Sin t

1
Tratamiento Antitrombótico AMA, 31 de julio 2012
Dr. Dardo Riveros Sección Hematología Departamento
de Medicina Interna
2
Fármacos Antiplaquetarios (APLA)?
Tirofiban Abciximab- Eptifibatide
GP IIb-IIIa
Tx A2
AAS
Dipiridamol
AMPc
Rc ADP
Ticlopidina-Clopidogrel
3
Anticoagulantes parenterales

• Indirectos -Heparina no fraccionada (HNF)
• -Heparina de bajo peso molecular
• -(HBPM)
• -Fondaparinux
• -Danaparoide
• Directos -Hirudinas recombinantes
• -Bivalirudina
• -Argatroban

4
Acción de las heparinas
5
HBPM Características que las diferencian de HNF

• Farmacocinética más predecible
• gt anti Xa que anti IIa
• gt vida media
• lt riesgo de efectos adversos no hemorrágicos

1- Aplicación subcutánea (1 a 2 veces x día) 2-
Sin necesidad de monitoreo
6
Acción del pentasacárido (Fondaparinux)
7
Anticoagulantes orales

Warfarina Acenocumarol
Clásicos
Dabigatran Apixaban Rivaroxaban
Nuevos
8
Efecto de los Dicumarínicos (DICU) en el
Metabolismo de la Vitamina K
Dicumarínicos
Dicumarínicos
9
Tromboembolismo Venoso ( TEV )
... La trombosis vascular es una enfermedad
multigénica y crónica desencadenada por
estímulos protrombóticos adquiridos. Andrew
Schafer. NEJM.1999
10
TROMBOEMBOLISMO VENOSO

• Epidemiología
• Incidencia anual 1.22 - 1.83 / 1.000 adultos
• Mortalidad a los 30 días 28
• Recurrencia a los 10 años 30
• Síndrome post- trombótico 28 a los 20 años
• Incidencia de hipertensión
• pulmonar sintomática 3.8 a los 2 años
• Tercera causa de mortalidad en hospital
• Goldhaber. Lancet,2004
• Pengo. N Engl J Med.2004

11
Factores de riesgo
1) Transitorios - cirugía -
inmovilización - traumatismos -
embarazo - terapia hormonal
12
Factores de riesgo
2) Persistentes Congénitos - AT, PC-S -
RPCA (Leiden , otros) - P G20210A Adquiridos
- Edad - Neoplasias - Anticuerpos
antifosfolipídicos - Antecedentes de
trombosis - RPCA Mixtos -
Hiperhomocistinemia - Aumento de F VIII, FIX,
FXI y TAFI - Dis- hiperfibrinogenemia
13
TEV. Desde la Trombosis Venosa a la Embolia de
Pulmón
TEP clínico
TVP ilio-femoral
TEP fatal
TVP distal
TEP silente
14
Modelo Clínico para Determinar la Sospecha de TVP

• Condición clínica Puntaje
• - Antecedente de TVP
  1
• - Cáncer activo 1
• Parálisis, paresia o yeso en MMII 1
• Inmovilización reciente gt 3 días o
• cirugía mayor en las últimas 12 semanas 1
• Tumefacción / dolor a lo largo trayecto venoso
  1
• Pierna entera edematizada 1
• Pantorrilla edematizada (gt 3cm) 1
• Edema con godet en pierna comprometida 1
• Dilatación venosa no varicosa 1
• Diagnóstico alternativo - 2

• 2 o gt TVP probable
• 0, 1 o 2 TVP poco probable
• Wells PS. N Engl J Med 2003

15
Metodología Diagnóstica para TVP
TVP Poco Probable
Dímero -D
Doppler
POSITIVA
NEGATIVA
TRATAMIENTO
NO TVP
Test de dímero-D negativo excluye TVP
16
Metodología Diagnóstica para TVP
TVP Probable
Doppler
NEGATIVO
POSITIVO
FLEBOGRAFIA o DOPPLER semanal
TRATAMIENTO

