PERCORSO CLINICO ASSISTENZIALE DELLA PAZIENTE CON TUMORE DELLA MAMMELLA

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PERCORSO CLINICO ASSISTENZIALE DELLA PAZIENTE
CON TUMORE DELLA MAMMELLA

• ICM Silvia Righi
• Azienda Ospedaliero-Universitaria
• Policlinico S.Orsola Malpighi
• Bologna

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PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO-ASSISTENZIALE

• I percorsi sono piani di cura e piani
  assistenziali interdisciplinari e
  interprofessionali costruiti per rispondere a
  specifici problemi clinici dei pazienti.
• Rappresentano la migliore sequenza temporale e
  spaziale possibile delle attività da svolgere per
  risolvere i problemi di salute del paziente.

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Perché un gruppo multidisciplinare?

• Il team multiprofessionale garantisce la vera
  integrazione tra i professionisti sia in fase
  progettuale che in fase di implementazione ed
  attuazione del percorso.
• Per potersi integrare e operare con effettive
  sinergie è necessario che vi sia un pieno
  riconoscimento delle diverse professionalità e
  potenzialità.

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Gruppo di lavoro aziendale

• Responsabile del PDTA Direttore UO Chirurgia
  esperto in chirurgia della mammella
• Coordinatore infermieristico afferente alla DSIT
• Referente Medico della Radiologia Diagnostica
  responsabile del Centro Mammografico
• Referenti medici delle due UO di Oncologia
  Medica
• Responsabile Coordinamento delle Attività per il
  Governo Clinico
• Referenti medici delle due UO di Anatomia
  Patologica
• Referenti medici delle due UO di Radioterapia.

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PDTA del tumore della mammella

• OBIETTIVO GENERALE
• Offrire un percorso integrato e di qualità per
  la presa in carico assistenziale delle pazienti
  con diagnosi di sospetta o accertata neoplasia
  della mammella finalizzato a migliorare la
  continuità dellassistenza, in coerenza con le
  linee guida basate su prove di efficacia
  disponibili.

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PDTA del tumore della mammella

• OBIETTIVI SPECIFICI
• Migliorare i tempi dattesa dellappropriato iter
  diagnostico-terapeutico, fissando gli standard
  aziendali
• Migliorare gli aspetti informativi e comunicativi
  con la paziente
• Ottimizzare e monitorare i livelli di qualità
  delle cure prestate, attraverso lidentificazione
  di indicatori di processo e di esito e la messa a
  punto di un sistema di raccolta e analisi dei
  dati.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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PDTA del tumore della mammellale fasi
dellassistenza

• ACCESSO DELLA PAZIENTE
• La donna con tumore della mammella può accedere
  al percorso in ognuna delle fasi considerate e da
  ognuno dei punti della rete clinico-assistenziale.

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PDTA del tumore della mammellale fasi
dellassistenza

• ACCESSO DELLA PAZIENTE
• La prima tappa del percorso aziendale è
  rappresentata preferibilmente dal contatto con i
  medici degli ambulatori di Oncologia Medica, cui
  la donna con patologia neoplastica mammaria
  sospetta può rivolgersi direttamente o, più
  frequentemente, esservi indirizzata dal proprio
  medico curante o da altri specialisti interni o
  esterni al Policlinico (radiologi, chirurghi,
  ginecologi, internisti, ecc) per la gestione di
  problemi diagnostici originati da segni e sintomi
  clinici o da esami preventivi con esito positivo.

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PDTA del tumore della mammellale fasi
dellassistenza

• VALUTAZIONE DIAGNOSTICA MULTIDISCIPLINARE
• In caso di sospetta o accertata patologia
  neoplastica della mammella, il medico
  dellambulatorio oncologico indirizza la paziente
  allAmbulatorio Senologico Interdisciplinare
  (ASI)
• Per una precisa definizione diagnostica dei casi
  dubbi o non risolti con le metodiche di routine,
• Nei casi accertati che richiedono un
  approfondimento multidisciplinare,
• Per valutazione congiunta da parte del team per
  la scelta del programma terapeutico.

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PDTA del tumore della mammellale fasi
dellassistenza

• VALUTAZIONE DIAGNOSTICA MULTIDISCIPLINARE
• Lobiettivo di questa fase è garantire
  lesecuzione degli accertamenti con il minor
  disagio della paziente (contenimento dellansia),
  in termini di numero di accessi, di procedure e
  di tempo di attesa prima del trattamento primario.

