Amorim
• UFCG IMIP IPESQ - ISEA

3/8/2011
2
Medicina Baseada em Evidências
O que significa?
Uso consciencioso, explícito e judicioso das
melhores evidências científicas correntemente
disponíveis para tomar decisões relativas ao
cuidado de pacientes individuais
SACKETT DL, ROSENBERG WM, GRAY JA, HAYNES RB,
RICHARDSON WS. Evidence-based medicine what it
is and what it isn't. Br Med J. 1996 31271-72.
Editorial
3
Medicina Baseada em Evidências
Existe uma Medicina não baseada em evidências?

• Conceitos clássicos Medicina Ciência e Arte
• Medicina NÃO é Ciência no conceito popperiano
• Como surgiram as práticas médicas?
• Mitologia médica

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Medicina Baseada em Evidências
COMO NASCE UM PARADIGMA? (macacos e bananas)
www.professores.uff.br/jorge/paradigma.pdf
5
Medicina Baseada em Evidências
Quando começou?

• China, a.C.
• 1743 tratamento do escorbuto
• Londres (século 19 Snow)
• Viena (século 19 Semmelweiss)
• Pilares da MBE

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Medicina Baseada em Evidências
1743
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Medicina Baseada em Evidências
8
Medicina Baseada em Evidências
Tratamentos 1/4 de cidra/ dia 25 gotas de um
elixir (vitriol) 2 colheres de vinagre água
do mar 2 laranjas e 1 limão noz-moscada
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Medicina Baseada em Evidências
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Medicina Baseada em Evidências
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Medicina Baseada em Evidências
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Medicina Baseada em Evidências
First Clinic First Clinic First Clinic Second Clinic Second Clinic Second Clinic
Births Deaths Rate () Births Deaths Rate ()
1841 3,036 237 7.8 2,442 86 3.5
1842 3,287 518 15.8 2,659 202 7.6
1843 3,060 274 9.0 2,739 164 6.0
1844 3,157 260 8.2 2,956 68 2.3
1845 3,492 241 6.9 3,241 66 2.04
1846 4,010 459 11.5 3,754 105 2.8
Total 20,042 1,989 17,791 691
Average 1841-1846 Average 1841-1846 Average 1841-1846 9.92 3.88
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Medicina Baseada em Evidências
Puerperal fever mortality rates for the First and
Second Clinic at the Vienna General Hospital
18411846
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Medicina Baseada em Evidências
Quando começou?

• Definição do termo 1992 (Evidence Based Medicine
  Working Group)
• NOVO PARADIGMA (Kuhn)

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Medicina Baseada em Evidências
In God we trust, the rest must show data
Curt D. Furberg, M.D. American College of
Cardiology Meeting, Orlando, 1996
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Medicina Baseada em Evidências
O que é?
A prática da MBE consiste na integração de
Experiência clínica individual
com
As melhores evidências clínicas disponíveis
obtidas em pesquisas sistemáticas
e
As características e expectativas dos pacientes
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Medicina Baseada em Evidências
I. Experiência clínica individual

• Proficiência, habilidade e julgamento adquirido
  pelos médicos, individualmente, através da
  experiência e da prática clinica
• Essencial para determinar se as evidências ou as
  orientações se aplicam (e como) a determinado(s)
  paciente(s)

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Medicina Baseada em Evidências
II. Evidências clínicas externas

• Evidências obtidas em pesquisas confiáveis com
  seres humanos
• Estudos ideais ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS
  (padrão-ouro)
• Evidências recentes (últimos 10 anos)
• Substituem testes diagnósticos e tratamentos
  existentes por outros mais acurados, mais
  eficazes e mais inócuos

