Hemorragia Intraventricular no Rec

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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à
termo

• Paulo Roberto Margotto
• www.paulomargotto.com.br
• pmargotto_at_gmail.com
• Palestra administrada na Residência Médica de
  Pediatria do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF
  (8/5/2007)

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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido a
termo

• Hemorragia intraventricular no recém-nascido a
  termo
• Autor Paulo R. Margotto

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Hemorragia Intraventricular (HIV) no Recém -
Nascido à termo

• HIV - mais frequente no RN pré-termo
• Sangue origina da matriz germinativa
  subependimária
• Deficiente auto-regulação do fluxo sang. cerebral
• HIV no RN a termo associada a hipóxia e trauma
• Evento raro
• Grande proporção de casos sem fatores
  patogênicos

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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à
termo

• Origem do Sangramento
• Hemorragia talâmica (presente em 12 de 19 RN)
• HIV - secundária a proximidade de canais venosos
  com a parede ventricular
• Matriz germinativa residual
• (eminência ganglionar entre a cabeça do núcleo
  caudado e o tálamo anterior)
• Plexo Coróide

Roland e cl (1990) Bergman e cl (1995)
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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à
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• Causa do Sangramento
• Bergman e cl (1985) 12 RN
• -Trombose Venosa profunda 1 RN
• -Encefalopatia Hipóxico - isquêmica 3 RN
• -Trauma de Parto 1 RN
• -Sem causa definida 6 RN (50)
• Falta de moderna imagem RM, venografia por RM,
  TC e
• US Doppler de alta resolução
• Jocely e Casiro (1992)
• -Trombocitopenia aloimune (propõe tratamento
  Intra-útero)

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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à
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• Causa do Sangramento
• Trombose de Seios Venosos Cerebrais 50 RN (Wu,
  2003)
• Distúrbios protrombóticos 20 dos casos
• Grow e cl (2002) 1 RN c/ 42 sem - 3700g -
• convulsões tônico-clônicas
  na 6 º h de vida
• Homozigoto para termolabilmetilenotetrahid
  rofolatoredutase
• (MTHFR)enzima envolvida no metabolismo da
  homocisteína
• Hiperhomocisteinemia
• Injúria oxidativa ao endotélio seios venosos

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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à
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• Trombose de Seios Venosos Cerebrais
• Distúrbios Protrombóticos
• Heineking e cl (2003) Severa HIV
• Peso ao nascer3530 g / 39 sem/masculino
• Gradivez sem complicação/Apgar 10/10
• Com 6 dias de vida
• Irritado/opistótono/revirando os olhos
• Fontanela anterior cheia
• PCR, eletrólitos, HC, gasometria normais
• EEG descarga de espículas focais

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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à
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• Trombose de Seio Venoso
• Heineking e cl (2003) Eco cerebral Severo
  Sangramento Intraventricular

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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à
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Haneking e cl (2003)Doppler de alta
resoluçãosem fluxo na parte anterior do seio
sagital superior
RN em discussão
RN normal
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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à
termo

• Trombose de Seios Venosos Cerebrais
• Heineking e cl (2003) RM com 19 dias trombose
  da parte superior do seio sagital com
  recanalização parcial

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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à
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• Trombose de Seios Venosos Cerebrais
• Heineking e cl (2003)
• TTP, fibrinogênio, antitrombina, ativ proteina S,
  ativ da proteina C, homocisteinaNormais
• (excluído Ac maternos anti-fosfolípides)
• História familiar heterozigoto para mutação
  C677T do gene MTHFR
• Homozigoto para o gene 4G/4G
• (promotor do polimorfismo do gene inibidor
  ativador 1 do plasminogen 1 (gene PAI - 1)
• Anticonvulsivantes
• Shunt VP 30 dias após a internação
• Heparina de baixo peso molecular subcutanea
  1x(6meses)
• Alta em 1 sem com deficiências neurológicas
  aparentes

