4. Analyse approfondie d

1
4. Analyse approfondie dun événement
2
Lanalyse approfondie dun événement

• Étape du traitement dune déclaration dévénement
  par lexpert
• Objectif rechercher toutes les causes de
  lévénement déclaré
• Défaillances actives (erreurs humaines)
• Défaillances latentes (erreurs système)
• Complément dinvestigation décidé par lexpert
  (pas systématique)
• Critères à définir par la spécialité
• Conduite par lexpert
• Interviews du médecin (et éventuellement des
  membres de léquipe)
• Guide disponible sous forme dun questionnaire
  établi à partir de la méthode danalyse
  systémique ALARM

3
Présentation de la méthode ALARM

• Protocole denquête et danalyse des incidents
• How to investigate and analyse clinical incidents
  
• Vincent C., BMJ 2000
• Systems analysis of clinical incidents The
  London Protocol
• Vincent C. http//www.csru.org.uk/downloads/SA
  CI.pdf
• Créé par un groupe de recherche coopératif entre
  
• LUnité de Risque Clinique
• Des membres de lassociation de la gestion du
  contentieux et des risques (Association of
  Litigation And Risk Management ALARM)
• Méthode danalyse structurée selon le modèle de
  Reason reconnue et utilisée dans les systèmes de
  soins
• Prise en compte des défaillances actives qui ont
  conduit à lincident
• Prise en compte des défaillances latentes qui ont
  pu faciliter ou amplifier les conséquences de ces
  défaillances actives

4
Objectifs de la méthode ALARM

• Identifier les causes racines des événements
  indésirables cliniques
• Analyser et corriger les erreurs latentes
  précurseurs des erreurs humaines
• Les rendre détectables aux yeux du système de
  soins
• Créer des défenses mesures préventives /
  correctives, procédures standardisées
• Réduire les risques en prenant en compte tous les
  facteurs et en changeant l'environnement aussi
  bien quen traitant les erreurs et les omissions
  personnelles
• Faire disparaître la notion de faute individuelle
  

5
Les étapes de la méthode ALARM
1. Décision dinvestigation
2. Choix de léquipe dinvestigation
3. Recueil des faits et des données
4. Description de la chronologie de lévénement
5. Identification des défauts de soins
6. Identification des facteurs contributifs
7. Élaboration de recommandations et plans
dactions
6
Décision dinvestigation

• Pour quel type dévénement ?
• Événement grave pour le patient, léquipe
  médicale, ou lorganisation
• Événement pouvant permettre de tirer des
  enseignements sur le fonctionnement du
  département ou de lorganisation

7
Description de la chronologie de lévénement

• Reconstitution factuelle de lhistoire complète
  de lévénement indésirable clinique
• Participation active des intervenants impliqués
•  A chaud , le plus tôt possible (biais de
  déformation)

8
Identification des défauts de soins

• Définition Action ou omission commise dans le
  processus de soin
• Lapsus, erreur de discernement, mise en oeuvre
  incorrecte ou incomplète dune procédure,
  manquement délibéré aux pratiques sûres, aux
  procédures ou aux standards
• Deux caractéristiques essentielles
• Dérive des soins
• Effet direct ou indirect sur le patient

9
Exemples de défauts de soins

• Incapacité à surveiller, à observer ou à agir
• Retard de diagnostic
• Mauvaise évaluation du risque
• Transmissions inappropriées
• Incapacité à remarquer un matériel défaillant
• Incapacité à réaliser les vérifications pré
  opératoires
• Non compliance avec un protocole consensuel (sans
  justification clinique)
• Pas de demande daide quand cest nécessaire
• Incapacité à surveiller un membre débutant du
  personnel
• Mise en oeuvre dun protocole inapproprié
• Erreur de site
• Erreur de traitement

