MEDICINA TRANSFUSIONAL Expositor: Pedro Garc

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MEDICINA TRANSFUSIONALExpositor Pedro García
Lázaro Hematólogo ClinicoTrujillo 10 de
Diciembre del 2001
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• CASO 1
• Mujer, 39 años, ingresa x EMG ginecorragia. FI
  2/09/01
• Hemodinamicamente estable
• Dx. Miomatosis uterina
• Plan Transfundir 2 U Sangre total preoperatorio
• 4/09/01 RQ I / IV
• 4/09/01 5pm Urgente 1 PG. ROJOS
• Evalua paciente Hemodinamicamente estable
• 6/09/01 SOP pérdida 400 cc de sangre
• Salió Hemodinamicamente estable

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• CASO 2
• Paciente mujer, 18 años, ingresa x EMG el
  31-08-01
• MP dolor en F.I.D.
• Hemodinamicamente estable
• Dx Quiste ovario derecho a pedículo torcido
• EX. Aux. Hto 31
• SOP tumorectomia SOD
• Sangrado O
• Al salir . Hemodinamicamente estable
• 1/09/01 Hto 11
• 2/09/01 Hto 9
• T. Coagulación 8
• T. Sangria 6
• 2/09/01 SOP
• 3/09/01 Hto 18
• 5/09/01 Hto 24
• 8/09/01 Solicitan 1 PG. ROJOS.

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• CASO 3
• Mujer, 29 años, que ingresa x ÉMG x dolores tipo
  parto.
• Dx Gestación uterina 39 semanas x FUR
• Eco Embarazo gemelar-posición cefálica
• Ex Auxiliares Hto 37
• CST Distocia de situación Transverso 2 Prod.
• Sangrado 1500 cc.
• Transfunde IPGR
• SOP Shock hipovolemico
• Ruptura Uterina
• Sangrado en SOP 1950
• Transfunde 6 PG. ROJOS
• 2 PFC
• Hto pos- SOP 41
• 24 Horas después Reingresa a SOP-
  Hemoperitoneo
• H ematoma retroperitoneal y retrofascia
  500 cc
• Sangrado 200 cc cóagulos
• Transfunde 2 PGR

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MOTIVOS DE TRANSFUSION SANGUINEA EN PACIENTES DL
DPTO. GINECO-OBSTETRICIA H.R.D.T. MAYO- JULIO,
2001
MOTIVOS N Anemia por pérdidas/AG 40 60 Se desconoce 16 24 Sangrado intraoperatorio 05 07 Shock hipovolémico 03 04 Hemorragia transvaginal Masiva 01 2.5 Histerectomia 01 2.5
TOTAL 66 100
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DIAGNOSTICO DE LAS PACIENTES DEL DPTO.
GINECO-OBSTETRICIA QUE FUERON TRANSFUNDIDAS .
H.R.D.T. MAYO-JULIO, 2001
DIAGNOSTICOS N Se desconoce 19 28,8 Miomatosis Uterina 09 13,6 Pre-eclampsia severa 08 12,2 Aborto 06 0,9 Embarazo ectópico 04 06,1 S. HELLP 04 06,1 Atonia uterina 03 04,5 Perforación Uterina 02 03,1 D.P.P. 02 03,1 P.P. 01 0,2 Otros 08 12,2 TOTAL 66 100,0
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DISTRIBUCCION DE LOS PACIENTES DEL DPTO.
GINECO-OBSTETRICIA SEGUN NIVEL DE HEMATOCRITO.
MAYO-JUNIO, 2001 H.R.D.T.
NIVEL HTO N.
gt30 09 13,6 gt20 32 48,5 lt20 16 24,2 Se desconoce 09 13,7
TOTAL 66 100
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DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES DEL DPTO.
GINECO-OBSTETRICIA SEGUN NUMERO DE
P.G.R.MAYO-JUNIO, 2001 H.R.D.T.
N. UNIDADES N.
1 43 65,2 2 21 31,8 3 1 1,5 gt3 1 1,5 TOTAL 66 100
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• ANTES DE LA TRANSFUSION
• Consentimiento informado sino se cuenta con un
  familiar responsable, es prudente aclararlo en la
  historia clínica.
• Entrega de emergencia los registros documenten
  adecuadamente el pedido de emergencia.
• Preparación de componentes el personal médico y
  de enfermería deben ser conscientes de los
  requerimientos especiales para la preparación.
  Estos tiempos no se pueden abreviar.
• Preparación del paciente explicarle al paciente
  acerca de la transfusión Si se usa una via
  preexistente, controlar la permeabilidad y la
  compatibilidad del líquido con el hemoderivado.
• Equipamiento para la transfusión cateter de
  18-20 equipo de infusión con filtro.

