Colegio M

1
El anciano con IC
Dr. Leocadio Rodríguez Mañas Sº de
Geriatría, Hospital Universitario de
Getafe Guadalajara, 26-27 de Noviembre de 2004
2
POR QUÉ UN TEMA ESPECIFICO SOBRE INSUFICIENCIA
CARDIACA?
3
POR QUÉ UN TEMA ESPECIFICO SOBRE IC?

• La prevalencia de IC se dobla en cada década a
  partir de los 40 años
• alcanzando el 10 en los mayores de 70 años
• Es la primera causa de hospitalización en mayores
  de 65 años
• Más del 80 de pacientes hospitalizados por IC
  son mayores de 65,
• el 50 son mayores de 75 y el 20 tiene más de 85
• Es la tercera causa de muerte
• Es una de las principales etiologías asociadas al
  deterioro funcional
• no catastrófico en ancianos

Rodríguez Artalejo y cols, Rev Esp Cardiol
2004 Rich MW, Am J Geriatr Cardiol 2003 Heiat y
cols, Arch Intern Med 2002 Jong y cols, Arch
Intern Med 2002
4
Epidemiología IC
Heart 200283596-602
5
POR QUÉ UN TEMA ESPECIFICO SOBRE EL ANCIANO?

• La etiología es diferente
• La fisiopatología es diferente (Disfunción
  diastólica)
• Las manifestaciones clínicas son diferentes
• El perfil clínico del paciente es diferente
• Los objetivos terapéuticos, son diferentes
• El tratamiento, probablemente sea diferente

Masoudi y Krumholz, BMJ 2003 Havranek y cols, J
Cardiac Failure 2003 Lien y cols, Eur J Heart
Failure 2002 Gottdiener y cols, Ann Intern Med
2002
6
(No Transcript)
7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
Distribución de la mortalidad (todas las causas)
por sexo y edad por 1.000 fallecidos, 1999
Hombres
Mujeres
Fuentes INE INEBASE Defunciones según la Causa
de Muerte 1999. Distribución de la mortalidad por
causas (lista reducida), sexo y edad. INE, 2002.
10
RAZONES SANITARIAS
TRANSICION EPIDEMIOLOGICA
Muertes/100.000
Cambio ()
Braunwald E, N Engl J Med 1997 337 1360-9
11
CONSECUENCIAS

• Aumento de la expectativa de vida
• Aumento de la prevalencia de enfermedades
  crónicas
• Mayor tiempo manteniendo el status de enfermo
• Acumulación de enfermedades en el mismo sujeto
• Concentración de las enfermedades en la etapa
  final
• de la vida
• 
  ...

12
y con repercusión en la situación funcional, en
la capacidad de autonomía del paciente.
13
PACIENTE CLASICO Enfermedad aguda Unica Sin
repercusión funcional Sin secuelas funcionales
PACIENTE CONTEMPORANEO Enfermedades crónicas y
múltiples Con frecuentes reagudizaciones Con
repercusión funcional Con secuelas funcionales
14
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA

• Mejoría de la supervivencia
• Reducción de ingresos hospitalarios
• Mejoría de síntomas
• Aumento de la tolerancia al ejercicio
• Mejoría de calidad de vida

Vasan RS, BMJ 2003
15
Status de salud a los 10 años ()
Edad al diagnóstico
Welch HG et al., Ann Intern Med 1996 124
577-584.
16
Expectativa de vida
MUJERES
70 75 80 85 90
Walter LC. JAMA 20012852750-2752
17
No ajustada por función
Estudio Toledo
Ajustada por función
18
"La palabra operativa en el cuidado geriátrico es
función. Kane RL. The Implications of
Assessment. J Gerontol, 1993 48 27-31.
19

• "La aproximación práctica a la mejora de salud en
  las próximas décadas se centrará en la enfermedad
  crónica antes que en la aguda, en la morbilidad
  antes que en la mortalidad, en la calidad de vida
  antes que en su duración y en la posposición
  antes que en la curación."

