Pingevabade meetodite tutvustus ja kasutamine kubemesonga opereerimisel Tallinna Keskhaiglas aastal 2000

1
Pingevabade meetodite tutvustus ja kasutamine
kubemesonga opereerimisel Tallinna Keskhaiglas
aastal 2000

• Dr Indrek Alas
• salasepp_at_hot.ee
• 056 496 151
• Tallinn 2000

2
Algus

• Augustis 1999 püstitas Tallinna Keskhaigla (TKH)
  kirurgia osakonna juhataja dr Rander mulle
  ülesande juurutada Prolene Hernia System (PHS)
  metoodika ja teha sellest residentuuri ettekanne.
• 15.09.1999 opereerisin PHSi retsidiivi.
  Lahendasin
• Kirschneri plastikaga.
• 09.12.1999 autori esimene pingevaba kubemesonga
  plastika (PHS).

3
Kubemekanali anatoomia. Veresoonte asetsus
kubemekanali sise- ja välisava suhtes.
a. et v. iliaca ext.
a. et v. epigastrica inf
sisemine ava
lig. inguinale
välisava
symphysis
4
Kõige levinum on Gilbert -Rutkow-Robbinsi klassif
ikatsioon

• väikesed indirektsed
• suuremad indirektsed
• suured indirektsed
• direktsed fusiformse defektiga
• direktsed divertikulaarse defektiga
• pantaloon song
• femoraalsong

5
Kõige loogilisem on 1994. aastal St. Moritzs
esitatud TSD klassifikatsioon (Robert Bendavid
Shouldice kliinikust)

• T tüüp (värati lokalisatsioon 5)
• S staadium (songakoti ulatust 3)
• D dimensioon ( värati diameeter cm )
• TI SII D2 primaarne indirektne song, ulatub
  välisavast välja ja diameetriga 2cm

6
TSD klassifikatsioon T-tüüp
7
S - staadium D diameeter (dimensioon)
songakott on kubemekanalis
songakott ulatub kubemekanali välisavast välja
songakott ulatub munandikotti
Joonisel anterolateraalne(TI) ehk indirektne
kubemesong
8

• Pingevaba songaplastika korral kaetakse
  kubemekanali tagasein allomaterjaliga ja
  kinnitatakse see tervete kudede külge neid
  lähendamata. Pingevaba plastika retsidiivid
  tekivad alati enne 2 aastat ja on
  kirurgilis-tehnilist laadi.
• Klassikaliste songaplastikate korral kaetakse
  tagasein oma kudedega. Kudede lähendamisest
  tekkivad pinged võivad põhjustada verevarustuse
  häirumise ja pika aja möödudes mittepidava armkoe
  tekke. Retsidiivi tekke oht tõuseb peale 5.
  aastat oluliselt.

9

• Praeguseks hetkeks on paljude eri uuringute
  alusel kehtiv üldine seisukoht, mille järgi
  pingevabad meetodid on eelistatud klassikaliste
  meetodite ees. Eelistuse põhjusteks on
• a. väiksem retsidiivide hulk
• b. kiirem taastumine
• c. lühenenud haiglas viibimine
• d. võimalus ühemomentselt
  opereerida
• kahepoolseid songi
• Pingevabadest meetoditest on omakorda
  eelistatud lahtised laparaskoopiliste ees
  eelkõige
• majanduslikel kaalutlustel.
  
  
• 
  

10
Lahtised pingevabad meetodid

• LICHTENSTEIN
• MESH PLUG e KORGI meetod (pole TKHs kasutatud)
• LICHTENSTEIN kombineerituna MESH PLUGIga
• PHS

11
Lichtenstein

• I Lichtenstein kirjeldas kogu kubemekanali
  tagaseina katvat plastikat 1984 aastal.
• II Võrk peab katma
• A. kraniaalsele m. obliquus internust
  vähemalt
• 3 cm
• B. mediaalsele tuberculum pubicumi 1-2
  cm
• C. süvast kubemevõrust lateraalsele
  2,5-3 cm.
• III Võrgu modelleerimise ajal funiikuluse jaoks
  lõiget tehes tuleb jälgida, et 2/3 võrgust jääks
  kraniaalsemale ja 1/3 jääks kaudaalsemale.
• IV Võrk kinnitada mitteresorbeeruva pideva
  niidiga, vältides kubemekanalis kulgevate närvide
  haaramist.

