APN

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APNÉIA DA PREMATURIDADE

• Lauro Francisco Felix Júnior
• R3 em Neonatologia
• Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da
  Asa Sul/SES/DF
• www.paulomargotto.com.br

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INTRODUÇÃO

• Respiração é um processo complexo
• Envolve sistemas nervoso/ respiratório/ muscular
• Movimentos irregulares já são observados no feto
  de 11 semanas
• RN prematuro imaturidade de sistemas favorece
  distúrbios como a respiração periódica e apnéia

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CONCEITOS

• Apnéia é a cessação de fluxo nas vias aéreas
  superiores.
• É considerada patológica, se, independente da
  duração, for seguida de bradicardia e cianose
• Após 20 segundos nas apnéias centrais e mais
  precocemente nas obstrutivas.

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Respiração periódica

• Períodos de respiração com menos de 20 segundos
  (10 a 15 seg.)
• Seguidos de períodos de pausa com menos de 10
  segundos (3 a 10 seg.) que se repetem pelo menos
  3 vezes consecutivas.
• Sem alterações hemodinâmicas (bradicardia/cianose)
  
• 50 destes RN terminam por apresentar apnéia.

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Apnéia da Prematuridade

• Conceito pausa respiratória com mais de 20
  segundos.
• Se menor que 20 segundos e acompanhada de
  bradicardia e/ou cianose
• Bradicardia definida como FClt 20 da FC basal ou
  FClt80 a 100 bpm

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TIPOS DE APNÉIA

• CENTRAL Parada dos movimentos respiratórios e da
  entrada de ar nas vias aéreas superiores ( 10 a
  25 dos episódios)
• OBSTRUTIVA Parada do fluxo em via aérea superior
  com movimentos ativos ( 10 a 20 dos episódios)
• MISTA alternância entre a obstrutiva e a
  central e vice-versa( 70-maior queda da FC e Sat
  O2)

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INCIDÊNCIA

• A incidência é inversamente proporcional à idade
  gestacional (IG)
• 84 dos recém pré-termos (RNPT) com peso menor
  que 1000 g
• 50 dos RNPT com peso entre 1000 g-1500g
• 25 dos RNPT com peso entre 1500 g-2500g

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• Henderson-Smart relata em seu estudo uma
  incidência em relação à IG de
• 78 entre 26 e 27 sem.
• 75 entre 28 e 29 sem.
• 54 entre 30 e 31 sem.
• 14 entre 32 e 33 sem.
• 7 entre 34 e 35 sem.

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• - RN a termo geralmente secundário
• - Prematuros raro no 1ºdia de vida/
  geralmente do 2º ao 7º dia de vida
• - Prematuros menores de 34 semanas tem maior
  risco
• - Melhora dos caso por volta de 37 semanas de
  IGpc (idade gestacional pós-concepção), podendo
  persistir até pós termo

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FISIOPATOLOGIA

• Controle do centro respiratório Imaturidade
• Menor número de sinapses
• Arborização dendrítica escassa
• Mielinização incompleta
• - Dificuldade despolarização dos neurônios /menor
  velocidade de propagação dos impulsos
• APNÉIA

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FISIOPATOLOGIA

• Manutenção das vias aéreas pérvias
• Músculos da laringe / caixa torácica
• Coordenação entre os músculos das V.A.S e da
  caixa torácica
• Na inspiração ação dos músculos que mantém a via
  aérea aberta deve ser maior que a pressão
  negativa gerada pelo ação do diafragma

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• Dificuldade de manter via aérea aberta
• - Laringe pequeno diâmetro
• - Faringe tubo muscular sem suporte rígido
• - Arcos costais com excesso de cartilagem
• - Musculatura intercostal com tônus ?
• - Diafragma com maior número de fibras
  sensíveis à fadiga

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Controle químico da respiração

• Hipercapnia estímulo aos receptores centrais
  (bulbo)
• Receptores centrais sensíveis aos íons
  H FR e do volume corrente (VC)
• RN a termo gt sensibilidade ao CO2
• RNPT lt sensibilidade ( maiores concentrações do
  gás para desencadear resposta)

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• Estudos mostram que RNPT incremento da
  ventilação minuto para certo aumento na PaCO2
• Esse fato se inverte com o aumento da idade e da
  IG
• Menor sensibilidade do RNPT ao CO2 leva o
  desencadeamento da APNÉIA

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INFLUÊNCIA DO SONO NO CONTROLE DA RESPIRAÇÃO

• Influência do sono
• Sono REM inibe os músculos posturais ? 30
  volume pulmonar ? PaO2
• RNPT dorme 80 do dia e o maior tempo em sono
  REM
• RNT dorme 50
• Adulto dorme 20

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Mediadores respiratórios

• - RNPT alteração entre os neuromoduladores
  inibitórios e excitatórios
• - Adenosina efeito depressor do centro
  respiratório ( concentrações em situações de
  hipoxia)