17
Metodología Diagnóstica para TEP
Regla de decisión clínica dicotomizada
Variable Puntaje Signos clínicos y
síntomas de TVP 3.0 Diagnóstico alternativo
menos probable 3.0 Frecuencia cardíaca
mayor de 100/min 1.5 Inmovilización gt de 3
días o cirugía en las 4 semanas previas
1.5 TEV previo 1.5 Hemoptisis
1.0 Neoplasia en tratamiento
1.0 TEP poco probable hasta 4 TEP probable
gt 4 Wells PS. Thromb
Haemost.2000
18
Metodología Diagnóstica para TEP. Era de TAC h
TEP Poco Probable (Wells dicotomizado,2000)
Dímero - D
gt500 ug/L
lt500 ug/L
No tratamiento
TAC h
Pos.
Neg.
Tratamiento
19
Metodología diagnóstica para TEP. Era de TAC h
TEP Probable ( Wells dicotomizado,2000)
TAC h
Positiva
Negativa
Tratamiento
Doppler
Positivo
Negativo
Angiografía?
20
Diagnóstico en Enfermos con Shock/Hipotensión
TAC h disponible?
NO
SI
Ecocardiograma
TAC h
Pos.
Neg.
Neg.
Pos.
Trombolisis / Trombectomía
Otra causa
Otra causa
21
TEV Profilaxis y Tratamiento

• Terminología y abreviaturas
• Heparina no fraccionada HNF
• Heparina de bajo peso molecular HBPM
• Profilaxis
• HNF 0.1 a 0.3 UI/ml
• heparinemia
• HBPM 0.2 a 0.6 UI/ml
• Anticoagulación
• HNF 0.3 a 0.7 UI/ml
• heparinemia
• HBPM 0.5 a 1.2 UI/ml

22
Tratamiento Antitrombótico Fármacos

• MODALIDADES Y DOSIS
• Anticoagulación con heparina (ACHEP)
• - HNF bolo (ev) 80 U / kg
• mantenimiento (ev) 18 U / kg / hora
• - HNF (sc) 250 U/kg/ 12 hs
• - HBPM (sc) 1 mg / kg. c / 12 hs
• Profilaxis con heparina (PROHEP)
• - HNF (sc) 5.000 U c / 8 ó 12 hs
• - HBPM (sc) 40 mg / 24 hs

23
Tratamiento Antitrombótico Control de Laboratorio

• HNF KPTT 60 80 segundos
• heparinemia 0.3 a 0.7 U / ml (anti X a)
• recuento plaquetario
• ( dosaje de AT III )
• HBPM heparinemia
• recuento plaquetario
• DICU RIN ( TP paciente / TP normal )ISI

24
Tratamiento Antitrombótico Modalidad

• TEV sospechado HNF 5.000 U (ev)
• o HBPM 1 mg /kg (sc)
• TEV confirmado - ACHEP
• HNF (ev)
• HBPM (sc)
• - inicia DICU día 3 ó 4
• - suspende ACHEP cuando RIN 2-3

Sólo para trombosis venosa no complicada la
duración del tratamiento con DICU es de 3- 12
meses o permanente de acuerdo a existencia o
no de los factores de riesgo pro- trombótico
25
Tratamiento Antitrombótico Otros Anticoagulantes

• Tinzaparina 175 U/Kg una vez al día
• Fondaparinux (Según peso corporal)
• 5 mg /7,5 mg/10 mg
• Una vez al día

26
Tratamiento Antitrombótico Situaciones Especiales

• Trombolisis
• TEP masivo o sub- masivo con falla hemodinámica
• Trombosis iliofemoral oclusiva (?)
• Trombosis axilar (?)
• TEP con falla de VD ( por ecocardiograma o
  marcadores
• sistémicos) (?)
• Fármacos
• Estreptoquinasa 250.000U ev en 30 min y luego
• 100.000 U / hora por 24 hs
• Uroquinasa 4.400 U / kg ev en 10 min y luego
• 4.400 U / Kg / hora por 12 horas
• -Alteplase 10 mg en bolo ev y 90 mg en
• infusión de 2 horas

27
Tratamiento Antitrombótico Situaciones Especiales

• Interrupción de circulación en vena cava inferior
• Falla de tratamiento bajo heparinización
• Contraindicación absoluta de anticoagulación

28
Profilaxis del TEV

• Bases racionales para tromboprofilaxis en
  enfermos
• hospitalizados
• Alta prevalencia del TEV (impredecible,
  subclínico)
• Consecuencias adversas
• Eficacia de la tromboprofilaxis