I
12
Lichtenstein
võrk
funiikel
13
Mesh plug

• Puudub isiklik kogemus
• Katsetatud 1950ndate lõpust
• Silindrikujulised korgid laiemalt kasutusel
  1970ndatest
• 1980ndate lõpust kasutusel koonusekujuline kork
  ja hakati servi fikseerima
• 1993 aastast tööstuslik koonus PerFix

14
Lichtenstein kombineeritult mesh plugiga

• Mõte proovida tekkis peale esimest PHSi vetot.
• Alati jäi Lichtensteini tehes võrku üle, millest
  formeerisin silindri kujulise korgi (plug).
  Silindri seetõttu, et koonuse õmblemiseks ei jää
  piisavalt materjali.
• Korgi välimise serva õmblesin fascia
  transversalise külge. Järgnes tavalisel viisil
  Lichtensteini lapi õmblus. Lõpuks õmblesin võrgu
  ja eesmise lapi paari õmblusega kokku.

15
PHS
Tööstuslikult ühendatud eesmine lapp, kork ja
preperitoneaalne lapp Teoreetiliselt peaks
olema kõige kindlam Kuna materjal on suhteliselt
jäik ja ka preperitoneaalse lapi paigaldamine
pole kõige lihtsam, on oluline valida õige suurus
Alati resetseerisin m. cremasteri, formeerisin
funiikuluse ava ja fikseerisin jooksvalt
mitteresorbeeruva niidiga
16
PHS
PHS ristilõikes
Paigaldatult jääb alumine plaat U-kujuliselt
preperitoneaalsele
ristilõikes
alumine plaat jääb U kujuliselt
PHS kubemekanalisse asetatuna
17
DISKUTAABELSED TEHNILISED MOMENDID PINGEVABAL
PLASTIKA ja autori suhtumine neisse.
EI
JA

• nahalõige Langeri järgi
• m. chremasteri resektsioon - enamasti koos n.
  ileoinguinalise läbimisega
• lokaalanesteesias opereerimine

• mitte resetseerida songakotti
• õmblusesse mitte haarata tuberculum pubicumi
• PHS ei vaja fikseerivaid õmblusi

18
Tallinna Keskhaiglas oli 17.11. 2000 opereeritud
78 kubemesonga. Jaotus plastika meetodite järgi.

8
34
17
19
19
Seega pingevabalt opereeriti 30
kubemesongadest
25
53
kokku 78
20
Eri meetodite võrdlemiseks jälgitud
31 patsienti (32 OPi).
16

8
8
PHS
Järgnevatel slaididel tulemusi võrreldes peab
arvestama, et peaaegu kõik pingevabad plastikad
jäid nn õppimiskõverasse.
21
Anesteesiaid 31 ( 1 ühemomentne bilateraalne
plastika)
1
15
15
Lokaalanesteesia kasutamine ei olnud plaanipärane
1 juhul spinaalanesteesia ei toiminud.
22
12
8
4
4
4
Retsidiivsonga ainumõeldav ravitaktika on
pingevaba plastika. Joonisel PHS ja L
(Lihtensteini) plastika.
23
Postoperatiivselt ordineeritud valuvaigistid
doosi
24
I tulpdiagrammis keskmine väljakirjutamise
päev II tulpdiagrammis keskmine subjektiivne
hinnang,
mitmendal päeval käis sirgelt
2,3