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• Soluciones intravenosas compatibles
• solución salina
• plasma
• albumina al 5.
• Soluciones incompatibles
• lactato de Ringer
• dextrosa al 5
• agua destilada
• solución salina hipotónica
• Entrega del hemoderivado al área de pacientes se
  entrega una unidad por vez.Excepto en casos de
  urgencia.
• Momento de la entrega revisar el registro llena
  formulario de transfusión controla la fecha de
  vencimiento.
• Comienzo de la transfusión registro de signos
  vitales por el transfusionista antes de
  iniciarla.

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MONITOREO DE LA TRANSFUSION Estudio holandés.
Baele et al 808 pacientes
3485 PGR 165 ERRORES 15 GRAVES
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• Demora en el inicio de la transfusión debe ser
  iniciada a la brevedad. Si el producto regresa
  al Banco despúes de 30 minutos no se considera
  apta para su reentrega.
• Cuidados del paciente durante la transfusión el
  transfusionista debe permanecer durante los
  primeros minutos de la infusión, que debe
  comenzar con lentitud.Excepto en casos de
  urgencia.
• Velocidad de infusión Máximo 4 horas.
• Si la sangre fluye con mayor lentitud que lo
  deseado
• elevar la bolsa de sangre para incrementar la
  presión hidrostática.
• controlar la permeabilidad de la aguja.
• examinar si hay excesivos detritos en el filtro
  de equipo de transfusión.
• Considerar la adición de 50-100 ml de solución
  salina al PGR.

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• SEGUIMIENTO DE LA TRANSFUSION
• devolver la bolsa de sangre vacía, con su
  respectiva tarjeta. REGISTRAR LA REACCION ADVERSA
  QUE SE PRESENTO.!!!.
• El paciente debe permanecer bajo observación por
  lo menos 1 hora.
• La hoja de conducción pasará a la historia
  clínica. !!

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SOLICITUD TRANSFUSIONAL

• Nombre
• Sala Cama HC
• Componente solicitado GR ( ) Plasma ( )
  Otro (especificar)
• Transfusiones previas Si ( )
  No ( ) Desconocido ( )
• Reacciones transfusiones anteriores Si ( )
  No ( ) Desconocido ( )
• Diagnóstico de enfermedad.
• Motivo de componentes solicitados
• Proteina g Hbg Hto ..
  Plaquetas....xmm3
• Fecha. Hora.
• Médico..
• Firma del médico tratante. CMP
• Requisito Muy urgente (sin prueba cruzada) ( )
  Urgente ( ) Programada ( )
• Se autoriza para remitir la unidad sin prueba
  cruzada
• Reacción post transfusión
• Si hay sospecha de reacción, inmediatamente
• Descontinuar transfusión. Controlar el shock si
  se presenta.
• Colocar una via endovenosa.
• Comunicar al médico y al Banco de Sangre
• Autorización del familiar o paciente
  

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• HOJA DE CONDUCCION DE TRANSFUSIONES
• FECHA
• N. De bolsa.. COMPONENTE ST GR PFC Pq CRIO
  GRL
• Edad..PesoTalla.Sexo MF Grupo sanguineo
  del paciente.
• ANTECEDENTES
• Drogadicción endovenosa ( ) Alergia a
  medicamentos ( ) Diálisis ( ) Lúes ( )
• Otras alergias ( )
  Linfogranuloma venéreo ( ) Hepatitis ( ) Asma ( )
• Contacto sexual de riesgo ( ) Consumo de alcohol
  ( ) Gonorrea ( ) Otros ( )
• TRANSFUSIONES PREVIAS
• Fecha Unidades Componentes Reacciones
  adversas Lugar Observaciones