29
Profilaxis del Tromboembolismo Venoso
Pacientes quirúrgicos 1) Cirugía
menor anestesia lt 40 minutos (excepto
abdominal) 2) Cirugía mayor anestesia gt 40
minutos 3) Situaciones especiales cirugía
ortopédica neoplasia antecedente de TEV
trombofilia
30
Riesgo de tromboembolismo en pacientes
quirúrgicos sin profilaxis

• Niveles de riesgo
• Bajo
• Cirugía menor en lt de 40 años, sin FR
• Moderado
• Cirugía menor, con 40-60 años o hasta 3 FR
• Cirugía mayor en gt 40 años
• Alto
• Cirugía menor en gt 60 años o FR gt 3
• Cirugía mayor en gt 40 años y otros FR

Factores de riesgo
31
Riesgo de tromboembolismo en pacientes quirúrgicos
sin profilaxis

• Niveles de riesgo
• Muy Alto
• Cirugía oncológica.
• Trombofilia o antecedentes de TEV
• Cirugía ortopédica.

32
Riesgo de tromboembolismo en pacientes quirúrgicos
sin profilaxis
Riesgo TVP () TEP
() Distal Proximal
Clínico Fatal Bajo 2
0.4 0.2 lt 0.01 Moderado
10-20 2-4 1-2
0.1-0.4 Alto 20-40 4-8 2-4
0.4-1 Muy Alto 40-80 10-20
4-10 0.2-5
33
Profilaxis del TEV
Prevalencia en cirugía ortopédica mayor
TVP () TEP () Total Proximal
Total Fatal Artroplastia
42-57 18-36 0,9-28
0,1-2 de cadera Artroplastia de 41-85
5-22 1,5-10 0,1-1,7 rodilla
Fractura de 40-60 23-30 3-11
2,5-7,5 cadera
34
Tratamiento Antitrombótico Grados de
Recomendación (ACCP- 2008)?

• Grados 1 ó 2 según claridad de la relación
  riesgos beneficios
• A, B ó C según calidad metodológica de la
  evidencia
• - A estudios randomizados controlados, sin
• importantes limitaciones
• - C extrapolación de otros estudios
  randomizados
• o resultados robustos de
  observacionales
• - B estudios randomizados controlados, con
• debilidades metodológicas
• - C estudios observacionales

35
Profilaxis del TEV
Recomendaciones generales (ACCP, 2008)

• Todos los centros de asistencia médica deben
  desarrollar una estrategia formal y activa
  dirigida a la prevención del TEV (1A)
• Esa estrategia debe concretarse en una guía
  institucional escrita (1C)
• Debe garantizarse la adherencia a esas normas a
  través de sistemas de soporte computarizados
  (1A), tarjetas pre-impresas (1B) y auditorias
  periódicas (1C)
• Los métodos educativos pasivos (distribución de
  material educacional o reuniones docentes) no se
  recomiendan como métodos únicos para mejorar la
  adherencia (1B)

36
Profilaxis del TEV
Recomendaciones generales (ACCP, 2008)

• Los métodos mecánicos deben ser utilizados
  primariamente en enfermos con elevado riesgo
  hemorrágico (1A) y posiblemente como adyuvante de
  la profilaxis farmacológica (2A)
• La aspirina no debe ser usada como agente único
  en ninguna situación (1A)
• Tener en cuenta la función renal cuando se
  decide utilizar HBPM o fondaparinux (1A)
• Utilización cuidadosa de la tromboprofilaxis en
  pacientes que recibieron o recibirán anestesia
  neuroaxial o bloqueo de nervios periféricos (1B)

37
Profilaxis del TEV en Cirugía no Ortopédica
(ACCP, 2012)

• Cirugía lt , sin FR Movilización precoz y/o
  métodos mecánicos (especialmente CNI)
• Cirugía gt con riesgo moderado HBPM o HNF x 2 o
• métodos mecánicos (CNI) hasta el alta
• Cirugía gt con riesgo alto o cirugía oncológica
  HBPM o HNFx3 durante 28 días , y se sugiere el
• agregado de métodos mecánicos (MEG o CNI)
• Cirugía con riesgo hemorrágico Métodos mecánicos
  (CNI)