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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à
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• Trombose de Seios Venosos Cerebrais
• Heineking e cl (2003) explicação do ocorrido
• Predisposição protrombinica genética
• O potencial fibrinolítico da vasculatura é
  modulado pela disponibilidade e atividade dos
  ativadores do plasminogênio que converte este em
  plasmina que degrada a fibrina
• O PAI-1 (ativador inibidor do plasminogênio)
  neutraliza
• A conc de PAI - 1 - controle genético
• A expressão do PAI - 1 - pode no stress / leve
  hipoxia no RN predisposto

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• Baud e cl (2001)-RN com 2840g, Apgar 10/10no 7o
  dia de vidairritabilidade, choro agudo,
  convulsão. LCR normal
• TC sangramento tálamo esquerdo/ventrículos
• RM trombose venosa seio sagital

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• Baud e cl (2001)
• RN faleceu em 24 h de vida
• Exame (10º dia de vida) PTT, fatores II, V, VII,
  X, II, VII e fator Von Willebrand (NORMAIS)
• 16º dia de vida Atividade plasminogênica
• (Normais) Ag livre de proteina S
• Antitrombina (AT)
• 24 º dia de vida niveis de plasminogênio e
  proteina S
• Antitrombina e atividade
  proteina Cnormais
• Estudo Genético mutação pontual no exon 3b
  (serina por prolina na posição 191 na hélice F)
  afeta a estrutura, conformação e secreção da AT
  III ( a serina estabiliza a AT III)

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• Wu e cl (2003)
• 2397 RN 38,3 sem peso médio 3Kg
• HIV 29 RN (1,2)
• Leve sangue no corno occipital (55,2 - 16 RN)
• Moderada sangue ao longo dos VL (17,2 - 5RN)
• Severo sangue no 3º/4º ventriculos (27,5 - 8RN)
• RM , TC, US Doppler de 8,8MHz realizados em 22 RN)

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• WU e cl (2003)
• 29 RN com HIV - 48 complicações perinatais /e
  neonatais
• Sofrimento fetal Entubação Trauma ao
  nascer
• EHI CID ECMO
• Cardiopatia Cong Hem Pulmonar Insf.
  Hepática
• SAM
• 31 (9 RN) nenhum evento desfavorável
• Média da apresentação 36 h (até 13 dias)
• Clínica Convulsões (13 RN 44,8)
• Instabilidade de Temp PL LCR
  hemorrágico (3 RN)
• Apnéia (2 RN)
• Sem sinais específicos (11 RN
  37,9) US na vigência da doença sistêmica (6RN
  ECMO)

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• WU e cl (2003) 29 RN com HIV
• Origem do sangramento
• Plexo coróide 34,5
• Tálamo 24,1 - risco para HIV severa
• Parenquimatosa periventricular 13,8
• Núcleo Caudado 10,3
• M.Germinativa 6,9
• Sem fonte 10,3
• Coexistência com hemorragia parenquimatosa11 RN
  (38)
• 6 RN (20,7) Hem subcortical
• 4 RN (13,8) Hem lobar

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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à
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• WU e cl (2003) 29 RN com HIV
• Trombose no seio venoso 9 RN (31) 7 RN (78
  - convul)
• 6 RN RM
• 3 RN Venografia
• Leva a hemorragia talâmica e HIV sistema venoso
  profundo drena as veias coroidal, atrial e tálamo
  - estriata