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Medicina Baseada em Evidências
Tipos de Estudos
OBSERVACIONAIS
INTERVENÇÃO
ENSAIOS CLÍNICOS
DESCRITIVOS
ANALÍTICOS
Fase I Fase II Fase III
Relatos de Caso Séries de Casos Estudos
transversais
COORTE CASO-CONTROLE
Randomizados Não-randomizados
20
Níveis de Evidências
Revisão Sistemática Metanálise
Opinião de especialistas
21
Níveis de Evidências
Ia Metanálises e ensaios clínicos
randomizados Ib Estudos clínicos
randomizados IIa Ao menos um estudo clínico bem
desenhado sem randomização IIb Ao menos um outro
tipo de estudo bem desenhado III Estudos
descritivos bem desenhados IV Relatos de
comitês de experts e/ou experiência clínica de
autoridades
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Medicina Baseada em Evidências
Graus de Recomendação
Exige ao menos um ECR como parte de experiência
clínica publicada de boa qualidade e dirigida à
recomendação específica (níveis Ia, Ib)
A
Exige a disponibilidades de estudos controlados
bem desenhados mas não randomizados relativos à
recomendação (níveis IIa, IIb, III)
B
Exige evidências obtidas de relatos de comitê de
experts ou opiniões e/ou experiência clínica de
autoridades reconhecidas. Indica a ausência
estudos clínicos de boa qualidade (nível IV)
C
CAM-IMIP
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Sistemas de Classificação das Evidências
Nivel de evidência
Nível de evidência
Graus de recomendação
I
RS, ECR
A
II
Coorte
B
III
Caso-controle
IV
Série de casos
C
V
Opinião de experts
D
24
Sistemas de Classificação das Evidências
http//www.cc-ims.net/revman/other-resources/grade
pro
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Medicina Baseada em Evidências
III. Características e expectativas dos pacientes

• CRENÇAS CULTURAIS
• VALORES PESSOAIS
• EXPERIÊNCIAS ANTERIORES
• NÍVEL EDUCACIONAL
• NÍVEL SÓCIO-ECONÔMICO

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Medicina Baseada em Evidências
III. Características e expectativas dos pacientes

• Sempre tiveram um papel central para determinar
  se um tratamento ou intervenção será realizado (e
  qual o tratamento ou intervenção)
• Tem havido uma progressiva melhora na atenção
  médica a estes valores e expectativas

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Experiência clínica
Evidências
Paciente
28
Medicina Baseada em Evidências
O que não é?

• MBE não é receita de bolo
• (as evidências precisam ser extrapoladas para as
  características únicas de cada paciente)
• MBE não tem por finalidade o corte de
• gastos
• (às vezes quando a eficácia é otimizada os
  custos se elevam, e não caem)

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Medicina Baseada em Evidências
O que não é?

• MBE nem é fácil de seguir nem impossível de se
  praticar
• MBE não se restringe aos ensaios clínicos
  controlados e às metanálises
• (algumas questões da prática clínica requerem
  outros tipos de estudos)

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Medicina Baseada em Evidências
Questões da Prática Clínica

• DIAGNÓSTICO
• TRATAMENTO
• PROGNÓSTICO
• ETIOLOGIA
• PREVENÇÃO

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Medicina Baseada em Evidências
Por que não é fácil de seguir?

• Para se manter atualizado em clínica médica seria
  necessário se ler 19 artigos por dia (FONTES
  PRIMÁRIAS) durante todos os dias do ano (Davidoff
  et al., 1995).

Evidence-based medicine a new journal to help
doctors identify the information they need. BMJ
19953101085-6.
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Medicina Baseada em Evidências
Por que não é fácil de seguir?

• Surgimento constante de novos tratamentos
• Abundância de novas referências bibliográficas
• Necessidade de análise crítica dos artigos
  científicos
• Problemas inerentes aos livros-texto

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Medicina Baseada em Evidências
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Medicina Baseada em Evidências
Por que não é fácil de seguir?

• Análise Crítica dos Artigos Científicos
• DESENHO DO ESTUDO
• TAMANHO DA AMOSTRA PODER ESTATÍSTICO
• POSSÍVEIS VIESES (BIAS)
• ANÁLISE ESTATÍSTICA
• INTERPRETAÇÃO NNT

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Medicina Baseada em Evidências
Por que não é impossível?

• Revisões sistemáticas
• Metanálises
• Fontes secundárias COCHRANE, revistas sobre MBE
• Bancos de dados MEDLINE, EMBASE, LILACS, SCIELO,
  SCOPUS

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Medicina Baseada em Evidências
Por que não é impossível?
Bancos de Dados MEDLINE
SCOPUS http//www.pubmed.org
http//www.scopus.com LILACS
SCIELO http//www.bireme.br
http//www.scielo.org EMBASE http//www.embase.co
m
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Medicina Baseada em Evidências
Por que não é impossível?