38
Profilaxis del TEV en Cirugía Ortopédica Mayor
(ACCP, 2012)

• 1- HBPM
• 2- HNF
• 3- Fondaparinux
• 4- Dicumarímicos
• 5- Dabigatran, apixaban o rivaroxaban
  (excepto en
• fractura de cadera)
• 6- Aspirina
• 7- Métodos mecánicos (CNI)

Todas durante 35 días
39
Profilaxis del TEV en Condiciones no Quirúrgicas
(ACCP, 2012)

• Insufic. Cardíaca congestiva
• Enf. Respiratoria severa
• Inmovilización (con 1 FR)
• HBPM
• HNF x 2 o x 3
• Fondaparinux ( no en el enfermo crítico)
• Riesgo hemorrágico Métodos mecánicos (MEG o
  CNI)
• En todos los casos hasta el alta

40
HBPM Recomendaciones para el uso

• No monitoreo de rutina
• Embarazo monitorear anti Xa
• Obesidad dosis basada en peso
• Insuf. Renal (gt30 ml/min) se prefiere HNF (2C) ó
  HBPM a 50 de la dosis (2C)

41
Recomendaciones
Nivel Riesgo () Tromboprofilaxis
Bajo lt10 Ambulación precoz
Cirugía menor sin FR
No quirúrgicos (activos)
Moderado 30 HBPM, HNF x 2 fondaparinux
Cirugía mayor
No quirúrgicos (reposo)

Alto-Muy alto 40-80 HBPM, HNF x 3 Fondaparinux, anti-K AAS y nuevos anticoagulantes
Ortopedia-Oncología
Trauma-Trombofilia

42

• Tratamiento Antitrombótico en Territorio Arterial
  
• Prevención primaria con APLA
• Prevención secundaria con APLA
• Antitrombóticos en cardiología
• Antitrombóticos en neurología
• Antitrombóticos en arteriopatía periférica

43
Prevención primaria con APLA

• Aspirina (AAS) vs placebo
• Análisis de 5 estudios randomizados
• ( más de 50.000 enfermos)
• Edad entre 40 75 años
• Dosis de 75 500 mg / día
• No hay estudios que comparen distintas dosis de
  AAS
• entre sí
• NEJM 2002, 346 1468.
• Ann Intern Med 2002, 136
  157

44
Prevención primaria con APLA
AAS vs placebo Riesgo relativo Infarto
de miocardio (IAM) 0.72 Muerte por enfermedad
coronaria (EC) 0.87 Isquemia cerebral
(IC) 1.02 Mortalidad total 0.93 Hemorragia
cerebral 1.4 Hemorragia digestiva
mayor 1.7
45
Prevención primaria con APLA
AAS vs placebo Número necesario a tratar por
5 años Riesgo basal Para prevenir Para
prevenir de EC 1 IAM 1 IAM sin
hemorragia gt 0.5 / año
133 256 1 /año 67
88 1.5 / año 44 53
46
Prevención primaria con AAS según riesgo basal
SI
CONTRAINDICACIÓN PARA AAS
No AAS
NO
Calcular el riesgo absoluto de enfermedad
coronaria a 10 años
Riesgo lt 0.6 año
Riesgo 0.7-1,4 año
Riesgo gt 1,5 año
- HTA con daño de órgano blanco - diabetes -
pobre estado funcional
SI
NO
AAS 100 mg/día
No AAS
Lauer S, N Engl J Med. 2002
47
Aspirin for the Primary Prevention of
Cardiovascular Disease U.S. Preventive Task
Force Recommendation Statement

• - Hombres de 45 a 79 años, cuando el
  potencial beneficio de reducir el riesgo de IAM
  sobrepase el peligro potencial de un aumento de
  la hemorragia degestiva
• ( Recomendación grado A )
• - Mujeres de 55 a 79 años, cuando el
  potencial beneficio de disminuir el riesgo de
  isquemia cerebral sobrepase el peligro potencial
  de la hemorragia cerebral
• ( Recomendación grado A )
• 
  Ann Intern Med. 2009150396

48
Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration.
Aspirin in the Primary Prevention of Vascular
Disease Meta-analysis

