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Principes et mise en

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MODULE NATIONAL D'ENSEIGNEMENT DE RADIOPROTECTION DU DES DE RADIOLOGIE Principes et mise en uvre de la radioprotection JF Chateil (Radiologue, CHU Bordeaux) – PowerPoint PPT presentation

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Title: Principes et mise en


1
Principes et mise en œuvre de la radioprotection
MODULE NATIONAL D'ENSEIGNEMENT DE RADIOPROTECTION
DU DES DE RADIOLOGIE
  • JF Chateil (Radiologue, CHU Bordeaux)
  • H Ducou Le Pointe (Radiologue,Trousseau, Paris)
  • D Sirinelli ( Radiologue, CHU Tours)

2
3 cours
  • I/ Objectifs et principes de la radioprotection
    du patient justification, optimisation,
    principe de précaution et ses limites, la
    démarche aussi bas que raisonnablement possible
    ALARA . (1h)
  • II/ Le principe de loptimisation des doses.
    Moyens de réduction de dose. Mesures de la dose
    reçue lors dune exposition. Comparaison du
    risque dexposition et des autres risques
    médicaux. (1h)
  • III/ Expositions médicales diagnostiques et
    thérapeutiques, nature et ordre de grandeur des
    doses reçues lors des expositions en pratique
    médicale, responsabilité médicale dans la demande
    et la réalisation des actes, information des
    patients. (30mn)

3
1/ Objectifs et principes de la radioprotection
du patient
  • Justification, et la substitution
  • Principe de précaution et ses limites,
  • Quelle dose et quel risque ?
  • la démarche ALARA
  • aussi bas que raisonnablement possible.
  • Comment diminuer le risque ?

JF Chateil (Radiologue, CHU Bordeaux) H Ducou Le
Pointe (Radiologue,Trousseau, Paris) D Sirinelli
( Radiologue, CHU Tours)
4
UN SIECLE DIRRADIATION MEDICALE1895 1ère
RADIOGRAPHIE
  • 1902 PREMIERS effets RADIO INDUITS
    cancers médecins et physiciens
  • 1921 comite pour la protection contre les
    rayons x
  • 1928 CIPR
  • COMMISSION INTERNATIONAL DE PROTECTION
    RADIOLOGIQUE
    RECOMMANDATIONS
  • DEBATS CONTRADICTOIRES ET POLEMIQUES

5
RADIOPROTECTION
  • CIPR assurer un niveau de protection adéquate
    pour lhomme, sans pénaliser indûment les
    pratiques bénéfiques
  • Notion de risque et de bénéfice attendu

6
Une double contrainte
  • Législative Euratom 97/43 article 9
  • Décret du 2003-270 du 24 mars 2003
  • Les professionnels pratiquant des actes de
    radiodiagnostic
  • exposant les personnes à des rayonnements
    ionisants
  • doivent bénéficier, d'une formation, initiale,
    relative à
  • la protection des personnes exposées à des fins
    médicales (article 1333-11 du code de la santé
    publique)
  • Ethique et médiatique
  • Scientifiqyue
  • Lancet 2004
  • NYJM 2009
  • Publique
  • USA Today 22 janv 2001
  • Washington post 17 sept 2002
  • internet

7
Radioprotection des patients une obligation
légale
  • Nombreux textes
  • Directive 97/43 euratom, Ordonnance 2001-270 28
    mars 2001
  • Code de Santé Publique section 6 du livre 1,
    titre 1, chap V-I
  • Principe doptimisation article R. 1333.71 du
    CSP
  • Principe de justification des actes articles
    1333- 56 et 1333-70 du CSP
  • Ces textes rendent désormais obligatoire pour les
    professionnels demandant ou réalisant des
    examens dimagerie utilisant les rayonnements
    ionisants lapplication des principes
    fondamentaux de justification et doptimisation.
  • Obligation délaboration de guides adaptés
  • Justification Guide du bon usage des examens
    dimagerie médicale
  • doptimisation  Guides de procédures 

8
QUELLE DOSE ? QUEL RISQUE ? GERER LE RISQUE
9
Quelle dose ?
  • Dose absorbée par la matière inerte Gray
  • Dose entrée, PDS et dose organe
  • Effets sur matière vivante Sievert Sv dose
    équivalente et dose efficace
  • Nature du rayonnement
  • Facteur de conversion FQ Rayons X 1
  • dose équivalente dose absorbée x FQ
  • mSv mGy x 1
  • Tissus irradiés facteur biologique
  • Dose efficace

10
DOSE EFFICACE
  • Grandeurs  non mesurables 
  • exprimées en SIEVERTS (mSv)
  • Concepts introduits en radiobiologie et
    radioprotection pour quantifier les effets d une
    irradiation sur des tissus biologiques
  • Ces doses sont calculées à partir des doses
    physiques en utilisant des facteurs de
    pondération  consensuels donc susceptibles
    d évoluer.