Fries JF. Aging, natural death, and the
compression of morbidity. N Engl J Med, 1980
303 130-135.
20
En el año en que los ancianos se
incapacitaron severamente, una gran proporción de
ellos estuvieron hospitalizados (48-72). Entre
los que no se incapacitaron, solo una minoría
(14,7) estuvo hospitalizada...
Ferrucci L y cols., JAMA 1997 277 728-734
21
El 25 de los ancianos ingresados sufren un
deterioro funcional que no está relacionado con
la causa que motivó el ingreso
Estudio Toledo
El 37 de la población ingresada no había
recuperado su nivel funcional basal a los dos
años En solo el 50 de los casos se identificó un
diagnóstico médico como agente causal de la
incapacidad
22
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• Mejoría de la supervivencia (A)
• Reducción de ingresos hospitalarios (V)
• Mejoría de síntomas (V)
• Aumento de la tolerancia al ejercicio (V)
• Mejoría de calidad de vida (A)

Zanolla y Zardini, Eur J Heart Failure
2003 Annand y cols, JACC 2002
23
TIPOS DE PACIENTES

• Anciano sin deterioro funcional
• Anciano con enfermedad aguda potencialmente
  incapacitante
• Anciano con incapacidad potencialmente
  recuperable
• Anciano con incapacidad establecida

24
(No Transcript)
25
(No Transcript)
26
(No Transcript)
27
(No Transcript)
28
PREVENCION DEL DETERIORO
PUNTO CRITICO DE INTERVENCION
MOMENTO USUAL DEL DIAGNÓSTICO
LESION INCAPACIDAD INVALIDEZ
29
Prevención secundaria
Prevención primaria
30
(No Transcript)
31
FUNCION Y PREVENCION DEL DETERIORO FUNCIONAL
TOTAL INC. LEVE/MODERADA
INC. SEVERA
MESES
Gill TM y cols., N. Engl. J. Med., 2002 Stuck y
cols., JAMA 2002
32
Task Force Report Guidelines for the diagnosis
and treatment of Chronic Heart Failure (Eur.
Heart J, 2001) ACC/AHA Chronic Heart Failure
Evaluation and Management Guidelines (J Am Coll
Cardiol, 2001) National Institute for Clinical
Excellence. Chronic Heart Failure. Clinical
Guideline 5 (Julio, 2003)
Qué comentan sobre ancianos?
33
Heiat y cols, Arch Intern Med 2002
Periodo Porcentaje
1985-1989 29
1990-1994 18
1995-1999 21
Participación de ancianos en los ensayos clínicos
de IC
34
ENSAYOS DE IC DIASTOLICA
Estudio PEP-CHF CHARM-PRESERVED I-PRESERVE SENIORS HONG KONG
Comparación Placebo Perindopril Placebo Candesartan Placebo Irbersartan Placebo Nevibolol Placebo Ramipril Irbers.
N 1000 2500 3600 2000 450
Seguim. 18 meses 24 meses 24 meses ??? 12 meses
Criterios dx de ICD ClínicoEco FE gt 40 FE 45 FE gt 35 Alt. Card. Doppler
Criterios de inclusión gt 70 años Diuréticos Hosp. 3m. Ninguno Síntomas IC o Hospitalización 6 meses gt 70 años Hosp 12 meses Diuréticos
Evaluación Muerte o/y hosp. por IC Muerte o/y hosp. por IC Muerte y/o hosp. por ECV Muerte Hosp. CV Muerte/hosp. por IC QoL. Marcha
35
Lohman PHM, et al. Nature, 1992
30
AÑOS DE VIDA POTENCIALMENTE GANABLES
0
1.900 2.000
Edad Mujeres Hombres
70 15,7 12,4 75 11,9 9,3 80 8,6
6,7 85 5,9 4,7 90 3,9 3,2 95 2,7
2,3
Expectativa media (P50) de vida (años)
36
FACTORES PREDICTORES DE SITUACION
FUNCIONAL (ancianos con cardiopatía isquémica)
CAPACIDAD AEROBICA PICO (R2 0.38)