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PDTA del tumore della mammellale fasi
dellassistenza

• Lorganizzazione di un Ambulatorio Senologico
  Interdisciplinare (ASI) rappresenta la traduzione
  operativa del modello di riferimento, prevedendo
  nella fase di valutazione diagnostica e di
  programmazione terapeutica, la gestione del caso
  da parte di un team specialistico
  multidisciplinare, costituito da chirurgo,
  oncologo medico, radiologo, personale
  infermieristico ossia da altri specialisti
  coinvolti in base alle necessità del singolo
  caso, quali radioterapista, anatomo-patologo,
  chirurgo plastico, fisiatra, terapista della
  riabilitazione, psicologo.

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PDTA del tumore della mammellale fasi
dellassistenza

• PREDISPOSIZIONE DEL PIANO TERAPEUTICO
  MULTIDISCIPLINARE
• Sono individuati nominalmente i clinici di
  riferimento per la paziente nel team, per la
  corretta informazione e comunicazione nelle
  diverse fasi della malattia
• Sono concordati con la paziente i contenuti
  essenziali e gli obiettivi per la gestione della
  malattia
• È assicurato, in caso di necessità, il supporto
  psicologico.

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PDTA del tumore della mammellale fasi
dellassistenza

• PREDISPOSIZIONE DEL PIANO TERAPEUTICO
  MULTIDISCIPLINARE
• Lequipe oncologica e chirurgica che valuta la
  paziente in occasione del primo accesso allASI
  può essere scelta direttamente dalla paziente ed
  è la stessa che si occupa di lei nelle varie fasi
  terapeutiche, nellottica di garantire un punto
  di riferimento per la paziente ed una migliore
  continuità assistenziale.

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PDTA del tumore della mammellale fasi
dellassistenza

• La cura della programmazione di ogni seduta
  dellASI è affidata alla figura dellICM.
• Per le donne che provengono dal Centro
  Mammografico, e non esprimono preferenza per una
  UO Oncologia Medica o UO di Chirurgia, le visite
  vengono distribuite equamente tra i
  professionisti delle UUOO contemplate dal
  percorso.

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PDTA del tumore della mammellale fasi
dellassistenza

• Se dalla valutazione del team multidisciplinare
  emerge la necessità di approfondimento
  diagnostico, lICM provvede a programmare
  tempestivamente le indagini aggiuntive ritenute
  necessarie dagli specialisti del team, per
  lesecuzione delle quali le strutture interessate
  garantiscono un accesso privilegiato.

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PDTA del tumore della mammellale fasi
dellassistenza

• Il team, insieme alla donna, definisce il piano
  terapeutico.
• LICM si occupa di accompagnare la donna lungo le
  varie fasi del percorso, evitando ogni
  duplicazione inutile, rapportandosi direttamente
  con i colleghi delle UO che avranno in carico la
  paziente durante leffettuazione degli specifici
  trattamenti.

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PDTA del tumore della mammellale fasi
dellassistenza

• La trasmissione delle informazioni tra le UO di
  trattamento e lICM di percorso avviene
  attraverso lutilizzo di procedure informatizzate
  aziendali che consentono di monitorare i vari
  step assistenziali eseguiti dalla donna.
• La cartella integrata è informatizzata ancora in
  parte.
• Lobiettivo, ancora in fase progettuale, è quello
  che le diagnosi infermieristiche e la
  pianificazione assistenziale, importanti ai fini
  del percorso della donna, vengano riportate
  integralmente sulla cartella informatizzata
  integrata e che siano rintracciabili dagli
  operatori delle diverse UUOO.

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PDTA del tumore della mammellalinfermiere
case-manager

• Proprio per la buona aspettativa di vita che
  hanno oggi le donne colpite da tumore della
  mammella si è provveduto a definire il termine
  della presa in carico da parte dellinfermiere
  case manager.
• Al termine della fase terapeutica, dopo il primo
  follow-up, la paziente viene presa in carico
  dallUO di Oncologia e solo qualora si
  ripresentino delle condizioni di salute tali da
  essere reinserita in una fase terapeutica, si ha
  nuovamente la presa in carico da parte dellICM.