11
Dose efficace reflet du risque
TISSU OU ORGANE CIPR 26 CIPR 60 CIPR 92
Gonades 0.25 0.20 0.05
Moelle osseuse 0.12 0.12 0.12
Colon - 0.12 0.12
Poumon 0.12 0.12 0.12
Estomac - 0.12 0.12
Vessie - 0.05 0.05
Seins 0.15 0.05 0.12
Foie - 0.05 0.05
Œsophage - 0.05 0.05
Thyroïde 0.03 0.05 0.05
Peau - 0.01 0.01
Surface osseuse 0.03 0.01 0.01
Autres tissus ou organes (ensemble) 0.30 0.05 0.10
Varie dans le temps !
  • Somme des doses équivalents reçues par chaque
    organe mSv

12
IRRADIATION NATURELLE ET ARTIFICIELLE
  • IRRADIATION NATURELLE 2,4 mSv / an
  • radon (1,2 mSv/an)
  • tellurique
  • Cosmique
  • IRRADIATION ARTIFICIELLE 1,2 à 2 mSv
  • Domaine des basses doses (inf à 100 mSv)
  • Médicale 1 à 1,8 mSv / an
  • Nucléaire civil 0,2 mSv / an

13
VARIATIONS de lIRRADIATION
  • NATURELLE
  • France 1,5 à 6 mSv par an
  • Monde 1,5 à 80 mSv par an
  • ARTIFICIELLE niveau dindustrialisation
  • France près de 70 millions dactes par an
  • USA environ 70 millions de scanners/an

14
Variation de la dosedélivrée
  • Selon type dexamen
  • Scanner et scintigraphie 75 de la dose aux USA
  • Fazel R et coll. N Engl J Med 2009 361
    849-857.
  • Au cours dun même type dexamen
  • Selon la pathologie recherchée
  • Selon le patient
  • Selon la pratique locale

15
Doses délivrées en radiologie variations
importantes
  • Dun examen a lautre
  • facteur 500
  • Dun service a lautre
  • TDM 2008 USA facteur 13

Irradiation naturelle annuelle 2,4
16
QUELLE DOSE ? QUEL RISQUE ? DIMINUER LE
RISQUE
17
Peut-on évaluer le risque radique?
  • Il nexiste aucune preuve épidémiologique
    certaine de cancer radio-induit dans le domaine
    concerné des basses doses
  • Tant pour limagerie diagnostique
  • que pour les zones dEN maximum
  • Cancer du sein et exposition médicale ?
  • Surveillance tuberculose (dose glande mammaire
    0,79 à 2,1 Gy)
  • Surveillance de scoliose (dose à la glande
    mammaire 0,11 Gy)

TUBERCULOSE - Boice JD Jr, Monson RR (1977)
Breast cancer in women after repeated
fluoroscopic examinations of the chest. J Natl
Cancer Inst 59823832 - Howe GR, Miller AB,
Sherman GJ (1982) Breast cancer mortality
following fluoroscopic irradiation in a cohort of
tuberculosis patients. Cancer Detect Prev
5175178 - Howe GR, McLaughlin J (1996) Breast
cancer mortality between 1950 and 1987 after
exposure to fractionated moderate-dose-rate
ionizing radiation in the Canadian fluoroscopy
cohort study and a comparison with breast cancer
mortality in the atomic bomb survivors study.
Radiat Res 145694707 - Miller AB, Howe GR,
Sherman GJ, et al (1989) Mortality frombreast
cancer after irradiation during fluoroscopic
examinations in patients being treated for
tuberculosis. N Engl J Med 32112851289 SCOLIOSE
- Morin Doody M, Lonstein JE, Stovall M, et al
(2000) Breast cancer mortality after diagnostic
radiography findings from the U.S. Scoliosis
Cohort Study. Spine 2520522063
18
Peut-on évaluer le risque radique ?
  • LE RISQUE RADIQUE EPIDEMIOLOGIE des HAUTES
    DOSES
  • IMAGERIE MEDICALE DOMAINE DES BASSES DOSES