• -El análisis de 6 estudios ( más de 95.000
  pacientes) demuestra que la magnitud del descenso
  absoluto en la incidencia de los eventos
  trombóticos es pequeña, y cuantitativamente
  similar al aumento de las complicaciones
  hemorrágicas
• -Su uso no estaría recomendado como estrategia
  general
• -Faltan consideraciones farmacoeconómicas y
  análisis de grupos especiales.
• 
  Lancet 2009 373 1849-60

49

• Tratamiento Antitrombótico en Territorio Arterial
• Prevención primaria con APLA
• Prevención secundaria con APLA
• Antitrombóticos en cardiología
• Antitrombóticos en neurología
• Antitrombóticos en arteriopatía periférica

50
Prevención secundaria con APLA

• Antithrombotic Trialists Collaboration
• Meta-análisis de 287 estudios randomizados
• ( 212.000 enfermos)?
• Se analizaron 5 grupos de riesgo
• - IAM previo
• - IAM actual
• - IC previa
• - IC actual
• - otros
• BMJ, 2002, 324 71-86

51
Prevención secundaria con APLA

• Antithrombotic Trialists Collaboration
• Resultados globales (en los 5 grupos)?
• IAM no fatal 34
• IC no fatal 25
• Muerte vascular 15

52
Prevención secundaria con APLA

• Antithrombotic Trialists Collaboration
• Resultados por grupos (eventos cada 1000)?
• IAM previo 36
• IAM actual 38
• IC previa 36
• IC actual 9
• Otros 22

53
Prevención secundaria con APLA

• Antithrombotic Trialists Collaboration
• Otras conclusiones
• Exceso de hemorragia no fatal
• Dosis de AAS 75 100 mg / día
• Dosis mayores de AAS no son más efectivas
• e incrementan el riesgo de sangrado
• Clopidrogel (CLOP) 75 mg/ día es una alternativa
  
• cuando existe alergia o intolerancia a AAS

54
Prevención secundaria con APLA

• Antithrombotic Trialists Collaboration
• Más conclusiones
• En otros síndromes coronarios agudos, el
  agregado de
• CLOP previene eventos trombóticos adicionales,
  pero
• aumenta el riesgo de sangrado
• Por el momento y hasta que no sean completados
• estudios en IAM , no debe utilizarse
  rutinariamente
• la combinación de AAS y CLOP
• BMJ. Marzo 2004
• Second Chinese cardiac
• study. J Cardiovasc Risk. 2000.

55

• Tratamiento Antitrombótico en Territorio Arterial
• Prevención primaria con APLA
• Prevención secundaria con APLA
• Antitrombóticos en cardiología
• Antitrombóticos en neurología
• Antitrombóticos en arteriopatía periférica

56
Antitrombóticos en cardiología

• Estudio WARIS II Características
• Multicéntrico, randomizado y abierto
• 3630 enfermos lt de 65 años
• 4 años de seguimiento medio
• Ramas
• A AAS 160 mg / día
• B DICU ( RIN 2.8 4.2 )?
• C AAS 75 mg / día DICU ( RIN 2 2.5 )?

57
Antitrombóticos en cardiología
Estudio WARIS II Resultados Punto
final1 Reducción del riesgo
Hemorragia2 A 20 ----- 0.17
año B 17 19 0.68 año C 15
29 0.57
año
1 Combinado de muerte, re- infarto e isquemia
cerebral 2 Mayor no fatal NO HUBO DIFERENCIAS EN
MORTALIDAD TOTAL
58
Estudio WARIS II
DICUAAS
DICU AAS
DICU
DICU
AAS
AAS
59
Antitrombóticos en cardiología

• DICU en IAM
• Maximizando los beneficios y minimizando los
  riesgos
• Clínica de anticoagulación
• Monitoreo domiciliario
• Exclusión de mayores de 75 años
• Resultados
• - Disminución de un 50 del riesgo de embolias,
  
• hemorragia mayor y visitas a unidades de
• emergencia
• Becker R, N Engl J Med.2002

60
Antitrombóticos en cardiología

• DICU en IAM
• Aunque el fármaco de primera línea es el AAS,
  los
• DICU deben ser considerados en enfermos de alto
• riesgo trombótico
• - estados trombofílicos
• - resistencia al AAS

61
Antitrombóticos en cardiología

• Prevención secundaria en IAM
• Conclusiones
• AAS 75-325 mg/día en forma indefinida (1A)?
  
