Terapia electroconvulsiva (TEC)

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Terapia electroconvulsiva (TEC)
Dr. J. Tomas Prof Titular de Psiquiatría.
Paidopsiquiatría UAB. Vall dHebron A.
Rafael FAMILIANOVA SCHOLA
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Es menos ventajosa la TEC frente a la amplia
gama de medicamentos psicoactivos?

• NO, pero su función se ha modificado

• A más accesibilidad de los
• neurolépticos, antidepresivos y estabilizadores
  del estado de ánimo, menos uso de la TEC
• Fue el tratamiento de elección en las
  enfermedades de la psiquiatría mayor hasta la
  aparición de las fenotiazinas (1950)
• Hoy en día se ha avanzado
• en el cuándo y cómo usar la TEC, y mantiene un
  lugar importante junto a los medicamentos

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Es Verdad o es falso que la TEC es útil para
tratar las formas más graves del trastorno
depresivo mayor?
FALSO

• Es muy eficaz también en sus formas moderadas y
  leves
• Para la depresión psicótica es más eficaz que los
  antidepresivos sin antipsicóticos
• Hay médicos que encuentran la TEC más sencilla de
  usar que la combinación de antipsicóticos y
  antidepresivos
• Ante intentos, planes o ideación suicida
  significativa se recurre a la TEC
• aunque no funciona de inmediato, sí tiene efecto
  más rápidamente que los antidepresivos.

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Para qué otros trastornos psiquiátricos es útil
la TEC?

• Manía. La TEC es muy adecuada cuando el paciente
  
• Está en el primer trimestre de embarazo
• Tiene antecedentes de síndrome neuroléptico
  maligno
• Descompensación esquizofrénica
• Beneficio transitorio en cuadros con
  alucinaciones, ideas delirantes, comportamiento
  grotesco florido...
• Apropiado frente estresores de tiempo limitado
• Catatonia letal
• Enfermedad de Parkinson
• Síndrome Neuroléptico Maligno

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Es útil la TEC en trastornos depresivos
(trastorno depresivo mayor del eje I y trastornos
de la personalidad del eje II.)?
Más que nada, la decisión debe tomarse en función
de si existe o no un síndrome depresivo autónomo
orgánicamente tratable
En pacientes con síntomas de trastorno depresivo
mayor y trastornos de personalidad, se considera
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Se deben suspender los psicofármacos cuando se
inicia la TEC?

• Combinación de TEC y psicofármacos
• Esta confirmada la existencia de pacientes que
  evolucionan mejor con la combinación que con cada
  uno de los recursos terapéuticos de forma
  aislada.
• Pero todavía no se ha demostrado de forma
  concluyente.
• Aún así, hay que ser cautos y disminuir o
  discontinuar estos medicamentos?
• El carbonato de litio, al combinarse con TEC, se
  incrementa su neurotoxicidad.
• Las benzodiazepinas y los estabilizadores del
  estado de ánimo, anticomiciales pueden dificultar
  la provocación clónico-convulsiva.
• Algunos antidepresivos (p.e. los tricíclicos)
  incrementan la irritabilidad cardiaca al
  combinarse con TEC.
• Los antipsicóticos disminuyen el umbral
  convulsivo y, combinados con la TEC, pueden
  causar mayor neurotoxicidad

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Es la TEC causa de una respuesta cardiovascular
alterada?