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CONDUCCION DE LA TRANSFUSIONHora de
inicio.. Hora de termino
Parametro/Hora
Frecuencia del pulso
Respiraciones
Temperatura
Palidez/Hematocrito
Cianosis
Sangrado/ Plaquetas
Volumen de sangrado ()

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ESTADOS CLINICOS Estado de conciencia () Estado Cardiovascular () Estado Pulmonar () 1 2 3

• () (1) Conciente (2) Somnoliento o
  desorientado (3) Coma
• () (1) Normal (2) Infarto miocárdico
  agudo, Hipertensión arterial,
• 
  valvulopatía, angina.
• () (1) Normal (2) Enfermedad parenquimal
  pulmonar, Asma, Enfermedad
  Pulmonar Obstructiva crónica.
• () Determinable en sala de operaciones.

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REACCIONES ADVERSASDolor subestemal ( ) Dolor
perfusión ( ) Escalofríos ( ) Fiebre ( ) Otros
( )Hemoglobinemia ( ) Coombs positivo ( )
Hipotensión ( ) Vómitos ( ) especifiquenSangrado
en capa ( ) Desasosiego ( ) Urticaria
( ) Disnea ( ) ..Médico responsable
Firma. CMPPaciente
Apellido Paterno
Apellido Materno Nombre
. Historia clinica
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INSTRUCCIONES DEN CASO DE SOSPECHA DE REACCIONES
TRANSFUSIONALES

• ACCION A ADOPTAR DE INMEDIATO
• INTERRUMPIR LA TRANSFUSION
• Mantener abierta la vía IV con inyección de Nacl
  0,9 USP (solución salina normal).
• Revisar todos las etiquetas, formularios e
  identificación del paciente para confirmar que la
  unidad le estaba destinada.
• Notificar al médico a cargo del paciente para que
  el tratamiento, si fuera necesario, no se demore.
• Notificar al servicio de medicina transfusional y
  describir los sintomas. El personal de servicio
  de medicina transfusional puede asesorar acerca
  de las muestras a enviar según la politica del
  hospital.

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• HEMOCOMPONENTES
• SANGRE TOTAL
• Definición es la unidad de sangre de
  aproximadamente de 450 cc y que no es fraccionada
  .
• Conservación 1-6 C.
• Beneficio funcional de plaquetas y factores de
  coagulación, antes de las 24 horas.
• Actualmante no se usa

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• HEMOCOMPONENTE
• PAQUETE DE GLOBULOS ROJOS
• Definición Se prepara al retirar 200-250 cc de
  plasma de una unidad de sangre total.
• Volumen 250ml.
• Conservación 1-6 C.
• Indicaciones
• Pacientes con síntomas y signos relacionados a
  Anemia.

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HEMOCOMPONENTE PAQUETE DE GLOBULOS ROJOS

• Dosis
• VGR (Htod Htop) VST
• 100
• VGR Volumen de globulós rojos. Un PGR200ml.
• Htod Hematocrito deseado.
• Htop Hematocrito del paciente.
• VST Volumen sanguíneo total. 70ml/ kg.
  P.Corporal

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HEMOCOMPONENTEPAQUETE DE GLOBULOS ROJOS

• Ejemplo
• Paciente que ingresa con anemia sintomática.
• Peso 50kg.
• Hto 15
• Hto deseado 25. Cuántos PGR son necesarios?
• VGR (25-15) 3500
• 100
• VGR 350
• No PGR 350/200 1.75

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PARAMETROS PARA DECIDIR LA TRANSFUSION DE SANGRE

• Asintomática
• Sintomática a moderados esfuerzos
• Puede ser sintomático al reposo.
• Sin alteración hemodinámica
• Taquicardía (hipovolemia)
• Hipotensión ortostática

• A. ANEMIA
• (Hematocrito y/o Hemoglobina)
• Leve gt o a 30
• Moderada gt a 20
• Severa lt o a 20
• S. SANGRADO
• ( Funciones vitales y/o volumen de sangrado)
• Leve lt o al 10 del VST.
• Moderado lt al 25 del VST.
• Severo gtal 25 del VST.
• VST Volumen Sanguíneo Total.