Les règles des hautes doses sont-elles
applicables aux irradiations basses doses ?
19
Risque radique au cours des irradiations hautes
doses
  • 2 types deffets proportionnels à la dose
  • Dans leur gravite atteinte déterministe
  • Dans leur risque dapparition stochastique

20
Effets déterministes
  • Gravite proportionnelle a la dose
  • Constants au dessus dun seuil
  • Généralement réversibles
  • Tissus les plus fragiles
  • Peau, cristallin
  • Tube digestif, poumons
  • Cellules hematopoietiques
  • Exceptionnels en imagerie médicale
  • Jadis les mains des radiologues
  • et des chirurgiens
  • Aujourdhui la peau et les cheveux des patients
    de radiologie interventionnelle et TDM

21
Effets stochastiques, aléatoiresloi du tout ou
rien
  • Fréquence proportionnelle a la dose
  • Gravite indépendante de la dose
  • Apparition retardée
  • Notion de seuil ?
  • Pas deffet rapporté au dessous de 100 mSv
  • Principe de précaution pas de seuil
  • Effets cancérigènes
  • Lymphomes? Leucemie
  • Cancers sein, thyroide, os ....
  • Effets génétiques mutations

22
Extrapolation linéaire du risque de cancers sans
seuil
  • Il ne s'agit pas dune probabilité dapparition
    de détriment mais plutôt dune probabilité
    maximale du risque

Probabilité du risque
100 mSv
Dose
23
Effet potentiel des faibles doses
  • Définition dune faible dose inférieure à 100
    mSv
  • Hypothèse dune relation linéaire sans seuil
  • Ne pas tenir compte de labsence de preuve
    épidémiologique
  • Calculer en extrapolant la partie linéaire de la
    courbe vers son origine
  • Modèle délibérément pessimiste afin
  • De ne pas sous estimer le risque
  • Détablir une quantification qui permet des
    comparaisons en santé publique
  • De définir une réglementation
  • Principe de précaution

24
Lexpression du risque
  • Un risque théorique, faible mais qui ne peut être
    négligé
  • Les avis et publications divergent
  • Les optimistes risque/bénéfices
  • Les comptables principe de précaution

25
Evaluation du risque
  • Lié au nombre dexamen
  • Lié à la dose délivrée par lexamen
  • Modèle mathématique
  • Approche  globale 
  • Risque de cancer évalué à 5 pour une dose de 1
    Sv
  • Approche ciblée tenant compte de
  • La région anatomique sensibilité tissulaire
  • Sexe risque plus fort chez la la femme (sein)
  • LÂge du patient le risque diminue avec lâge
  • Sensibilité tissulaire
  • Durée de vie restante

26
UNE ATTENTION PARTICULIÈRE en PEDIATRIE
  • Le risque diminue avec lâge
  • Multiples facteurs
  • Volume plus petit
  • Tissus plus fragiles
  • Proportion de cellules jeunes plus important
  • Organisme en croissance
  • Espérance de vie plus longue
  • Sous estimation de la dose

27
Que dit la littérature?3 exemples
  • Approche globale de la population
  • Analyse ciblée dune  pratique 
  • Risque lié à la répétition des actes

28
Exemple 1
Lancet janvier 2004 Amy Berrington Pratique
des années 90
  • Dans les pays industrialisés le risque cumulatif
    de cancer est majoré de 0,6 du fait de la
    radiologie (RU 7OO/ans)
  • Apparition tardive
  • Colon
  • Vessie
  • leucoses

29
Evaluation du nombre supposé de cancers induits
en 2007 par le scanner aux USA
Amy Berrington Intern Med. 2009169(22
  • A partir
  • Dun modèle mathématique 
  • risque de cancer dans 5 des cas après une
    irradiation de 1Sv
  • 10 mSv par examen
  • 60 millions dexamens
  • Résultat 29000 cancers induits par les seuls
    TDM de 2007
  • Soit 2 des 1,4 M de cancer diagnostiqués/an aux
    USA
  • De 1990 à 2007 le taux de cancers induits X4 !
  • serait passé de 0.5 à 2 du fait du TDM

