EVALUACION PREOPERATORIA:

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EVALUACION PREOPERATORIA

• PACIENTES CON SOSPECHA DE CANCER PANCREATICO
• MASA HIPOECOGENICA
• DUCTO DILATADO ( tras ecografía)

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TC MULTIFÁSICO

• Alta exactitud en la predicción de resecabilidad
  ( 80)
• Despistaje de extesnión extrapancreática
• Despistaje de afectacion vascular en el cnfluente
  esplenoportomesenterico.

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ECOENDOSCOPIA

• Complementaria a TC
• Util en estadiaje vascular
• Evaluación de masas periampulares
• Diferenciación de masas sólidas / quisticas
• Quistes benignos de malignos
• Limitacions en cuerpo y cola pancreática
• Biópsias guiadas por eco endoscopia

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ERCP

• Util en enfermos con hallazgos equívocos
• gt 3 de pacientes con adenocarcinoma preentan
  pancreatografía normal.
• Dificil DDx estenosis benignas de malignas
• Drenaje biliar ( Stent).
• Cepillado intraductal ( PAAF)

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RESONANCIA MAGNETICA

• Hallazgos similares a TC
• Sequencia 3D grad con supresion grada y
  adquisición multifásica
• Reconstrucciones vasculares
• MR colangiografía descarta mejor la afectación
  ductal y estenosis biliares.

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LAPAROSCOPIA

• Identifica implantes peritoneales y subcapsulares
  hepáticos
• Afectación metastasiscoa hepática incluso con TC
  normal
• Clarifica lesiones dificiles ( biópsia)
• Controversias en tumores border line o
  irresecables.

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TUMOR ASSOCIATED ANTIGENS

• Carcinoembrionic antigen (CEA),Pancreatic
  anti-oncofetal antigen, Tissue polipeptid
  antigen, CA 125
• CA 19-9
• No específico
• DDx tumor vs inflamaciín cuando está elevado
• Su caida sí se correlaciona con supervivencias y
  recurrencias
• Falsos positivos en obstrucciones biliares

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BIOPSY

• Los hallazgos radiologicos son muy específicos no
  se requiere biópsia previa a la cirugía
• Es necesaria previo a tratamiento paliqtivo (
  QTTO)
• Mjeor por ecoendoscopia , evita diseminación
  peritoneal
• Biópsia negativa requiere nueva biópsia
• Cepillado ductal en la CPRE
• La biópsia de metastasis ( higado) es más segura
  que la biópsia del primario

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AJCC STAGING
Estadiaje clínico TC o RM
Estadiaje patológico Especimen reseccion
SOSPECHA ADENOCARCINOMA PANCREAS
Ecoend PAAF Bx CT US Bx mts Laparoscopia
peritoneal mts BX
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ADENOCARCINOMA DE PANCREAS

• Mayoría de pacientes irresecables al diagnóstico
• La resección es la única opción curativa
• El prognóstico es infame en la mayoría

Conlon KC et als. Ann Surg 223273-279
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ADENOCARCINOMA DE PANCREAS

• LESIONS lt 2CM
• High survival
• High resectability

Patalone et als Dig Sur 18 41-46
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ADENOCARCINOMA DE PANCREAS

• DETECCION TUMORAL
• Aspectos típicos y atipicos
• AJCC estadiaje
• Invasión vascular
• Estadiaje nodal y metastasis

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ADENOCARCINOMA DE PANCREAS

• DETECCION TUMORAL
• Aspectos típicos y atipicos
• AJCC estadiaje
• Invasión vascular
• Estadiaje nodal y metastasis
• DDx

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ADENOCARCINOMA DE PANCREAS

• ASPECTOS MORFOLOGICOS
• Masa de Atenuación / intensidad / ecogenicidad
  diferente
• Alteración de la estructura normal del páncreas (
  variable según edad).
• Dilatación y amputación de ducto
• Signo del doble cañón
• Atrofia pancreatica proximal
• Signos de enfermedad localmente avanzada.

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Atrofia pancreática proximal en enfermos de
evolución
16
Signo del doble condcuto en tumores pancreáticos
cefálicos donde se engloba la vía biliar
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MASA DE ATENUACION DIFERENTE
Masa hipodensa si se compara con el resto del
parénquima pancreático
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PERDIDA DEL PATRON GRASO
Pérdida del patrón graso normal con zona mas
compacta que corresponde a la neoformación
19
PERDIDA DEL PATRON GRASO
Pérdida del patrón graso normal con zona mas
compacta que corresponde a la neoformación
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MASA DE ATENUACION DIFERENTE
Masa hipoatenuante, casi quística en la cabeza
pancreática
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DILATACION DUCTAL Y AMPUTACION
Signo del conducto doble al atrapar la vía
biliar. Tanto vía biliar como conducto
pancreático están amputados por el tumor
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DILATACION DUCTAL Y AMPUTACION
vbp
cpd
Signo del conducto doble al atrapar la vía
biliar. Estuido ecográfico que muesta dilatacion
de vía biliar y ducto pancreatico dorsal Con
nódulo hipoecoico en la cabeza
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ADENOCARCINOMA DE PANCREAS

• ASPECTOS MORFOLOGICOS
• Masa de Atenuación / intensidad / ecogenicidad
  diferente
• Alteración de la estructura normal del páncreas (
  variable según edad).
• Dilatación y amputación de ducto
• Signo del doble cañón
• Atrofia pancreatica proximal
• Signos de enfermedad localmente avanzada.