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REACCION A LA PERDIDA AGUDA Y PROGRESIVA DE
SANGRE
VST 10 20 30 40 50
SIGNOS CLINICOS


Ninguno Reposo, dificil de detectar signos de
hipovolemia. Ligera hipotensión postural
taquicardia con el ejercicio. Posición supina
PAS y pulso son normales venas del cuello
colapsadas.Hipotensión postural. PVS, GC y PAS
disminuidos. Disnea, taquicardia, pulso
fíliforme, frialdad, sudoración. Shock severo,
oliguria, somnolencia, coma.
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• H. ESTADO HEMODINAMICO (frecuencia cardiaca y
  presión arterial)
• Normal
• Descompensado a moderados esfuerzos
• Descompensado a pequeños esfuerzos
• Descompensado al reposo
• C. CORAZON
• Normal
• Patológica Enfermedad coronaria, valvulopatía,
  etc.
• P.PULMON
• Normal
• Patológico Enfermedad parenquimal, EOC, ect.
• N. SNC
• Normal
• Patológico

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• E. ENFERMEDAD DE FONDO
• Curable Ej. Anemia ferropénica por uncinarias
• Recuperable Ej. Anemia aplástica
• Incurable Ej. Anemia ferropénica por cancer
  metastásico de colon
• ED. EDAD
• Menor de 60 años
• 60 años o mayor

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TRANSFUSION TRANSFUSIONES TRANSFUSION NECESARIA INNECESARIAS DISCUTIBLE
A3 H3 S1 A3 A3 H2 E2 S2 A2 S1 A3 ED2 A1 A2 P2 A3 C2 A2 A2 C2 A3 N2 A2 E2 A3 S2 S2 C2 A2 S3 S2 P2 S3 S2 N2 S2 E2 S2 A2
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NIVELES CRITICOS DE INDICACION DE TRANSFUSION
SANGUINEA

• Pacientes jóvenes no desarrollan síntomas hasta
  que el Hto lt 21.
• Pacientes deben ser transfundidos cuando la Hb lt
  7 g/dl.
• Objetivo mantener Hb 7 9 g/dl
• Pacientes con enfermedad cardiovascular mantener
  Hematocrito mínimo 25.
• La mortalidad es MAYOR en pacientes criticamente
  enfermos, en quienes se mantuvo Hb 10 12 g/dl.

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• HEMOCOMPONENTE CONCENTRADO DE PLAQUETAS
• Definición Son preparados por Citoféresis (250
  cc de volumen aproximado) o separados del plasma
  rico en plaquetas de una unidad de sangre total
  (30-50 cc de volumen aproximado).
• Conservación temperatura ambiente (20-24C) con
  agitación continua por 5 días.
• Indicaciones
• Pacienes con sangrado activo por Trombocitopenia
  lt de 50,000.
• Cirujia menor alcanzar nivel gt 40,000.
• Cirujia mayor alcanzar nivel gt 70,000.
• Contraindicaciones PTI, PTT.

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HEMOCOMPONENTE CONCENTRADO DE PLAQUETAS

• Dosis
• Una unidad de plaquetas incrementa en 10,000 a un
  receptor de 60 kg.
• Administración
• Idealmente debe transfundirse plaquetas del grupo
  sanguineo compatible

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• HEMOCOMPONENTE PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)
• Es preparado de sangre completa por separación y
  congelamiento del plasma dentro de las 8 horas de
  colección.
• Volumen 200-250 cc.
• Conservación lt -33 C x 1 año
• Contenido
• Proteínas
• 1 U de factores de coagulación/ ml de plasma.
• 1 mg de Fibrinógeno/ ml de plasma.

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PLASMA FRESCO CONGELADO

• Indicaciones
• Reemplazo de factores de coagulación
• Coagulopatia por Warfarina.
• Coagulación intravascular diseminada.
• Hepatopatías.
• Transfusión masiva .
• Tratamiento de PTT.