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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à
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Klein, et al (2004) J Perinatol 2004
24797-7999 RN de 7 dias de vida, diminuição
sucção e atividade, tremores generalizados,
hipotonia, convulsões sutis com Apnéia IG de 42
sem., 3Kg. PL com LCR sanguinolento, PTT e PT
elevados, Plaquetas de 116.mm/mm3. Iniciado
antibióticos. TC HIV e Talâmica e trombose
venosa cerebral Avaliação trombofílica
homozigoto para a mutação do gene G20210A (pais
heterozigóticos) da protrombina e mutação
heterozigota C277T para o gene MTHFR. AC
antifosfolípides normais. RN faleceu (não
autorizado autópsia)
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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à
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Klein, et al (2004)
TC
RM
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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à
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Trombose dos seios venosos cerebrais0,35-0,67/100
.000 crianças/ano -71 convulsões -Acomete
mais crianças acima de 2 anos (já AVC abaixo de
2 anos) -RM e venografia são melhores na
detecção (TC16 falso-negativo) -Leva a HIV e
infarto venoso cerebral devido a oclusão do fluxo
venoso -Fatores protrombóticos presentes em
39-54 No presente casomutação homozigótica
G20210A da protrombina (substituição da Guanina
(G) pela Adenina (A) ma posição dp
nucleotídeo 20210A do gene da protrombina do
cromossomo 11) -predileção para a
trombose cerebral -prevalência de 4,7 a
10 nas crianças com trombose cerebral
-importante no aconselhamento genético (avaliar
membros da família) Risco maior de
trombose com o uso de contraceptivos orais
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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à
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• Prognóstico
• Na ausência de fatores predisponentes favorável)
• Hemorragia Talâmica 55,5 - Paralisia cerebral
  18 meses (Roland e cl)
• Paciente de 17 anos com Hem talâmica quando RN
  ondas espiculadas continuadas no sono (Monteiro e
  cl, 2001)
• Convulsões e infarto venoso
• Severidade da injúria parenquimatosa infarto
  venoso
• WU e cl (2001) 50 (Infarto venoso hemorrágico)
• A trombose venosa profunda infarto extensivo do
  centro semioval, tálamo e núcleo caudado HIV
  pela oclusão das veias coroidais

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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à
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• Doença Hemorrágica Tardia do RN (DHT)
• LH Vit K 1 a 2 mg/l / LV 6 mg/l
• Não uso de vit K ao nascer
• Ocorre entre a 2º e 12º sem de vida (60 HIC)
• 2 X no sexo masculino
• Poonie e cl (2003) 71 - HIC, sendo 25 - HIV

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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à
termo

• Heck e cl (2002) RN a termo saudável 2450g,
  Apgar de 8 e 9
• Apnéia, PSaO2, descerebração, convulsões
• US, CT e RM HIV e hidrocéfalo

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• Heck e cl (2002)
• Angiograma (3º dia) Malformação arteriovenosa
  no plexo coroide lateral do VL
• O Doppler não detectou
• Todo RN com HIV sem causa explicavéis Angiograma
  considerar malformações arteriovenosas / em
  centros com experiência

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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à
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• Casos Clínicos Margotto PR, 2004 1º Caso
• RN 40 sem parto normal (1/2 periodo
  explusivo), Apgar 6 e 8 )
• 1h de vida Aojamento Conjunto
• 20 h de vida cianose, palidez,tremores
• 38 h de vida convulsões, hipertonia de membros
• US HIV moderada (6º dia de vida)

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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à
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• Casos Clínicos Margotto PR, 2004 1º Caso
• Dilatação biventricular - 13º dia de vida/1 mês 4
  dias/ 5 meses

HIV-II
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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à
termo

• Casos Clínicos Margotto PR, 2004 2º Caso
• RN 38, 5 sem 3150g - Apgar 9/9 , cesariana,
  alta com 4 dias
• 18 dias de vida vômitos, fraqueza, não sugando,
  hipertonia, opistótono, estrabismo divergente,
  pele marmórea, fontanela abaulada, desidratação .
  Feito Midazolam
• PL LCR hemorrágica
• TC e US HIV grave hidrocéfalo pós
  hemorrágico DVP

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Resultados
Midazolam Intramuscular versos Diazepam
Endovenoso No controle das crises convulsivas
agudas Shah I, Deshmukh CT., Intramuscular
midazolam vs intravenous diazepam for acute
seizures.Indian J Pediatr. 2005
Aug72(8)667-70.
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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à
termo

• Casos Clínicos Margotto PR, 2004 2º Caso
• Fotos

2 dias
8dias
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Hemorragia Intraventricular no Recém -
Nascido à termo

• Casos Clínicos Margotto PR, 2004 2º Caso

2sem após
2d após DVP
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• Hemorragia Intraventricular no
  Recém - Nascido à termo

• Casos Clínicos Margotto PR, 2004 3o caso
• -37 semanas, 2600g ao nascer, cesariana
  (cesariana anterior), Apgar de 9/10,
• AIG, pré-natal sem intercorrências.
• -Com 12 hs de vida, no Alojamento Conjunto,
  desenvolveu palidez perioral.
• Com 15 horas de vida, apresentou convulsão
  tônica. TC de crânio revelou
• maciça hemorragia intraventricular.
• Com 53 horas de vida, foi transferida ao Hospital
  de Base de Brasília,
• (onde foi submetida a uma derivação ventricular
  externa de urgência ) ventrículo-peritoneal.