• Alergia o contraindicación a AAS
• CLOP 75 mg/día en forma indefinida (1A)?
• Enfermos con aumento del riesgo trombótico
• (disfunción severa de VI, ICC, trombosis
  mural)
• DICU RIN 2-3 por 3 meses (2A)?
• Otros riesgos trombóticos (trombofilia,
• resistencia al AAS) DICU RIN 2-3 por 4 años
  (2B)?

62

• Tratamiento Antitrombótico en Territorio Arterial
• Prevención primaria con APLA
• Prevención secundaria con APLA
• Antitrombóticos en cardiología
• Antitrombóticos en neurología
• Antitrombóticos en arteriopatía periférica

63
Antitrombóticos en Neurología

• Ataque cerebral
• 150 / 100.000 / año
• 1ra causa de incapacidad severa adquirida
• 2da causa de muerte
• 2da causa de demencia
• Causa mayor de depresión
• 5 del presupuesto de salud en Reino Unido
• Thromb Haemost 2001, 86 1

64
Antitrombóticos en Neurología

• Ataque cerebral etiopatogenia
• Isquemia (80)?
• - Aterotrombótica 20
• - Cardioembólica 20
• - Lacunar 25
• - Criptogénica 30
• - Otros 5
• Hemorragia (20 )?
• - Intracerebral
• - Subaracnaoidea

65
Antitrombóticos en Neurología

• Tratamiento antitrombótico en IC (lt48 h)?
• Objetivos
• evitar la recurrencia temprana
• mejorar la recuperación neurológica
• disminuir la mortalidad
• disminuir la incidencia de tromboembolismo
  venoso

66
Antitrombóticos en Neurología
Tratamiento antitrombótico en IC (lt48 h)? lt3
h gt3 h Evaluar criterios
Considerar para trombolisis
etiopatogenia Antiagreagación
y/o anticoagulación
67
Antitrombóticos en Neurología

• Isquemia cerebral aguda (lt48 h)?
• Tratamiento con APLA
• (AAS es el único evaluado)?
• Meta-análisis del CAST, IST y MAST-1
• - 160 300 mg / día antes de las 48 hs
• - previene 9 muertes o recurrencias
  sobre 1.000
• pacientes tratados en 2 semanas (13 a los 6
• meses)?
• - el beneficio absoluto es pequeño pero
• significativo y con bajo riesgo
• CHEST 2004 Supp

68
Antitrombóticos en Neurología

• Isquemia cerebral aguda (lt48 h)?
• Tratamiento con HEPA
• Meta-análisis de 7 estudios no mostró beneficios
• IST en 19.435 enfermos HNF el riesgo sobrepasa
  a
• los beneficios
• CAST en 308 enfermos, nadroparina no es eficaz
• TOASTen 1281 enfermos, danaparoid no muestra
• beneficios
• N Engl J Med. Agosto 2007
• CHEST 2004 Supp

69
Antitrombóticos en Neurología

• Isquemia cerebral aguda (lt48 h)?
• Conclusiones ( I )?
• AAS mejora la evolución con modesto
• riesgo hemorrágico (1A)?
• IST- Lancet, 1997, 3491569
• CAST- Lancet, 1997,
  3491641
• El rtPA por vía sistémica está aprobado
• para su uso dentro de las 3 horas,
• respetando las normas restrictivas (1A)?
• NINDS- NEJM 1995, 3331581
• Pro-uroquinasa intrarterial dentro de
• las 6 horas puede ser efectiva, pero a
• un costo elevado de hemorragia cerebral
• (10 ) (2C)?
• PROACT- JAMA 1999, 2822003

70
Antitrombóticos en Neurología

• Isquemia cerebral aguda (lt48 h)?
• Conclusiones ( II )
• Las heparinas son más peligrosas que eficaces
  (2B)?
• Su utilidad se centra en la prevención del TEV
  (1A)?
• Utilización en algunos escenarios especiales
• - cardioembolia
• - IC en progresión
• - disección arterial
• - trombosis de senos venosos
• Sólo 1 trabajo mostró beneficio

IST CAST- TOAST
71
Antitrombóticos en Neurología

• Prevención secundaria de IC
• Factores de riesgo modificables
• HTA
• Dislipemia
• DBT
• Obesidad
• Cardiopatías
• Trombofilia
• Tabaquismo
• Alcoholismo
• Estenosis carotídea