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PLASMA FRESCO CONGELADO (PFC)

• Dosis
• 5-7 ml/kg P.Corporal
• Administración
• Deben der ABO compatibles.
• Factor Rb no se considera.
• Control
• TP TTP 1 hora después de haber transfundido.
• Valores lt 1,5 veces su valor normal. No es
  necesario más PFC.

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• HEMOCOMPONENTE CRIOPRECIPITADO
• Es la fraccción insoluble-fría del plasma.
• Prepara al descongelar el PFC a 1-6C.
• Conservación -33C X 1 año.
• Volumen 15-20 cc.
• Contenido
• Factor VIII C80 U.
• Fibrinógeno ..200 mg.
• Factor XIII 20-30
• F.V. Willebrand 40-70

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CRIOPRECITADO

• Indicaciones
• Hemofilia A.
• Enfemedad von Willebrand.
• Deficiencia Factor XIII.
• Hipofibrinogenemia ( Fibrinógeno lt 100 mg/dl).

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CRIOPRECIPITADO

• Dosis
• Hipofibrinogenemia
• Objetivo mantener Fibrinógeno gt 100 mg/dl
  (1g/L).
• Fibrinógeno (Fd Fp) V.P
• 100
• Cantidad de fibrinógeno/crioprecipitado 250 mg.
• Fd Fibrinógeno deseado (mg /dL).
• Fp Fibrinógeno paciente.
• VP Volumen plasmático 4 del Peso Corporal

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CRIOPRECIPITADO

• EjemploPaciente con HipofibrinogenemiaFibrinóg
  eno 10 mg/dl.
• Peso 50 kg.
• Objetivo Alcanzar Fibrinógeno 100 mg/dl.
• Fibrinógeno (100-10) 2000
• 100
• Fibrinógeno 1800
• No Crioprecipitados 1800 / 200 9

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TRANSFUSION MASIVA

• Definición Reemplazo por transfusión de un
  volumen sanguineo total en 12-24 horas.
• Puede asociarse con varias conplicaciones
  hemostáticas y metabólicas.
• Reemplazo de volumen y Glóbulos Rojos
• Los cristaloides y coloides se usan como
  expansares de volumen.
• Los cristaloides Relación 3 1 al volumen
  perdido de sangre.
• Los coloides Relación 1 1
• Iniciar cuando el Hto lt20
• Objetivo Hto gt25 en pacientes con IMA, Angina
  inestable
• Fórmula para calcular Hto deseado
• VGR (Htod Htop) VST
• 100
• VGR 200ml/ 1 PGR
• VST 70ml/kg.

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• Alteraciones en la coagulación
• Disminución del 10 de las proteinas de
  coagulación por cada 500ml de sangre perdida.
• Después de 5-7 Unidades TP-TTP
• TROMBOCITOPENIA
• 10 Unidades transfundidas producen una caída
• de 50.
• Significativa trombocitopenia ocurre después de
• 19-20 Unidades.
• Después de 5-7 Unidades Recuento de plaquetas.
• Complicaciones por Infusion de Citrato
• Alcalosis Metabólica
• Hipocalcemia

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RECOMENDACIONES

• Mantener Hto 21 en pacientes sin enfermedad
  cardiaca.
• Mantener Hto 25 en pacientes con enfermedad
  cardiaca.
• Monitorizar TP-TTP, Plaquetas después de cada 5
  unidades.
• Si TP y/o TTP gt 1,5 veces. Transfundir 2 PFC.
• Si plaquetas lt50,000. Transfundir 6 unidades
  plaquetas.
• AGA. Calcio y Potasio se deben monitorizar,
  particularmente en pacientes con enfermedad renal
  o hepática.

42
MUCHAS GRACIASPOR SU ATENCIÓN
43
BIBLIOGRAFIA

• PRONAHEBAS.Uso racional de sangre y
  hemocomponentes.Ministerio de Salud.1998.
• AMERICAN ASSOCIATION OF BLOOD BANKS.Manual
  técnico,1997.
• www.uptodate.com 2000.Massive blood transfusion.
• Lee, G Wintrobes CLINICAL HEMATOLOGY. 10 ed.
  Vol. 1 1999.