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PDTA del tumore della mammellalinfermiere
case-manager

• Anche se la presa in carico della paziente viene
  trasferita al team dell UO di oncologia rimane
  lobiettivo che tutti i dati di documentazione
  relativi ai follow-up vengano inseriti nella
  cartella clinica ambulatoriale integrata, al fine
  di evitare duplicazioni e favorire lelaborazione
  dei dati stessi.

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PDTA del tumore della mammellale fasi
dellassistenza

• IL MODELLO ASSISTENZIALE
• La complessità e la natura multidisciplinare del
  percorso di diagnosi e cura della paziente
  affetta da tumore della mammella richiede il
  coinvolgimento e lattività congiunta e
  coordinata di diversi professionisti, qualificati
  e con specifica formazione nel trattamento della
  patologia.
• Le prove disponibili suggeriscono una maggiore
  efficacia dellassistenza fornita da gruppi
  interdisciplinari che hanno una maggiore
  probabilità di erogare trattamenti aggiornati e
  con esiti migliori.

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PDTA del tumore della mammellaRUOLO
DELLINFERMIERE CASE MANAGER

• LICM esperto di senologia accompagna la paziente
  dallaccesso alla fase diagnostica,
  immediatamente dopo la diagnosi, durante il corso
  del trattamento, lungo lintero percorso
  clinico-assistenziale.
• E attento ai bisogni della persona e verifica
  che le attività assicurate siano in linea con i
  suoi bisogni assistenziali (accertamento e
  pianificazione infermieristica, schede di
  trasferimento).

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PDTA del tumore della mammellaRUOLO
DELLINFERMIERE CASE MANAGER

• LICM facilita la comunicazione fra i vari membri
  del team, sia internamente al PDTA sia
  esternamente (assistenti sociali, medici di
  medicina generale,ecc.).
• In collaborazione con i medici ed i colleghi
  delle unità operative di ricovero o dei servizi,
  si assicura che le pazienti ricevano le cure
  richieste e raccoglie, durante le diverse fasi
  del percorso, le informazioni cliniche ed i dati
  utili al monitoraggio del processo assistenziale.

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PDTA del tumore della mammellaRUOLO
DELLINFERMIERE CASE MANAGER

• LICM assicura continuità, facilità di
  realizzazione e di coordinamento fra le diverse
  attività assistenziali onde evitare qualsiasi
  duplicazione inutile o frammentazione
  dellassistenza programmata.
• Mantiene i contatti e supporta, se necessario, i
  familiari.
• LICM, per il rapporto che riesce a creare con la
  paziente, concorre allindividuazione tempestiva
  di disagio psicologico e, consultandosi con il
  medico di riferimento, indirizza la paziente per
  lappropriato supporto.

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PDTA del tumore della mammellaFUNZIONI
DELLINFERMIERE CASE MANAGER

• Linfermiere case manager
• Partecipa e coordina la tempistica delle riunioni
  del team multidisciplinare
• Fornisce assistenza diretta durante lesecuzione
  di esami diagnostici invasivi
• Coordina le attività assistenziali
• Analizza e sintetizza i dati per definire i
  problemi infermieristici e interdisciplinari

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PDTA del tumore della mammellaFUNZIONI
DELLINFERMIERE CASE MANAGER

• Concorre a definire gli obiettivi del paziente
  sia sul piano fisico, che sul piano funzionale,
  psicologico, sociale e ambientale
• Accerta lesistenza di supporti formali e
  informali
• Coordinandosi con il medico di riferimento,
  fornisce informazioni generali su obiettivi del
  trattamento ed eventuali opzioni, esiti
  chirurgici, disponibilità di protesi, possibilità
  di ricostruzione del seno.

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PDTA del tumore della mammellaFUNZIONI
DELLINFERMIERE CASE MANAGER

• Sempre coordinandosi con il medico, fornisce
  informazioni specifiche sulle procedure che la
  paziente dovrà effettuare al fine di ridurre lo
  stress emozionale.
• Relativamente agli aspetti assistenziali discute
  e parla del caso, se richiesto, con i familiari e
  fornisce supporto educativo.
• Verifica ladeguatezza del percorso dal punto di
  vista assistenziale.

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GRAZIE