• Diferentes reacciones en diferentes etapas
• En un principio, puede producir bradicardia de
  mediación vagal, en ocasiones relacionada con
  pausa sinusal.
• Esta respuesta es reemplazada cuando se
  desencadena la convulsión, debido a la reacción
  hipertensiva y taquicárdica facilitada
  catecolaminérgicamente.
• Finalmente, puede volver a aparecer bradicardia
  compensadora
• También son diferentes las consecuencias
  terapéuticas

Etapa de TEC Respuesta cardiovascular Tratamiento previo o agudo
Estímulo eléctrico Pausa sinusal, bradicardia o ambas Atropina o anticolinérgico similar
Convulsión Taquicardia, hipertensión o ambas Bloqueador beta de corta acción o bloqueador alfa y beta
Post-ictal Bradicardia compensadora Atropina o anticolinérgico similar
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Cuáles son las contraindicaciones de la TEC?
SISTEMA SIGNO, HALLAZGO O SÍNTOMA POSIBLES INTERVENCIONES CON TEC SEGURA Y EFICAZ
Cardiovascular Cardiopatía isquémica Taquicardia Hipertensión Ectopia ventricular Reducción del consumo anticipado de oxígeno por el corazón Reducción de la frecuencia cardiaca Reducción de la presión arterial antes y durante la TEC Administración antes o después de la convulsión inducida de antiarrítmicos si es posible se evita la lidocaína IV antes de la convulsión (puede aumentar el umbral convulsivo)
Pulmonar Pueden predisponer a aspiración reflujo gastroesofágico, historia quirúrgica, gastroparesia Nada por vía oral, administración previa de metoclopramida, presión durante el procedimiento sobre el cartílago cricoides, intubación
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Cuáles son las contraindicaciones de la TEC?
SISTEMA SIGNO, HALLAZGO O SÍNTOMA POSIBLES INTERVENCIONES CON TEC SEGURA Y EFICAZ
Ortopédico Fractura reciente (en particular, compresión vertebral) Dosis incrementada de relajante muscular, de curare o de ambos
Neurológico Lesión intracraneal que ocupa espacio Trastornos oclusivos Consulta neurológica, neuroquirúrgica o ambas que indiquen que probablemente la presión intracraneal no se eleve a nivel peligroso durante la TEC Tener en cuenta la disminución de la dosis de anticonvulsivo en la consulta neurológica
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Una lesión intracraneal que ocupa espacio, es
una contraindicación para la TEC?

• Sí, pero no de manera absoluta sino relativa
• Antes era considerada contraindicación absoluta

En ocasiones elevaba más la presión intracraneal
y los médicos anticiparon que subiría incluso más
con la convulsión inducida por la TEC?riesgo de
complicaciones (i.e., herniación)
La experiencia lo niega y demuestra que puede
aplicarse sin problema

• Si estas lesiones se descubren antes de la TEC,
  se busca la interconsulta apropiada
• Si no hay signos de un efecto de masa y cuando la
  lesión parece ser relativamente pequeña, se puede
  aplicar TEC, pero siempre balanceando sus
  peligros potenciales respecto de sus beneficios

HOY
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El paciente que utiliza anticonvulsivos para un
trastorno epiléptico, es un candidato viable
para TEC?
Sí, con frecuencia (se debe consultar al
neurólogo)

• El trastorno epiléptico no es contraindicación
  absoluta para la TEC, pero hay que tener en
  cuenta que ésta puede desestabilizar o precipitar
  aquél.
• Los anticonvulsivos no interfieren por lo general
  con la TEC, aunque puede ser necesaria mayor
  dosificación eléctrica.

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El paciente que utiliza anticonvulsivos

• Si no se pueden generar convulsiones adecuadas en
  pacientes que toman anticonvulsivos para un
  trastorno epiléptico, se consulta con el
  neurólogo la posibilidad de disminuir la dosis de
  éstos.
• Si los sujetos toman anticonvulsivos sólo para
  estabilizar el ánimo, la decisión para
  disminuirlos antes de la TEC es menos poderosa.
• Antes de aplicar TEC hay que disminuir y
  descontinuar fármacos que no se usan como
  anticonvulsivos pero que elevan el umbral para
  las convulsiones (p.e., benzodiazepinas)

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La TEC, causa daño cerebral estructural o
funcional permanente en el cerebro?
No hay pruebas abrumadoras de que la TEC cause
daño estructural
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La TEC, causa daño cerebral estructural o
funcional permanente en el cerebro?
El daño funcional es más complicado de excluir
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Para dosificar la TEC, es el método supraumbral
la mejor manera de administrar el tratamiento?
ECT supraumbral uso de una carga o energía
eléctrica superior a la cantidad mínima necesaria
para despertar una convulsión

1. Titular hacia arriba la carga o energía eléctrica
   mínima necesaria para despertar una convulsión
2. Para las convulsiones subsecuentes se multiplica
   la cantidad por un factor mayor que uno (p.e.,
   1,5)

Parámetros para ECT supraumbral
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Para dosificar la TEC
Pero...