• La FE quedó fuera del modelo final
• Los predictores de VO2 pico fueron
• Fuerza de prensión de la mano
• Masa muscular apendicular
• Fuerza isocinética de pierna
• Masa corporal no grasa
• Porcentaje de grasa corporal
• Fracción de eyección VI

FUNCION FISICA (0-100)
DEPRESION SCORE R2 0.6
Ades PA y cols, Am Heart J, 2002
37
60
Disc. ABVD 1 año
Disc. ABVD 4 años
Disc. movilidad extradom (1 año)
40
Disc. movilidad extradom. (4 años)
Incidencia de discapacidad
20
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Velocidad de la marcha (m/sg)
Guralnik y cols., J Gerontol Med Sci 2000
38
FARMACOS HIPOTENSORES Y FUNCION EN POBLACION
ANCIANA
16
15
14
Fuerza extensora de la rodilla (Kg)
13
IECAs continuo
IECAs intermitente
12
Otros hipotensores
11
Ningún hipotensor
10
9
8
7
0
12
18
24
30
36
36
78
72
66
Velocidad de marcha (cm/sg)
60
54
48
42
0
6
12
18
24
30
36
Meses
Lancet 2002 359 926-930
39
100
30
CPM1
CPM2a
25
80
CPM2b
20
60
Consumo de oxígeno
Porcentaje
15
40
10
20
5
0
0
Los basal
Los tto
Enal basal
Enal tto
Los basal
Los tto
Enal basal
Enal tto
Vescovo y cols., Circulation 1998 98 1742-1749
40
Aspecto Paradigma actual Nuevo paradigma
Modelo de enfermedad Enfermedad aguda Enfermedad crónica
Resultados de interés Mortalidad Hospitalización Mortalidad Hospitalización Status de salud Preferencias del paciente
Población de interés Disfunción sistólica IC, condición dominante Medio hospit./clínico IC sistólica/diastólica IC es una más de varias enfermedades Gran variedad de medios de cuidados
Intervenciones Fármacos Instrumental Fármacos Instrumental Tratamiento de la comorbilidad Pacto terapéutico con el paciente
Provisión de cuidados Cuidado hospitalario Consulta o visita médica Cuidado hospitalario Equipo (especialistas, generalistas, personal no médico) Nuevas tecnologías (telemedicina) Evaluación continua de la calidad
Havranek y cols., J Cardiac Failure 2003
41
Ahora dicen que los viejos nos morimos de
calor. Yo creo que nos morimos de asco
Miguel Delibes. Diario ABC. 01/08/2004
42
(No Transcript)
43
Reserva funcional, fragilidad, incapacidad y
muerte
100 30 20 0
- Muerte súbita - Enfermedad terminal - Fracaso
orgánico - Fragilidad
Porcentaje de función máxima
Fragilidad Incapacidad leve/moderada
Incapacidad grave Muerte
Bortz II WM, J Gerontol Med Sci 2002 57A
M283-M288 Lunney y cols., JAMA 2003 289
2387-2392
44
Pronóstico de IC
Estudio Framingham. Mortalidad a los 5 años

• IC
• Varones 70
• Mujeres 40

• Cáncer 50

?Pacientes ignoran el pronóstico ? Menor
inclusión en unidades de paliativos
45
New York Heart Association Class and Prognosis
(NYHA)
CLASE MORTALIDAD
I 20 a los 5 años
II 3-25 cada año
III 10-45 cada año
IV 40-50 en un año
JAMA 20042912476-2482
46
Aspectos clínicos similares ICC/Cáncer

• Dísnea, caquexia, letargia.
• Nauseas, anorexia y sabor anormal.
• Pérdida de peso y masa muscular.
• Estreñimiento.
• Inmovilidad.
• Insomnio, confusión y depresión.
• Mareo, hipotensión postural y tos.
• Ictericia , anormalidad en la función hepática.
• Susceptibilidad a al infección.
• Polifarmacia.
• Miedo al futuro.

47
SUPPORT
J Am Geriatr Soc 200048S101-S109
48
(No Transcript)
49
(No Transcript)
50
Maurice Chevalier en su 80 cumpleaños
Envejecer no es tan malo
especialmente, cuando se piensa en la alternativa