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Identification des facteurs contributifs
(latents) aux défauts de soins
11
Exemple de facteurs latents aux défauts de soins
Type de facteur Facteurs latents
Patient État de santé gravité, complexité, urgence Expression ou communication difficile Personnalité Facteurs sociaux
Tâches à effectuer Protocoles inexistants, mauvaise qualité Protocoles indisponibles Protocoles non suivis Actes complémentaires non réalisés Données nécessaires indisponibles, mauvaise qualité
Individuel (personnel) Défauts de compétences (théoriques / pratiques) Manque dexpérience, adaptation au poste Pas de qualification Santé physique, mentale, moral, caractère
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Exemple de facteurs latents défauts de soins
Type de facteur Facteurs latents
Équipe Qualité de lencadrement, supervision Défaut de communication orale Défaut de communication écrite Manque de recherche d'aide, avis Dynamique de léquipe entente, ambiance, confiance, leadership
Environnement de travail Niveau inadapté des intervenants Charge de travail trop élevée Effectifs inappropriés Horaires particuliers / nuit, WE, vacances Mode de relève, transmission Ergonomie, adéquation du lieu ou matériel Disponibilité du lieu ou matériel, limitation daccès Qualité de lentretien Qualité des échanges hiérarchiques
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Exemple de facteurs latents aux défauts de soins
Type de facteur Facteurs latents
Organisationnel et de gestion Organisation générale entre les services non définie Organisation générale du service non définie Définition des compétences requises Attribution des responsabilités Répartition des effectifs Moyens en locaux, matériel Relation entre niveaux hiérarchiques Contraintes et ressources financières Politique de soins et priorités
Contexte institutionnel Politiques économique, sanitaires et sociales Politique de maîtrise des dépenses de santé, priorités nationales Politique de gestion du personnel Contexte social
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Exemple dapplication de la méthode ALARM

• Spécialité Gynécologie-obstétrique
• EIG étudié Mort dun nouveau-né après
  accouchement difficile
• Résumé du cas clinique
• Madame B était programmée pour une prise en
  charge partagée entre sages-femmes et
  obstétriciens.
• Son dernier enfant, né avec une légère dystocie
  de l'épaule, pesait 4,4 kg à la naissance.
• Mme B avait été adressée par la sage-femme en
  consultation d'obstétrique au terme de 38
  semaines car le foetus lui paraissait gros.
  L'échographie estimait le poids à 4,5 kg.
• La stratégie obstétricale envisageait une
  attitude graduée au vu de l'examen clinique, de
  l'échographie et de l'antécédent obstétrical de
  cette parturiente
• Premièrement, en cas de dépassement du terme,
  l'accouchement serait déclenché au plus tard six
  jours après le terme au lieu des 12 à 14 jours
  habituels.
• Deuxièmement, il a été noté dans le dossier
  qu'aucune tentative instrumentale d'extraction ne
  serait faite.
• Troisièmement, la possibilité de dystocie de
  l'épaule était prévue et consignée pour mettre en
  garde le personnel de la salle de travail.

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Description de la chronologie de lévénement

• 0555 - Mme B est admise pour rupture de la poche
  des eaux. Le travail commence rapidement après.
• 0650 - Le toucher vaginal montre un col dilaté à
  3 cm. Le rythme cardiaque foetal est monitoré par
  capteur Doppler externe. A ce stade Mme B demande
  une péridurale. L'anesthésiste n'est pas
  immédiatement disponible car il assure la
  transmission en unité de soins intensifs. Le
  travail de Mme B progressant rapidement, la
  péridurale n'est pas effectuée.
• 0715 - Comme les sages-femmes ne peuvent pas
  facilement monitorer le rythme cardiaque foetal à
  cause de la morphologie de la mère et de son
  angoisse, une électrode de scalp est mise en
  place. Le tracé montre un rythme cardiaque foetal
  normal.
• 0750 - Un nouveau toucher vaginal montre que le
  col de Mme B est dilaté à 6 cm et que le rythme
  cardiaque foetal est normal avec une bonne
  variabilité. De la péthidine est administrée.
• 0805 - Le col est complètement dilaté et
  l'expulsion débute. Mme B est incapable de
  coopérer avec le personnel à cause de la douleur
  et de l'angoisse.
• 0814 - Comme la tête apparaît, l'électrode de
  scalp est retirée. Les derniers enregistrements
  du rythme cardiaque foetal montrent des
  décélérations marquées avec une tendance au
  ralentissement. L'accouchement ne progresse pas
  et la tête reste fixée. Le capteur externe
  Doppler est remis en place et montre un rythme
  cardiaque foetal à 160 - 170 battements / minute.
• 0833 - Un médecin est appelé à l'aide. L'interne
  et l'obstétricien de garde arrivent immédiatement
  et portent le diagnostic de dystocie de l'épaule.
  Ils réalisent la manoeuvre de McRoberts puis une
  pression sus-pubienne l'enfant est extrait à
  0839.
• 0839 - Le nouveau-né est dans un état critique,
  sans battement cardiaque. Il est réanimé et
  ventilé puis transféré dans l'unité de soins
  spécialisés néonatals mais meurt le lendemain.