• Bancos de Dados
• DeCS MESH
• Operadores booleanos
• AND OR NOT
• Iniciando a pesquisa
• Refinando a pesquisa
• Limites
• (PERÍODO, AUTOR, TIPO DE ESTUDO, REVISTA, LOCAL
  DE PUBLICAÇÃO, LÍNGUA)

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Medicina Baseada em Evidências
Por que não é impossível?

• MEDLINE
• http//askmedline.nlm.nih.gov/ask/pico.php
• Problem
• Intervention
• Control
• Outcome(s)
• Surveillance
• SISTEMATIZAR A PESQUISA

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Medicina Baseada em Evidências
Por que não é impossível?

• Bancos de dados e sites para acesso ao texto
  completo online
• http//www.mdconsult.com
• http//www.bireme.br (SCIELO)
• http//www.freemedicaljournals.com
• ACESSO VIA PERIÓDICOS CAPES
• http//www.periodicos.capes.gov.br

40
(No Transcript)
41
Medicina Baseada em Evidências
Por que não é impossível?

• UPTODATE (http//www.uptodate.com)
• Revisão narrativa baseada em evidências
• Sistema de apoio às boas práticas clínicas
• Atualizado periodicamente
• Usa as melhores evidências científicas
  correntemente disponíveis para responder às
  principais questões clínicas rápida e facilmente
• Economiza tempo, melhora os desfechos e reduz os
  gastos em saúde

42
(No Transcript)
43
(No Transcript)
44
Medicina Baseada em Evidências
Cinco passos para praticar MBE
1. Elaborar uma pergunta a ser respondida 2.
Pesquisa das melhores evidências 3. Avaliação
crítica das evidências 4. Integração das
evidências com a experiência e com as
características individuais de cada caso gt
IMPLEMENTAÇÃO DE NOVAS PRÁTICAS 5. Avaliação da
própria performance
45
Medicina Baseada em Evidências
Como pesquisar rapidamente as evidências
disponíveis?

• Revisões sistemáticas (atualizadas
  periodicamente) de ensaios clinicos randomizados
• THE COCHRANE COLLABORATION

46
Medicina Baseada em Evidências
Revisões Sistemáticas

• Incluem ECR já realizados (dados publicados ou
  não)
• Análise rigorosa dos métodos (incluídos apenas
  ECR de boa qualidade)
• Resumo estatístico dos divesos desfechos dos ECR

47


THE COCHRANE COLLABORATION THE COCHRANE LIBRARY
http//www.cochrane.org
48
http//www2.cochrane.org/reviews/en/ab009217.html
49
BIBLIOTECA COCHRANE
ACESSO PELA BIREME (GRATUITO) PESQUISA COMPLETA
50
(No Transcript)
51
Medicina Baseada em Evidências
Metanálise
52
Corticoterapia x SDRN
Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids
for accelerating fetal lung maturation for women
at risk of preterm birth. In The Cochrane
Library, Issue 6, 2011.
53
UTILIZAÇÃO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA INTRAPARTO E
SEPSE NEONATAL PRECOCE POR EGB
Razão de Risco (IC 95)
RR
IC95
Estudo
Tratamento
Controle
0,12
Boyer, 1986
(0,02-0,70)
0/85
4/79
0/60
3/65
Matorras, 1991
(0,01-1,39)
0,14
5/111
(0,01-1,22)
0,13
Tuppuralnen, 1989
1/88
(0,07-0,76)
0,22
(0,07-0,39)
0,17
1/233
12/255
TOTAL
Ohlsson A, Shah ViS. Intrapartum antibiotics for
known maternal Group B streptococcal
colonization.In The Cochrane Library, Issue 06,
2011
54
MgSO4 x PLACEBO ECLAMPSIA
55
Episiotomia e trauma perineal grave
56
Episiotomia e necessidade de sutura
57
Medicina Baseada em Evidências
Por que pesquisar revisões sistemáticas?

• As conclusões encontradas têm maior chance de ser
  verdadeiras do que a pesquisa e avaliação
  individual
• Permitem a síntese de informações
• Resolvem a questão das controvérsias
• Economiza o precioso e escasso tempo do
  profissional de saúde

58
Medicina Baseada em Evidências
Por que pesquisar revisões sistemáticas?

• Evita erros e duplicação de pesquisas
• Aumento do poder estatístico para evidenciar
  diferenças
• Podem definir a necessidade de novos ECR
• Podem orientar a tomada de decisões

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Medicina Baseada em Evidências
Revisões Sistemáticas
GRAUS DE RECOMENDAÇÃO A Evidências fortes o
suficiente para recomendar a intervenção B
Evidências insuficientes para recomendar ou
contra-indicar a conduta C Evidências fortes o
suficiente para contra-indicar a conduta
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Medicina Baseada em Evidências
Como pesquisar rapidamente as evidências
disponíveis?