30
Evaluation des doses en TDM et risque de cancers
induits
Exemple 2
Radiation Dose Associated With Common Computed
Tomography Examinations and the Associated
Lifetime Attributable Risk of Cancer Rebecca
Smith-Bindman Arch Intern Med. 2009169(22)2078-2
086
  • 4 établissements de Californie
  • 1120 scanners consécutifs
  • Résultat
  • Doses délivrées
  • Dose varie de 1 à 13 pour un même type dexamen
  • En majorité au dessus des recommandations
  • Dose médiane
  • tête 2 mSv,
  • Abdo multiphase  31 mSv

31
Smith-Bindman Arch Intern Med. 2009
32
Evaluation du risque en TDM
  • Risque de cancer induit par TDM chez une femme
    de 40 ans
  • 1 pour 8000 TDM Crâne
  • 1 pour 870 TDM abdo
  • 1 pour 750 TDM thorax
  • 1 pour 450 TDM abdo multiphase
  • 1 pour 270 TDM coroscanner

Smith-Bindman Arch Intern Med. 2009
33
Risque lié à la répétition dexamens chez un même
patient
Exemple 3
Etude 31500 patients ayant un TDM en
2007Recensement de tous les TDM (190 700) de
cette population dans les 22 ans précédents
  • A Sodickson Radiology, avril 2009

34
Etude 31500 patients ayant un TDM en
2007Recensement de tous les TDM (190 700) de
cette population dans les 22 ans précédents
  • Sur une période de 22 ans
  • 1/3 a eu plus de 5 scanners
  • 5 a eu plus de 22 scanners
  • 1 a eu au moins 40 scanners

Nbre total CT
Median 3
Mean 6.1
99th Percent 38
Maxim 132
Sodikson Radiology april 2009
35
Risque de cancer
Sodikson Radiology april 2009
  • Moyenne 0.2 médiane 0.08
  • 7 dépasse un risque de 1
  • 1 dépassent un risque de 2.6

Sodikson Radiology april 2009
36
Que tirer de ces exemples ?
  • 1 / Lirradiation des patients augmente du fait
    de nos pratiques médicales
  • 2 / Nous sommes dans le domaine du Principe de
    précaution
  • Identification dun risque supposé
  • Application dun modèle volontairement pessimiste
  • Pour définir des règles et recommandations
  • Voire des indemnisations
  • La question le risque est-il surévalué ?

37
La relation dose-effet et lestimation des effets
cancérogènes des faibles doses de rayonnements
ionisantsAcadémie des Sciences - Académie
nationale de Médecine11 mars 2005
  • Lutilisation de la RLSS aboutit à une
    surestimation des risques des examens
    radiologiques
  • Le principe de précaution ne doit pas se faire au
    détriment dune prise en charge optimale du
    patient

www.academie-sciences.fr
38
Mise en cause du modèle
  • Lhypothèse de linéarité sans seuil
  • nest pas un modèle validé par des données
    scientifiques
  • ni une véritable estimation dun risque, mais
    un indicateur réglementaire,
  • Son utilisation pourrait conduire, à cause dun
    risque hypothétique et peu plausible à faire
    renoncer à des examens utiles

www.academie-sciences.fr
39
Réflexions et propositions
  •  Il est impossible de bannir tous les risques
    dans une société et il est nécessaire de les
    hiérarchiser et dévaluer le coût et les
    bénéfices  
  •  Sur le plan pratique (radiodiagnostic) les
    principaux efforts sur les examens délivrant plus
    de 5 mSv, surtout sil sagit denfants 

www.academie-sciences.fr
40
QUELLE DOSE ? QUEL RISQUE ? DIMINUER LE
RISQUE
41
QUE FAIRE ?
  • Ne plus faire dexamens ?
  • Sûrement pas ! Équilibre risque / bénéfice
  • Modifier nos pratiques !!
  • Appliquer les règles de radioprotection
  • Justification
  • Substitution
  • Optimisation

42
RESPONSABILITE MEDICALE
Le demandeur dexamen
  • Justification
  • Substitution
  • Information
  • Optimisation
  • Contrôle de qualité
  • information

Le Radiologue
43
RADIOPROTECTION DIMINUTION DU RISQUE RADIQUE
  • JUSTIFICATION DES ACTES
  • PERTINENCE DES PRESCRIPTIONS
  • NOTION DE RISQUE / BENEFICE
  • CONSENSUS ET PROTOCOLES PREETABLIS
  • TANT A LA PHASE DIAGNOSTIQUE QUE DANS LE SUIVI
  • SUBSTITUTION DES ACTES
  • MOINS IRRADIANT
  • NON IRRADIANT IRM / ECHOGRAPHIE
  • à bénéfice diagnostique équivalent
  • OPTIMISATION DES ACTES
  • COMPETENCE DES EQUIPES .
  • ACCES AUX EQUIPEMENTS .