16
Identification des défauts de soins

1. Absence de communication du plan de soin établi
2. Monitorage fœtal inapproprié aux deux stades du
   travail
3. Analgésie inappropriée au premier stade du
   travail
4. Retard de prise en charge au deuxième stade du
   travail

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Facteurs latents du défaut de soins 2
Type de facteur Facteurs latents
Environnement de travail Bâtiment de maternité en cours de travaux importants durant la poursuite de l'activité. Perturbation de la géographie normale des lieux.
Équipe Dossier non retrouvé rapidement. Pas de prise de connaissance de la planification des soins établie en consultation. Service en effectif normal, charge de travail normale.
Individuel Sages-femmes n'identifiant pas le ralentissement du rythme cardiaque foetal sur le cardiotocogramme car centrées sur l'angoisse maternelle. Réticence à demander un avis.
Tâches à effectuer Sages-femmes non prévenues d'une possible dystocie. Délai entre l'apparition de la tête et l'extraction complète. Retrait de l'électrode de scalp non définie par une stratégie.
Organisation, encadrement, institution Service sans responsable des sages-femmes pendant 2 ans. Fonctions assumées par des surveillantes non qualifiées.
18
Guide de lanalyse approfondie

• Co-déclaration
• Un médecin de spécialité différente a-t-il
  déclaré le même événement ?
• Si oui, précisez la spécialité 
  
• Un médecin de votre spécialité a-t-il déclaré le
  même événement ?
• Complément dinformation sur lévénement
• Quel était le pronostic vital ou fonctionnel du
  patient au moment de lacte ?
• A quel endroit précis de létablissement est
  survenu lévénement ?
• Quels professionnels de santé sont intervenus
  dans lacte à lorigine de lévénement ?

19
Guide de lanalyse approfondie

• Conséquences potentielles de lévénement
• Aurait-il pu entraîner une prolongation du séjour
  hospitalier ?
• Si oui, précisez.
• Aurait-il pu entraîner une incapacité physique ou
  séquelle ?
• Si oui, précisez.
• Aurait-il pu entraîner un traumatisme
  psychologique ?
• Si oui, précisez.
• Aurait il pu mettre en jeu le pronostic vital ?
• Aurait-il pu entraîner le décès ?
• Imaginez-vous dautres conséquences
  potentielles ?
• Si oui, précisez.

20
Guide de lanalyse approfondie

• Chronologie de lévénement
• Quelle a été la chronologie de lévénement ?
• A quel moment précis (jj/mm/aa hmm) sest-on
  rendu compte que la situation déviait de son
  cours normal ?
• A quel moment précis (jj/mm/aa hmm) lévénement
  a été identifié précisément ?
• A quel moment précis (jj/mm/aa hmm)
• a été mise en place une action pour revenir à la
  situation antérieure ?
• la situation est revenue à létat antérieur ?
• Période vulnérable
• Lévénement sest-il déroulé pendant une période
  vulnérable (nuit, jour férié, week-end, heure de
  changement déquipe, autre) ?

21
Guide de lanalyse approfondie

• Complément sur les causes immédiates possibles
• Lévénement est-il lié à un produit de santé1 ?
  Si oui, précisez
• Lévénement est-il lié à des défaillances
  humaines ?
• Exerciez-vous en dehors de votre domaine de
  compétence habituel ?
• Les professionnels de santé présents
  exerçaient-ils en dehors de leur domaine de
  compétence habituel ?
• Les professionnels de santé présents ont-ils fait
  ce quils étaient supposés faire ?
• La plupart des médecins ou professionnels de
  santé, dans un contexte identique, auraient-ils
  pris en charge le patient de la même manière ?
• Y a-t-il eu des problèmes didentification du
  patient ? Si oui, précisez
• Les actes (à lorigine de lévénement)
  étaient-ils indiqués ?

