Feto in travaglio di parto Patologie di feto e annessi Shock ostetrico

1
Feto in travaglio di parto Patologie di feto e
annessi Shock ostetrico

• Dott.ssa A. Andrisani

2
Il feto in travaglio di parto
3

• Che in travaglio di parto possa insorgere una
  sofferenza ipossica del feto è nozione classica e
  tradizionale dellOstetricia tanto che un tempo
  si affermava
• il viaggio di 15-20 cm. che il feto deve
  compiere per passare dallutero materno al mondo
  esterno rappresenta il viaggio più pericoloso che
  egli compirà nei primi 40 anni di vita autonoma

4

• La pericolosità di questo viaggio è attribuibile
  in massima parte alleffetto delle contrazioni
  uterine sullossigenazione intrauterina fetale,
  questeffetto a sua volta cambia a seconda del
  grado di funzionalità della placenta esistente
  allinizio del travaglio di parto

5

• Se la placenta è normalmente funzionante e se le
  contrazioni uterine mantengono caratteristiche
  normali per ritmo intensità e durata gli effetti
  sullossigenazione intrauterina fetale saranno il
  risultato del bilancio tra
• fattori che tendono a migliorare
  lossigenazione fetale
• fattori che tendono a peggiorare lossigenazione
  fetale

6

• Fattori che tendono a migliorare lossigenazione
  fetale durante la contrazione uterina
• il rallentamento della circolazione nelle lacune
  sanguigne consentirà un progressivo aumento della
  superficie di scambio
• il maggior tempo utilizzabile dagli scambi
  renderanno più facile il progressivo passaggio
  dellO2 da madre a feto grazie al doppio effetto
  Bohr
• ogni contrazione uterina il feto usufruisce di
  una specie di autotrasfusione di sangue
  ossigenato, poiché il sangue contenuto nei villi
  viene spremuto verso la vena ombelicale e
  quindi verso il cuore fetale
• la contrazione del miometrio facilita il ritorno
  venoso nel circolo materno, aumentando la
  pressione venosa nelle vene uterine, e quindi
  indirettamente migliora le possibilità di
  veicolare ossigeno al feto.

7
La contrazione del miometrio dapprima occluderà
le vene uterine determinando un rallentamento del
circolo nelle lacune sanguigne e successivamente,
agendo anche sulle arteriole, si ridurrà il
flusso ematico utero-placentare
8

• Fattori che tendono a migliorare lossigenazione
  fetale durante la contrazione uterina
• il rallentamento della circolazione nelle lacune
  sanguigne consentirà un progressivo aumento della
  superficie di scambio
• il maggior tempo utilizzabile dagli scambi
  renderà più facile il progressivo passaggio
  dellO2 da madre a feto grazie al doppio effetto
  Bohr
• ogni contrazione uterina il feto usufruisce di
  una specie di autotrasfusione di sangue
  ossigenato, poiché il sangue contenuto nei villi
  viene spremuto verso la vena ombelicale e
  quindi verso il cuore fetale
• la contrazione del miometrio facilita il ritorno
  venoso nel circolo materno, aumentando la
  pressione venosa nelle vene uterine, e quindi
  indirettamente migliora le possibilità di
  veicolare ossigeno al feto.

9
Gli scambi respiratori transplacentari sfruttano
il cosiddetto effetto valanga
10

• Fattori che tendono a migliorare lossigenazione
  fetale durante la contrazione uterina
• il rallentamento della circolazione nelle lacune
  sanguigne consentirà un progressivo aumento della
  superficie di scambio
• il maggior tempo utilizzabile dagli scambi
  renderanno più facile il progressivo passaggio
  dellO2 da madre a feto grazie al doppio effetto
  Bohr
• ad ogni contrazione uterina il feto usufruisce
  di una specie di autotrasfusione di sangue
  ossigenato, poiché il sangue contenuto nei villi
  viene spremuto verso la vena ombelicale e
  quindi verso il cuore fetale
• la contrazione del miometrio facilita il ritorno
  venoso nel circolo materno, aumentando la
  pressione venosa nelle vene uterine, e quindi
  indirettamente migliora le possibilità di
  veicolare ossigeno al feto.