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Hemorragia Intraventricular no Recém -
Nascido à termo

• Casos Clínicos Margotto PR, 2004 3º Caso

24 HORAS DE VIDA
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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à
termo
Drenagem ventricular externa

• Casos Clínicos Margotto PR, 2004 3º Caso

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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à
termo

• Casos Clínicos Margotto PR, 2004 4º Caso
• RN com 40,3 sem, 3640g, Apgar 9 e 10, cesariana,
  alta com 2 dias
• 4º dia de vida convulsão tônica, sonolência e
  irritabilidade
• LCRhemorrágico
• US 1º HIV moderada talâmica Esq
• US 2º Coágulos ambos ventriculos cistos
  porencefálico talâmico Esq

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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à
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• Casos Clínicos Margotto PR, 2004 4º Caso

2 dias após
Margotto, PR )
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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à
termo
14 dias após
22 dias após

• Casos Clínicos Margotto PR, 2004 4º Caso

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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à
termo

• Casos Clínicos Margotto PR, 2004 4º Caso-Ex.
  Laboratoriais

• Plasminogênio, F-VIII,F.IX, F.VII,F. V Leiden,
  Antitrombina III,Proteína S, Homocisteína
  NORMAIS
• Anticoagulante lúpico positivo
• Anti-cardiolipina IgG 16GPL (normal lt15GPL)
• Anticorpos anticardiolipina IgM22.2gpl
  (lt12,5GPL)
• (aumentados também na mãe)
• Teste do pezinho ampliado sem alterações (17-OH
  progesterona, TSH neonatal, Toxo IgM, Tripsina,
  fenilpirúvico e fenilalanina, T4 neonatal,
  Biotinidase, Galactose e cromatografia de
  amino-acidos)
• Realizado estudo genético (RN e mãe) mutação
  dos genes da protrombina,antitrombina III e do
  MTHFR resultados normais

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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à
termo

• Anticorpos
  anti-fosfolípides
• -AC Anticoagulante lúpico (AL)
• -Ac Anticardiolipina (AAC)
• (podem ser detectados em pacientes com AVC sem
  doença autoimune)
• -risco de trombose venosa e arterial
• (50 no SNC 5X em relação AL)
• -deVeber(1998) crianças com
  tromboembolismo cerebral33 com ACC.

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Nagaraja,1997Stroke Study Group,1990Bick,2003Lo
urenço,2003
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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à
termo

• AC-antifosfolípides-passagem transplacentária
• -Trombose é rara
• (exceto trombose renal espontânea)
• -trombose sempre associada a catéteres (fator
  trombofílico)
• -é necessário estudo multicêntrico para a
  definição destes AC
• 
  

Ravelli1997
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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à
termo
Conclusões RN a
termo sem fatores de risco perinatais com o
diagnóstico de HIV pelo US/TC, realizar -Ressonân
cia magnética -Doppler de alta resolução
(7,5Mhz) -Investigação laboratorial para
distúrbios trombóticos -tempo de
tromboplastina parcial, tempo de atividade de
protrombina, fibrinogênio, antitrombina,
atividade da proteína S, atividade da proteína C,
fatores V, VII, VIII, X e fator Von Willebrand
-níveis de plasminogênio -homocisteína
-anticorpos maternos anti-fosfolípedes -análise
genética para as deficiências associadas à
trombose, incluindo a -análise do DNA para a
mutação da termolábil metilenotetrahidrofolato
redutase e antitrombina III  
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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à
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