• No hay acuerdo universal sobre lo que es más
  adecuado para la ECT supraumbral
• La investigación clínica apunta que cantidades
  más altas de lo necesario (ya sea de carga o de
  energía), son con frecuencia más eficaces que las
  cantidades de umbral
• Aún no se ha concretado si los efectos
  secundarios cognoscitivos de la ECT supraumbral
  son mayores que los de la ECT umbral

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La colocación de los electrodos en la TEC, debe
ser unilateral o bilateral?
Controversia
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La colocación de los electrodos en la TEC, debe
ser unilateral o bilateral?

• La TEC bilateral parece funcionar de forma más
  rápida y eficaz que la unilateral, pero también
  con más efectos secundarios cognoscitivos
• Algunos médicos consideran que la TEC bilateral
  es universalmente ventajosa (cuando el trastorno
  cognoscitivo no impide su uso)
• Otros médicos, al tratar pacientes con respuesta
  clínica pobre o perezosa, prefieren iniciar con
  TEC unilateral y después cambiar a TEC bilateral

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Cuál es el número óptimo de tratamientos en un
curso de TEC?
De 5 a 10 tratamientos (3 por semana)

• NO existe un número mágico de administraciones de
  TEC

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
De 10 a 20 tratamientos (siempre que cada uno de
ellos dé como resultado una convulsión adecuada)
Respuesta rápida y completa a TEC
Respuesta lenta o inadecuada a TEC
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Cuál es el número óptimo

1. Cerciorarse de que el sujeto no toma fármacos que
   eleven el umbral de convulsión
2. Ajustar la dosis o tipo de fármaco
3. Hiperventilar al paciente
4. Utilizar fármacos para disminuir el umbral
   convulsivo

Si la duración de las convulsiones no es adecuada
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Cómo sabe el médico que el paciente responde a
la TEC?
Los signos objeto de mejoría suelen suceder a los
signos subjetivos
Entre el 3er y el 7º tratamiento puede haber un
período crítico
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El electroencefalógrafo (EEG), es la mejor
manera para valorar la duración de una convulsión
en la TEC?

• Cuando está accesible, una impresión de EEG
  proporciona una manera de cuantificar la
  convulsión
• Pero un EEG de dos derivaciones producidas por
  TEC puede ser difícil de interpretar, en especial
  para conocer la duración exacta de la convulsión
• La impresión de EEG se debe utilizar junto con el
  monitoreo visual de la convulsión, sobre todo al
  usar el método del manguito
• Inflamar un manguito de presión arterial a un
  nivel mayor que la presión sistólica alrededor de
  una extremidad antes de aplicar un relajante
  muscular, para prevenir que la extremidad quede
  paralizada durante la convulsión

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El electroencefalógrafo (EEG), es la mejor
manera

• La duración visualmente monitoreada de la
  convulsión en la extremidad proporciona un
  medición precisa de la duración de la convulsión
• También se puede corroborar la duración de la
  convulsión registrando la tasa de cambio de la
  frecuencia cardiaca
• Si no se utilizan bloqueadores beta por vía
  intravenosa, la frecuencia cardiaca alcanzará su
  máximo en la conjunción aproximada con la
  duración visual y electroencefalográficamente
  vigiladas de la convulsión

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Qué es la TEC de continuación y la TEC de sostén?
TEC de sostén se administra cuando el paciente ya
no padece un episodio subyacente de la
enfermedad, originalmente tratada de manera aguda
con TEC
TEC de continuación se administra después de un
curso agudo satisfactorio de TEC durante el
intervalo en el que el sujeto está aún sufriendo
el episodio índice de la enfermedad cuando el
tratamiento fue insatisfactorio (este período
persiste durante varios meses)
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Qué es la TEC de continuación y la TEC de sostén?