• Revistas de MBE que publicam pela segunda vez
  artigos clínicos revisados com conclusões
  consideradas válidas
• (são revisados cerca de 50-70 artigos por
  semana para selecionar os mais relevantes)
• Ex. Evidence-based Obstetrics Gynecology

61
Medicina Baseada em Evidências
Recursos de MBE

• NHS Research and Development. Center for
  Evidence-
• Based Medicine
• http//cebm.jr2.ox.ac.uk
• 2. Cochrane Collaboration
• http//www.cochrane.org
• 3. Evidence-based Medicine
• http//hiru.hirunet.mcmaster.ca/ebm/
• 4. Evidence-based Medicine Journal
• http//www.acponline.org/journals/ebm/ebmmenu.htm
  
• 5. InfoPOEMs (Patient Oriented Evidence that
  Matters)
• http//www.infopoems.com

62
Medicina Baseada em Evidências
Recursos de MBE
6. TRIPDATABASE http//www.tripdatabase.com 7.
Núcleo de Medicina Baseada em Evidências
http//www.esp.ce.gov.br/evidenciaufc 8. BIREME
(com acesso à COCHRANE) http//cochrane.bvsalud.o
rg/portal/php/index.php?langpt 9.
Evidencias.com http//www.evidencias.com
63
Medicina Baseada em Evidências
http//library.umassmed.edu/EBM/index.cfm
64
Medicina Baseada em Evidências
Levando a pesquisa para a prática clínica

• Criar evidências
• Sumariar as evidências
• Disseminar as evidências
• Implementar as evidências

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Medicina Baseada em Evidências
Criar Evidências

• Pesquisa básica
• Estudos de observação
• Ensaios clínicos randomizados (ECR)

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Medicina Baseada em Evidências
Sumariar Evidências

• Metanálises
• Revisões sistemáticas
• COCHRANE
• Centros de MBE

67
Medicina Baseada em Evidências
Disseminar Evidências

• Diretrizes
• COCHRANE
• Educação Médica continuada
• Programas de Residência Médica
• Pós-Graduação
• Publicações de MBE

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Medicina Baseada em Evidências
Disseminar Evidências

• DIRETRIZES
• Recomendações para manejo de pacientes com
  situações clínicas específicas
• Recomendações baseadas em evidências
• Graus de recomendação
• Atualização periódica

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Medicina Baseada em Evidências
Disseminar Evidências

• DIRETRIZES
• CDC http//www.cdc.gov
• US Preventive Services Task Force
• National Guideline Clearing House
• http//www.guideline.gov/
• OMS http//www.who.int

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Medicina Baseada em Evidências
Disseminar Evidências

• DIRETRIZES
• Projeto Diretrizes (AMB)
• httpwww.amb.org.br
• httpwww.febrasgo.org

71
Medicina Baseada em Evidências
Desafios

• Analisar a eficácia da prática da MBE
• Gerar evidências avaliando a MBE
• Papel da MBE na tomada de decisões práticas,
  inclusive em emergências
• Estratégias para educação e disseminação das
  ferramentas da MBE

72
Medicina Baseada em Evidências
Estratégias para educação e disseminação das
ferramentas da MBE

• Avaliar atitudes dos médicos em relação a MBE
• Avaliar o conhecimento médico das ferramentas
  metodológicas para compreensão dos diversos
  estudos
• Pesquisa formativa
• Desenvolver estratégias para educação em MBE

73
Medicina Baseada em Evidências
Limitações

• Controvérsias METANÁLISES X ECR
• Evidências não disponíveis só detectada sua
  falta quando se realiza uma revisão sistemática
• Evidências insuficientes

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Medicina Baseada em Evidências
E o futuro?

• Apesar da resistência (ainda) de alguns
  profissionais, o paradigma da MBE já é ciência
  normal
• Medicina translacional from bench to bedside
  como evolução e futura superação da MBE

75
Medicina Translacional
Refletindo sobre paradigmas

• A medicina translacional consiste na prática
  médica baseada na epidemiologia intervencionista.
• Surge como progressão natural da MBE (superação
  do paradigma).
• Objetiva melhorar a saúde e a longevidade da
  população mundial.