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• - Dopamina atividade dos
  quimioreceptores centrais e periféricos
• - Endorfinas inibe o estímulo respiratório
• - Serotonina atividade excitatória e
  atividade inspiratória do m. genioglosso levando
  à apnéia tipo obstutriva

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Monitorização diagnóstica

• Oxímetro de pulso avalia freqüência de pulso e
  Sat O2 arterial ( conseqüentes à apnéia)
• Monitor de FC através de ondas
  eletrocardiográficas (ver bradicardia)
• Monitor de apnéia movimentos respiratórios
  detectados pela impedância transtorácica e
  batimentos cardíacos

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Diagnóstico Diferencial
Infecção sepse, meningite, ECN
Distúrbios metabólicos hipoglicemia hipocalcemia
hiponatremia hiperamonemia e hipernatremia/
desidratação
Prematuridade
instabilidade térmica
RGE
Apnéia
Pós-anestésico RNPT com gt risco- história de
apnéia, DBP, anemia, doenças neurológicas
Oxigenação deficiente Hipoxemia, anemia, choque
Drogas maternos e fetais
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INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA

• RNPT 2 ou mais episódios em 24hs investigar
• RNT 1º episódio investigar
• História clínica materna/fetal e neonatal
• Exame físico
• Posição do RN no momento da apnéia

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• Exames subsidiários
• - RX de tórax
• - Ecotransfontanelar
• - Glicemia
• - Hemograma e PCR- rastrear anemia e infecção
• - Líquor Cefalorraquidiano e hemocultura se
  pertinentes

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APNÉIA X REFLUXO GASTROESOFÁGICO

• Muitos RN prematuros apresentam refluxo
  gastroesofágico (RGE) freqüente e prolongado que
  pode persistir até a alta.
• O RGE é um fenômeno quase universal nestes RN,
  não estando claro se deve ser considerado
  patologia.

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APNÉIA X REFLUXO GASTROESOFÁGICO

• Barrington KJ, Tan K, Rich W estudo para
  determinar a incidência do RGE durante a
  avaliação de apnéia pré-alta em RNPT
• Hipótese do estudo RN com freqüente apnéia
  persistente até a alta maior freqüência de
  episódios de refluxo durante a monitorização do
  pH esofágico.

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APNÉIA X REFLUXO GASTROESOFÁGICO

• Metodologia 45 RN com peso médio de 1354g (
  - 650) e IGPc de 37 sem Id (- 3,5)
• A monitorização do pH esofágico (por 12h) foi
  realizada e pelo menos em uma ocasião foi
  demonstrado RGE (pHlt4,0) em todos os RN.

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• Resultados Não houve correlação significativa
  entre
• Freqüência de apnéia e freqüência de RGE (r
  0,28 p NS)
• Freqüência de apnéia e duração de RGE ( r 0,18
  pNS).
• Entre o numero de apnéias com queda de saturação
  de O2 e freqüência de RGE (r 0,18-pNS)
• Entre o numero de apnéias com bradicardia e
  freqüência de RGE (r 0,06 pNS).

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APNÉIA X REFLUXO GASTROESOFÁGICO

• A partir dos resultados deste estudo e de outros,
  é improvável que o REG contribua para a
  freqüência total de apnéia do RNPT
• A despeito da falta de evidência desta
  associação, há uma epidemia de tratamento de
  pré-termo com drogas não bem testadas
• Há duvidas se esta droga tem qualquer atividade
  pró-cinética do RNPT. O RGE é um fenômeno
  universal do RN pré-termo.

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TRANSFUSÃO SANGUÍNEA EM RN COM APNÉIA DA
PREMATURIDADE

• Não está claro qual é o nível de Hb ou de Htc
  abaixo do qual torna-se necessário uma transfusão
  sangüínea
• Sinais clínicos apnéia, bradicardia e/ou
  hipoxemia (apnéia da prematuridade)
• Efeitos da transfusão na freqüência dos episódios
  de apnéia e/ou bradicardia são controversos na
  literatura

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• Poets e cl. Eur J Pediatr 1997 156311-316
• 19 RNPT
• IG média ao nascimento de 25 semanas (22-30
  semanas)
• Peso médio ao nascer de 740 g (580-1280g)
• 5,5 semanas (1-13) de vida na época do estudo

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Conclusão do estudo

• Os autores não detectaram mudanças significativas
  na freqüência de bradicardia e dessaturação,
  antes e após a transfusão
• A FC diminuiu de 163/mim(140-182/min) para
  152/min (134-172/min)
• A FR diminuiu de 58/min (34-98/min) para 55/min
• (36-82/min-plt 0,01)

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(No Transcript)
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TRATAMENTO

• Manter temperatura zona neutra( 36-36.5C)
• Alimentação por gavagem continua
• Oxigenioterapia
• Estímulo tátil
• Decúbito dorsal
• MONITORIZAR