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ESTRUCTURA VARIABLE
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LESIONES DE SIMILAR ASPECTO
En ocasiones las lesiones son practicamente
similares al resto del parénquima sólo tenues
alteraciones en la densidad / intensidad o signos
indirectos pueden orientarnos hacia el
diagnóstico.
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LESIONES DE ASPECTO VARIABLE
En ocasiones la morfología de las lesiones puede
cambiar, desde lesiones infiltrativas extensas
que pueden llegar a ocupar la mayor parte del
parénquima como estos dos ejemplos de tumores
localizados en cuerpo y cola con amplia
afectación difusa
27
LESIONES DE ASPECTO VARIABLE
- a tumores muy agresivos que a veces son
dificiles de diferenciar de procesos
inflamatorios con amplia extensión
peripancreática.
28
LESIONES DE ASPECTO VARIABLE
- Otras veces presentan un componente quistico,
bien por degeneración quística de la masa o por
complicación ductal.
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DILATACION DUCTAL Y AMPUTACION
RM pancreatica donde se observa una dilatación de
condcuto pancreático Dorsal a partir del cuerpo,
con amputación del mismo a ese nivel. Dudoso
nódulo en T2 que se confirma en T1 axial tras
administracion de gadolinio
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ESTADIAJE AJCC
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AJCC

• ESTADIO I RESECABLE, CONFINADO AL PANCREAS
• IA lt 2 cm
• IB gt 2cm

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• STAGE I Resecable, confinada al pancreas

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AJCC

• ESTADIO II RESECABLE, EXTENDIDO MÁS ALLA DEL
  PANCREAS
• IIA INVASION MAS ALLA DEL PANCREAS ( dpc)
• IIB INVASION NODAL

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Resecable, extensión más allá del páncreas (
duodeno)
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AJCC

• ESTADIO II RESECABLE, EXTENDIDO MÁS ALLA DEL
  PANCREAS
• Invasión venosa (SMV, PV)
• Ante nuevas perspectivas quirurgicas estos
  enfermos que eran irresecables deben ser
  evaluados individualmente
• Invasión retroperitoneal

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Invasion parcial de vena porta
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AJCC

• ESTADIO III LOCALMENTE IRRESECABLE
• EL TUMOR INVADE TC O AMS

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ESTADIOIII Localmente irresecable Inv AMS
39
ESTADIO III localmente irresecable inv vascular
y RP
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ETADIO III INVASION DE AMS, TC AORTA, ESTOMAGO
Y RETROPERITONEO
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INVASION VENOSA

• OCLUSION
• TROMBOSIS
• ESTENOSIS
• SIGNO DE LA LAGRIMA
• APOSICION gt 180º
• APLANAMIENTO
• CONCAVIDAD HACIA LUZ DEL VASO

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Aplanamiento, sin evidencia de invasión venosa
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Estenosis, irregularidad, invasión de V esplenica
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Estadio IV TUMOR CEFALICO. METASTASIS HEPATICAS
45
Obstrucción , evidencia de invasión de VP
46
Aposición menor de 180º
47
Obstrucción, evidencia de invasión de VP
48
INVASION VENOSA

• Oclusion
• Irregularidad
• Abombamiento e invasion del plano graso
  periarterial

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No evidencia de invasión vascular (AMS)
50
Abombamiento e invasión de plana graso
periarterial
51
Oclusión y atrapamiento del TC
52
Atrapamiento de AMS, tejido hiperdenso que rodea
y Engloba desde su origen a la AMS
53
Invasion y atrapamiento de TC y AMS por masa de
istmo Pancreático en su origen
54
AJCC

• ESTADIO IV ENFERMEDAD METASTASICA

55
Metasasis hepáticas típicas
56
Ascitis masiva, nodulos hiperdenss peritoneals
Que traducen implantes generalizados
57
Estadio IV TUMOR CEFALICO. METASTASIS HEPATICAS
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METASTASIS

• Higado
• Peritoneo
• Pulmón

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Diagnostico diferencial

• Pancreatitis autoinmune
• Pancreatitis crónica
• Tumores no adenocarcinoma
• Pancreatitis focal
• Grasa en parénquima.