76
Medicina Translacional
Refletindo sobre paradigmas

• Depende da integração das pesquisas básicas com a
  arena da investigação clínica, traduzindo os
  resultados dos ECR em mudanças da prática
  clínica, informadas por evidências não apenas das
  ciências da saúde, mas também das ciências
  políticas e sociais

77
Medicina Translacional
Ou seja

• Integra as ciências básicas, sociais e políticas
  (transdisciplinaridade) com o objetivo de
  otimizar os cuidados com os pacientes e
  estabelecer medidas preventivas que se estendem
  além dos serviços de saúde.

78
Medicina Translacional
Ou seja

• Permite a transposição da Medicina Baseada em
  Evidências para soluções SUSTENTÁVEIS para os
  problemas de saúde pública.
• Paradigma de sustentabilidade integração de
  políticas efetivas de saúde com a ecologia.

79
Medicina Translacional
80
Medicina Translacional
Fases da pesquisa translacional

• FASE 1 From bench to bedside
• Processo de pesquisa que explora necessidades,
  desenvolve tratamentos potenciais em pesquisa
  básica e avalia eficácia e segurança (ECR)
• Integração pesquisa básica e medicina clínica
  (principalmente ECR)
• Avaliação clínica das terapias derivadas de
  outras disciplinas (Psicologia, Educação física,
  Nutrição)

81
Medicina Translacional
Fases da pesquisa translacional

• FASE 2 na vida real
• Avalia como os achados da fase 1 funcionam quando
  aplicados na rotina clínica.
• Desenvolvimento e aplicação de novas tecnologias
  em um processo centrado no paciente.
• Ênfase nos pacientes e na vida real, onde
  fatores demográficos e prioridades em termos de
  saúde pública podem modificar a decisão clínica e
  a resposta terapêutica.

82
Medicina Translacional
Fases da pesquisa translacional

• FASE 2 na vida real
• Permite elaborar guidelines sobre necessidades,
  aceitabilidade, efetividade e custo-eficácia em
  ambientes ecológicos e estabelecer políticas para
  promover a captação para uma ótima gestão e
  otimização dos recursos.
• Pesquisas explorando as respostas dos pacientes
  às intervenções e o cumprimento da prescrição.

83
Medicina Translacional
Fases da pesquisa translacional

• FASE 2 na vida real
• Avaliação de custo-efetividade e economia de
  recursos.
• Outros desenhos de estudo necessários, desafiando
  a hierarquia tradicional da qualidade dos
  estudos, bem como o financiamento de pesquisas,
  tradicionalmente dominado pelos ECR necessidade
  de abordagens tipológicas não-hierárquicas.

84
Medicina Translacional
Fases da pesquisa translacional

• FASE 3 soluções sustentáveis
• Adiciona as informações necessárias para
  converter as estratégias de prevenção e
  tratamento com efetividade e custo-efetividade
  comprovadas na fase 2 em soluções sustentáveis.
• Assim, os governos podem gerar políticas de saúde
  baseadas em evidências.
• Diferentes tipos de pesquisa necessários.

85
Medicina Translacional
Fases da pesquisa translacional

• FASE 3 soluções sustentáveis
• Deve ser avaliada a complexa interação entre
  medidas políticas e ambientais que afetam a
  susceptibilidade a doenças e a sustentabilidade
  das estratégias clínicas e de saúde pública para
  prevenção e tratamento.
• A sustentabilidade depende das evidências!

86
Medicina Translacional
Fases da pesquisa translacional

• FASE 3 evidências para soluções sustentáveis
• Metodologia de Melhora Contínua (MMC) ou kaizen
  em japonês
• Boas práticas Auditoria
• Pesquisa não-experimental transdisciplinar para
  informar melhora da qualidade
• Obtenção de evidências para transformar os
  múltiplos fatores ambientais e políticos, o que
  irá reduzir a necessidade de financiamento para
  sustentar a intervenção

87
Medicina Translacional
Lean MEJ et al. Editorial. Translational
research. BMJ 2008 337a863 doi
10.1136/bmj.a863 (Published 28 August)
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Medicina Translacional
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Medicina Translacional