1 Médicaments, produits biologiques,
dispositifs médicaux, dispositifs médicaux in
vitro, produits de cosmétique ou dhygiène
corporelle
22
Guide de lanalyse approfondie

• Lévénement est-il lié à des défaillances
  humaines (suite) ?
• Y a-t-il eu un défaut dapplication des
  protocoles ou des consignes dutilisation de
  matériel ? Si oui, précisez
• Y a-t-il eu un défaut de recherche dinformation
  sur le patient ou les actes à réaliser ? Si oui,
  précisez
• Quel était le degré de déviation de la
  réalisation de lacte par rapport à la pratique
  attendue ?
• Quel était le bénéfice potentiel, pour ce
  patient, de ces actes au moment de leur
  réalisation ?
• Quel était le risque potentiel de survenue
  dévénement lié à ces actes, au moment de leur
  réalisation ?

23
Guide de lanalyse approfondie

• Recherche des causes latentes
• Y a-t-il des facteurs liés au patient qui
  auraient favorisé lévénement ?
• Y a-t-il eu des changements avant la survenue de
  lévénement ?
• Au niveau de léquipe, des professionnels de
  santé, des personnes (exemple changement
  dinterne, nouvelle IDE, etc.)
• Au niveau du matériel (exemple utilisation
  dun nouveau matériel, non disponibilité du
  matériel, panne, etc.)
• Au niveau de lenvironnement (exemple zone de
  travaux, changement de locaux, bruit, etc.)
• Lévénement est-il lié à des facteurs individuels
  ayant favorisé des erreurs humaines ?
• Lévénement est-il lié à des défauts concernant
  léquipe ?
• Lévénement est-il lié aux tâches à accomplir
  lors des soins ?

24
Guide de lanalyse approfondie

• Recherche des causes latentes (suite)
• Lévénement est-il lié à des facteurs concernant
  lenvironnement ? (matériel ou conditions de
  travail)
• Lévénement est-il lié à des facteurs concernant
  lorganisation ?
• Lévénement est-il lié à des facteurs concernant
  le contexte institutionnel ?
• Indiquez pour chacune des causes que vous évoquez
  si elle vous paraît possible, probable ou prouvée

25
Guide de lanalyse approfondie

• Défenses prévues avant et après lapparition de
  lévénement
• Est-ce que tout a été mis en oeuvre pour éviter
  ce type dévénement ?Si non, précisez.
• Est-il nécessaire de revoir le système dans
  lequel lévénement est survenu ?Si oui,
  précisez.
• Y a t-il eu des réponses ou des actions
  particulièrement utiles proposées par léquipe
  pour réduire les conséquences de lévénement ? Si
  oui, précisez.
• Y a-t-il eu des réponses ou des actions
  particulièrement utiles proposées par léquipe
  pour éviter que ce type dévénement ne se répète
  ? Si oui, précisez.
• Y a-t-il eu des réponses ou des actions
  particulièrement utiles mises en oeuvre par
  léquipe pour éviter que ce type dévénement ne
  se répète ? Si oui, précisez.
• Quels sont les enseignements tirés de lévénement
  qui pourraient être utiles à la spécialité ou à
  dautres spécialités ?
• Jugement de lévitabilité
• Décrivez brièvement la manière dont lévénement
  était évitable (stratégies ou actions qui
  auraient permis de léviter, etc.)

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Atelier  Conduire lanalyse approfondie dun
événement 

• Objet simuler une déclaration dévénement avec
  une analyse approfondie
• Saisie de la déclaration dans le logiciel
  expérimentation
• Conduite de la recherche des causes à partir du
  questionnaire danalyse approfondie
• Complément de saisie et enregistrement de lEPR
• Jeu de rôle
• un médecin, un expert, un observateur
• saisie réelle dans le logiciel dexpérimentation
• Restitution
• Compte-rendu de lobservateur points positifs,
  difficultés rencontrées
• Temps estimé de traitement dune déclaration par
  un expert

27
Atelier  Conduire lanalyse approfondie dun
événement  
A vous de jouer!