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TRATAMENTO

• Metilxantinas
• - Diminuem incidência de apnéias
• - Uso até 34 sem. de IGPc / 7 dias após último
  episódio
• - Estímulo centro respiratório
• - contração do diafragma

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TRATAMENTO

• Aminofilina ataque 5 mg/kg
• manutenção 2,5 mg/kg
• Cafeína citrato ataque 20mg/kg
• manutenção 5
  mg/kg
• anidra ataque 10mg/kg
• manutenção 2,5
  mg/kg

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• Vantagens da cafeína
• - Mais estimulante centro respiratório
• - Efeitos colaterais menos intensos
• - Maior limiar entre nível terapêutico e
  tóxico
• - Mais fácil administração

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• Efeitos colaterais
• Taquicardia Convulsões
• Sonolência Hiperglicemia
• Irritabilidade Náuseas
• Hiperreflexia Vômitos
• Tremores Hematêmese
• Opistótono

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SUPORTE VENTILATÓRIOO2 INALATÓRIO

• Em casos de hipoxemia
• FiO2 mais evitar dessaturações
• Saturações em torno de 85-93
• Retirada lenta e gradual

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SUPORTE VENTILATÓRIOCPAP

• Mantém permeabilidade das VA
• Regulariza o ritmo respiratório
• Estabiliza caixa torácica
• Aumenta a capacidade residual funcional

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SUPORTE VENTILATÓRIOVentilação mandatória
intermitente - VMI

• Na falha ao uso do CPAP
• Pressão inspitatória suficiente para elevar tórax
  em 0,5 cm
• PEEP 4-5 cm H2O
• FR 10 a 30 ciclos/min PCO2 em 40 a 50 mmHg
• pH gt
  7,25

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• VMI
• Retirada lenta e gradual
• RN em respiração espontânea com boa amplitude
• Parâmetros do ventilador baixos
• Após CPAP ou O2 inalatório

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ALTA HOSPITALAR

• Episódios de apnéia são inversamente
  proporcionais à IG
• Se RN com Ig de 24 sem, podem apresentar apnéia
  com mais de 100 dias e IGpcgt 40 sem.
• Alta - 7 a10 dias sem apnéia
• - Clinicamente bem
• - de peso
• -Temperatura corpórea estável

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PROGNÓSTICO

• APNÉIA X MORTE SÚBITA ?
• - Estudos mostram alterações no controle
  respiratório em casos de morte súbita
• - Relatos mostram 18 de morte súbita em
  RNPT
• - Outros estudos não há aumento de morte
  súbita em casos de apnéia

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• - Indica que prematuridade e não a apnéia seria
  fator de risco para morte súbita.
• - Episódios de apnéia HPV
• 
  Hidrocefalia
• 
  Leucomalácia
• 
  Maior necessidade de suporte O2
• 
  Alterações do DNPM 1º ano de vida

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• EM CASOS DE APNÉIA DA PREMATURIDADE
• SEGUIMENTO NEUROLÓGICO CUIDADOSO
• REABILITAÇÃO PRECOCE

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Consultem os artigos

• -Apnéia x refluxo gastroesofágico
• Autor(es) Barrington KJ et al. Resumido por
  Paulo R. Margotto
• -Cafeína e apnéia neonatal-estudo colaborativo
  internacional
• Autor(es) Barbara Schimidt (Canadá). Realizado
  por Paulo R. Margotto

45

• -Uso da cafeína na apnéia da prematuridade
• Autor(es) Schmidt B, et al. Apresentação
  Eula Leisle Braz Lima, Fernanda Carvalho
  Oliveira, Paulo R. Margotto
• -Apnéia não é prolongada pelo refluxo
  gastroesofageano em crianças prematuras
• Autor(es) Di Fiore JM, et al. Apresentação
  Juliana Queiroz

46

• Controvérsias no manuseio do refluxo
  gastroesofageano no pré-termo
• Autor(es) Cleide Suguihara (EUA). Realizado
  por Paulo R. Margotto

47

• Limiar de Transfusão para RN Pré-TermoAté onde
  devemos ir ?
• Autor(es) Edward F. Bell. Apresentação
  Mariana Regis Jansen, Mathias Palácio John,Paulo
  R. Margotto

48

• Estudo randomizado de protocolos liberais versus
  restritos para a transfusão de hemácias em
  recém-nascidos pré-termos
• Autor(es) Bell EF, et al. Apresentação
  Virgínia Lira

49

• Estudo randomizado e controlado de transfusão
  restritiva versus liberal nos recém-nascidos de
  extremo baixo peso
• Autor(es) Kirpalani H et al. Apresentação
  Giselle Maria Araujo Felix, Paulo César Montalvão
  de Albuquerque, Paulo R. Margotto

50

• OBRIGADO