72
Antitrombóticos en Neurología

• APLA en prevención secundaria
• Antithrombotic Trialists Collaboration
• Estudio CAPRIE
• CLOP 75 mg fue superior a AAS 325 mg
• 19.185 enfermos con IC, IAM o arteriopatía
  perif.
• Estudio ESPS- 2
• Dipiridamol 400 mg 50 mg de AAS fue
  superior a
• AAS 50 mg para eventos vasculares en 6602
  enf.
• con AIT y IC

J Neurol Sci 1996
73
Antitrombóticos en Neurología

• APLA en prevención secundaria
• Estudio MATCH
• 7599 enfermos
• CLOP 75 mg/día vs CLOP AAS 75 mg
• La asociación no es de mayor eficacia,
• pero sí más insegura

Lancet 2004
74
Antitrombóticos en Neurología
DICU en prevención secundaria Warfarina vs. AAS
luego de IC no embólica IC o
muerte hemorragia hemorragia mayor men
or Warfarina 18 2 21 AAS 16
1 13
ns
ns
s
NEJM, 2001, 3451444
75
Antitrombóticos en Neurología
Conclusiones ( I )? 1) Prevención primaria -
AAS para disminuir eventos vasculares totales -
No se ha demostrado en los estudios descriptos
disminución en el riesgo de isquemia
cerebral - No hay otros fármacos
evaluados Excepto resultados del Womens
Health Study, que mostraron disminución del
riesgo de IC
76
Antitrombóticos en Neurología
Conclusiones ( II ) 2) Prevención secundaria
en aterotrombosis - AAS, CLOP o AAS
dipiridamol (1A)? - DICU no son superiores a
AAS y producen mayor riesgo hemorrágico 3)
Prevención secundaria en cardioembolia - DICU
(1A)? - AAS en FA crónica en lt de 65 años sin
factores de riesgo - AAS si hay
contraindicación para DICU - Nuevos
anticoagulantes orales
77

• Tratamiento Antitrombótico en Territorio Arterial
• Prevención primaria con APLA
• Prevención secundaria con APLA
• Antitrombóticos en cardiología
• Antitrombóticos en neurología
• Antitrombóticos en arteriopatía periférica

78
Antitrombóticos en Arteriopatía Periférica

• Estudio WAVE ( The Warfarin Antiplatelet Vascular
  
• Evaluation Trial Investigators)
• 2161 enfermos
• warfarina RIN 2-3 APLA vs APLA
• 2-4 semanas de tratamiento
• Variables a evaluar IAM, IC y muerte de causa
  cardio-
• vascular

N Engl J Med. Julio 19, 2007
79
Estudio WAVE
APLA
Terapia combinada
P 0.43

• Incidencia acumulativa de las variables
  analizadas
• IAM, IC, muerte de causas cardiovasculares
• RR 0.92, 95 IC, 0.73-1.16 P 0,48

80
Estudio WAVE
Terapia combinada
APLA

• Incidencia acumulativa de hemorragia grave
• (fatal, SNC o con requerimiento
  transfusional)?
• RR 3,41 95 IC 1.84-6.35 Plt0.001

81
Antitrombóticos en Arteriopatía Periférica

• Conclusiones del estudio WAVE
• En pacientes con enfermedad arterial periférica,
  la
• combinación de un anticoagulante oral y APLA no
  fue
• más efectiva que APLA para prevenir
  complicaciones
• cardiovasculares mayores
• .. y se asoció con un incremento
• de las hemorragias graves

82
Antitrombóticos en Arteriopatía Periférica

• Recomendaciones terapéuticas en isquemia crónica
• AAS 75-325 mg /día en enfermos con
• enfermedad vascular generalizada 1A
• AAS 75-325 mg/día en enfermos sin
• enfermedad vascular generalizada 1C
• AAS debe ser usada en lugar de CLOP 2A
• Cilostazol en enfermos que no responden
• a medidas conservadoras 2A
• No se recomiendan pentoxifilina (1B),
  prostagland. (2B)?
• ni anticoagulantes (1A)

83
Antitrombóticos en Territorio Arterial
Escila y Caribdis
La Odisea. Homero siglo VIII aC
Hemorragia y trombosis