• Los esquemas preferidos de TEC de sostén varían
  considerablemente
• algunos médicos experimentados utilizan un
  esquema fijo (p.e., una vez por semana, después
  cada dos semanas, después una vez al mes
  suponiendo que el sujeto permanece libre de
  síntomas-)
• otros planifican TEC de vigilancia con menor
  frecuencia, pero la aumentan cuando recurren los
  síntomas

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Están siempre indicadas la TEC de continuación y
la de sostén cuando un paciente responde
agudamente a TEC?
Antidepresivos o estabilizadores del estado de
ánimo, acompañados de psicoterapia de sostén o de
orientación a la introspección
Tratamiento para el período de vigilancia

• La decisión sobre el tratamiento de vigilancia
  tras un curso agudo satisfactorio se debe hacer
• Basándose en la seguridad y la eficacia
• Teniendo en cuenta la preferencia del paciente

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Están siempre indicadas la TEC de continuación y
la de sostén

• Estrategia tener en cuenta el medicamento en el
  período de vigilancia después de un primer
  episodio de la enfermedad
• Cuando atraviesa ese período de vigilancia, se
  puede ofrecer de nuevo TEC
• La TEC de vigilancia es adecuada cuando las
  crisis convulsivas entre tratamientos, recaída o
  recurrencia son tratadas de forma satisfactoria
  con TEC aguda adicional

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Es la TEC muy complicada desde el punto de vista
médico para aplicarla a pacientes no
hospitalizados?
Excepto en casos limitados, se puede aplicar TEC
de forma segura y eficaz a pacientes no
hospitalizados
La TEC en pacientes externos puede ser preferible
que en sujetos hospitalizados, ya que permanece
en su hogar y los costos son menores
Obviamente, la gravedad del trastorno
psiquiátrico puede impedir la TEC en pacientes no
hospitalizados
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Es la TEC muy complicada desde el punto de vista
médico
Los períodos de mayor riesgo físico por TEC
suelen ser durante el tratamiento y las fases de
recuperación posteriores
Si el paciente es vigilado de cerca, se puede
aplicar TEC en pacientes externos con factores de
riesgo médico de grado leve a moderado
El médico debe proporcionar, al paciente y a un
familiar responsable de éste, sugerencias
específicas previas y posteriores al tratamiento
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Es necesario o innecesario el consentimiento
informado del paciente ?
ABSOLUTAMENTE NECESARIO
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Cuando un paciente está realmente incapacitado
para proporcionar consentimiento informado para
TEC, se debe obtener éste por parte del pariente
más cercano del enfermo?
No necesariamente...
En principio podría pensarse que es suficiente
obtener el consentimiento del pariente más
cercano
Sin embargo puede ser necesario crear la figura
legal de un tutor para tomar decisiones de
tratamiento cuando el pariente no es capaz de
hacerlo
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Se debe usar la estimulación magnética
transcraneal (TMS), que tiene menores efectos
secundarios, en lugar de la TEC?
NO

• Aún no se ha demostrado su eficacia definitiva,
  aunque puede ser eficaz para ciertos trastornos
  psiquiátricos (p.e., la depresión)
• En la actualidad es una técnica de investigación
  significativa, que puede ayudar a clarificar
  aspectos importantes de la causa de la depresión
  y de los mecanismos de acción de los tratamientos
• Puede ser un tratamiento útil para los trastornos
  psiquiátricos, ya que no requiere anestesia
  general y no se destina a inducir convulsiones
  (aunque puedan aparecer como efecto secundario)