1,8
2
2
1,6
1,1
25
I tulpdiagrammis keskmine subjektiivne
hinnang,
mitmendal päeval sai valuvabalt astuda
10 trepiastet. II
tulpdiagrammis keskmine subjektiivne hinnang,
millal oli
täielikult füüsiliselt taastunud.
25,5
17,1
16,1
5,3
4
3,6
26
31 jälgitud patsiendi tüsistused

hematoom
infiltraat
uriini retensioon
hüdrotseele
stenokardia düsuuria psühhoos

3 2 2 2 2 1 1
Pt sai 7 postOP päevani antibiootikumravi
Foley kateeter 12 h. Ühel juhul piisas
1 kordsest hüdrotseele punktsioonist.
Teist pt-i punkteerisin 3 korda.
27
Haigekassa hinnakiri kroonides

• komplekshind
  3325
• lisavahendid kasutades
• a. võrk Prolene 6x11cm
  500
• b. võrk Prolene 11x16cm 600
• c. PHS
  1815
• anesteesia 0,5 - 1h 720kr 1-2h 1020
• armisonga OP
  3325
• päevakirurgia
  125
• primaarsong
  2320
• voodipäev
  320

28
Teised algandmed

• keskmine palk Eestis 5000kr
• ambulatoorne haiguspäev hüvitatakse 80
• maksukoormus 59
• eeldades
• a pingevaba plastika korral TVL pikkus 7
  päeva
• b klassikalise korral TVL pikkus 14 päeva
• c operatsioonid toimuksid päevakirurgias ja
  
• lokaal - / spinaalanesteesias

29
Haiglaravi maksumus haigekassale kroonides

• 
  
• Shouldice(Bassini) 3200
  6400
  
• 
  (2 0Pi)
• Lichtenstein 2820
  5240
• anesteesiaga 3540
  6260
• PHS 4135
  8270
• anesteesiaga 4855
  9290

bilateraalne
30
OP TVL laekumata maksud kroonides

• 
  bilateraalne
• Shouldice, Bassini 8798
  17595
• Lichtenstein 5744
  8164
• anesteesiaga 6764
  9184
• PHS 7059
  11194
• anesteesiaga 7779
  12214

31
Spekulatiivne lõplik hind ühiskonnale
kroonides

• Lisades igale meetodile summa, millise saame
  korrutades potensiaalse retsidiivlõikuse hinna (
  OP TVL laekumata maksud 21545 kr)
  retsidiivlõikuse tõenäosusega klassikalisi
  meetodeid kasutades on see 0,3-10 (5,15),
  Lichtensteini 0-1,2 (0,6), PHSi( ?).
• Shouldice, Bassini 1077 8798 10075
• Lichtenstein 129 5744
  5873
• PHS ?
  7059 7059 ?

32
Lichtensteini meetod.

• Kirjanduse andmetel ja meie tulemusi
  analüüsides väidan, et kõige paremad tulemused
  saadakse pingevabu meetodeid kasutades.
• Arvestades sotsioökonoomilist situatsiooni EVs
  ja eeldades, et me orienteerume heale
  lõpptulemusele on praegu kuldseks standardiks
  töötavale inimesele

33
LÕPETUSEKS
Alustada songade lõikamist 1.01.2001.
päevakirurgias kasutades lokaalanesteesiat. Täius
tada küsitluslehte vastavalt saadud kogemusele.
Vaata lisa. Võimalusel alustada uurimistööd
võrdlemaks PHS ja Lihtensteini meetodeid.
34
KASUTATUD KIRJANDUS

• Bendavid, R. The TSD Classification A
  nomenclature for Groin Hernias Expert meeting
  on Hernia Surgery, St. Moritz,1994. Basel Karger,
  1995, pp48-55
• Gilbert, A.I., Graham, M.F., Voigt, W.J. A
  bilayer patch device for inguinal hernia repair
  Hernia 1999, 3, pp161-166
• Greevy J.M. Groin Hernia and Surgical Truth The
  American Journal of Surgery. Vol 176, Oct 1998,
  pp301-304
• Rutkow, I.M., Robbins, A.W. The mesh plug
  technique for recurrent groin herniorrhaphy A
  nine-year experience of 407 repairs Surgery
  1998, Vol.24, No 5, pp844-847
• Vaasna, T. Kubemesonga plastika kork
  tehnikaga ettekanne Tartu Kirurgide Seltsi
  koosolekul 20.10.2000

35
Lisa küsimustik