44
le Guide du bon usage des examens dimagerie
médicale
Les objectifs du Guide
  • Réduire lexposition des patients par
  • suppression des examens dimagerie non justifiés
    contrôle de la justification
  • lutilisation préférentielle des techniques non
    irradiantes inciter à la substitution
  • Améliorer les pratiques cliniques par la
    rationalisation des indications des examens
    dimagerie
  • Servir de référentiel pour les audits cliniques 

45
Mise en pratique des principes de justification
et substitution.Destiné à tous les
professionnels de santé habilités à demander ou à
réaliser des examens dimagerie médicale.
  •  toute exposition dune personne à des
    rayonnements ionisants dans un but
    diagnostiquedoit faire lobjet dune analyse
    préalable permettant de sassurer que cette
    exposition présente un avantage médical direct
    suffisant au regard du risque quelle peut
    présenter et quaucune autre technique
    defficacité comparable comportant de moindres
    risques ou dépourvue dun tel risque nest
    disponible . article R. 1333.56 CSP

46
DEFINITION
  • Un examen utile est un examen dont le résultat
    positif ou négatif modifiera la prise en charge
    du patient ou confortera le diagnostic du
    clinicien.

47
Qui est responsable ?
  • les praticiens restent les premiers responsables
    de la justification des actes quils demandent ou
    quils réalisent.
  • Cette responsabilité du choix final de la
    technique est donnée au médecin réalisateur de
    lacte, même en cas de désaccord avec le
    praticien demandeur (article R.1333.57 du CSP)

48
(No Transcript)
49
Le contrôle de la justification passe par
lexistence dune demande formulée dans les
formesDécret n 2003-270 du 24 mars 2003 et Code
de la santé publique
  • Article 1333-66
  • Pour toute demande dacte exposant aux
    rayonnements ionisants
  • Echange préalable d'informations écrites entre le
    demandeur et le réalisateur de l'acte
  • Donner au radiologue toutes les informations
    nécessaires à la justification de l'exposition
  • Formalisation des responsabilités de chacun

50
Illisible
? ? ?
51
Justification dans le Compte renduDécret n
2003-270 du 24 mars 2003et Code de la santé
publique
  • Article 1333-66
  • Le médecin réalisateur de l'acte indique sur un
    compte-rendu les informations au vu desquellesil
    a estimé l'acte justifié, les procédures et les
    opérations réalisées ainsi que toute information
    utile à l'estimation de la dose reçue par le
    patient
  • Un arrêté du ministre chargé de la santé précise
    la nature de ces informations
  • Publication de cet arrêté 22 septembre 2006

52
JUSTIFICATION
  • Lexpression dune question clinique
  • Clairement formulée
  • Dont la réponse contribue à la décision médicale
  • Un examen dont on connaît le coût/efficacité
  • Les performances
  • La pénibilité
  • Les risques
  • Le coût financier

53
JUSTIFICATION
  • Responsabilité du clinicien et du radiologue
  • Bonnes pratiques consensus et information
  • Céphalées,
  • sinusites
  • appendicites
  • Compétence du radiologue !

54
Radiographies du crâne Traumatismes de la voûte
  • Publications
  • 1. Harwood Nash (1971) et Masters (1987)
  • Consensus
  • urgentistes, neurochirurgiens, radiologues,
    légistes.
  • Information
  • internes,
  • des médecins traitants,
  • des familles

Evolution du nombre de scanners sur la même
période ?
55
Limiter les incidences exemple du rachis entier
  • Modification des protocoles en fonction de
    lindication
  • Le profil est t-il nécessaire?

56
LA SUBSTITUTION
  • Lexamen demandé peut-il être remplacé par un
    examen non irradiant ?
  • Performances égales ?
  • Disponibilité ?
  • Coût ?
  • Risques et inconvénients respectifs ?
  • IRM et ECHOGRAPHIE

57
SUBSTITUTION
  • IRM accès
  • Nombre de machine
  • Difficultés pédiatriques
  • coopération, sédation
  • Échographie
  • Compétence
  • Temps médical

58
conclusion
  • Devant un risque stochastique théorique
  • Dont dont lévaluation est volontairement
    pessimiste par  précaution 
  • Le radiologue à lobligation légale et éthique
    dappliquer les règles de la radioprotection
  • Justification
  • substitution
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