11
La contrazione del miometrio determinando un
aumento di pressione endouterina spreme il sangue
fetale dai villi coriali alla vena ombelicale e
quindi al cuore del feto, funzionando quasi come
una pompa cardiaca supplementare,
contemporaneamente il sangue delle vene uterine
verrà spinto verso il cuore materno
12
Fattori che tendono a peggiorare
lossigenazione fetale durante la contrazione
uterina

• riduzione del flusso ematico utero-placentare
• aumento della pressione intramniotica ? aumento
  delle resistenze periferiche fetali ?
  ipertensione fetale ? az. sui barocettori
  carotidei ? bradicardia fetale ? riduzione del
  volume/minuto fetale
• aumentata pressione sui trigger fetali ?
  riflesso vagale ? bradicardia fetale ? riduzione
  del volume/minuto fetale
• Supine Hypotensive Syndrome
• Effetto Poseiro

13
Se la placenta è normofunzionante e le
contrazioni uterine sono normali per ritmo durata
ed intensità, il bilancio tra fattori che
migliorano e fattori che peggiorano la
ossigenazione intrauterina fetale è positivo,
tanto è vero che i valori di pH ematico fetale
risultano più elevati durante lacme della
contrazione che durante la pausa
14
In queste condizioni lossigenazione fetale
peggiora solo verso la fine del periodo espulsivo
allorchè le contrazioni uterine diventano
particolarmente più intense, più lunghe e più
ravvicinate, per tale motivo si verifica una
lieve acidosi respiratoria (gt pCO2) che si
traduce in una modesta cianosi fetale ma anche in
una stimolazione dei centri bulbari per lavvio
della respirazione spontanea
15

• Nel caso in cui invece la placenta non è
  normofunzionante e/o le contrazioni uterine sono
  anormali (di tipo iper)
• i fattori che migliorano lossigenazione
  intrauterina fetale perdono di efficacia
• i fattori che peggiorano lossigenazione
  intrauterina fetale diventano invece più efficaci
• Il bilancio da positivo diventa negativo e ciò
  si traduce in uningravescente ipossia fetale
  (sofferenza fetale acuta)

16

• Lipossia fetale determinerà dapprima unacidosi
  di tipo respiratorio (reversibile) e, quindi, a
  causa dellattivazione della glicolisi anaerobia,
  rapidamente unacidosi prima mista e poi sempre
  più di tipo metabolico (irreversibile).
• Il passaggio dalla glicolisi aerobia a quella
  anaerobia comporta per il feto
• la necessità di bruciare 19 volte la quantità
  di substrato per ottenere la stessa risposta
  energetica
• il progressivo accumulo di scorie metaboliche
  (ac. lattico invece di CO2 e H2O) difficilmente
  smaltibili attraverso gli scambi transplacentari
  

17
Nel caso che lipossia sia iniziata in gravidanza
prima dellinizio del travaglio di parto
(Sofferenza fetale cronica), il feto, per
difendersi, attua la cosiddetta centralizzazione
circolatoria o circolazione preferenziale
ipotizzata da Saling.
18
In presenza di una Sofferenza fetale cronica
linsorgenza del travaglio di parto, anche con
contrazioni uterine normali, può sbilanciare
lequilibrio esistente e sovrapporre alla
cronica unipossia acuta. Per
questo motivo allorchè in gravidanza si sospetta
la presenza di un insufficienza funzionale della
placenta e quindi una sofferenza fetale cronica è
indicata la esecuzione del cosiddetto
Test dellossitocina o
Oxytocin Challenge Test (OCT)
19
Da queste nozioni di fisiopatologia ostetrica
deriva la necessità di attuare il cosiddetto
monitoraggio del travaglio di parto che consiste
nel controllare da una parte lattività
contrattile uterina e dallaltra le condizioni
fetali, in modo da evitare che insorga una
sofferenza ipossica fetale durante il travaglio
di parto, o nel caso di intervenire precocemente
in modo da evitare i possibili danni cerebrali o
la stessa morte intrauterina del feto.
20
Contemporaneamente landamento del travaglio di
parto e la progressione del meccanismo del parto
verranno obiettivati attraverso la costruzione
del cosiddetto Partogramma
21
In questo modo lOstetricia moderna ha la
presunzione di trasformare quel viaggio così
pericoloso, come veniva definito il travaglio di
parto, in un semplice trasferimento, in totale
sicurezza, del nuovo individuo che sta per
nascere, garantendogli quanto più preservate ed
intatte possibile le potenzialità di sviluppo
psicomotorio che egli aveva ricevuto nel
messaggio genetico ereditato dai gameti parentali
al momento della fecondazione.
22
Il parto
23
Parto

• Meccanismo che porta alla nascita del feto
• Contrazioni uterine
• Modificazioni della cervice uterina
• Progressione del feto nel canale del parto
• Espulsione del feto
• Espulsione della placenta

24
Parto

• TRAVAGLIO DI PARTO

• DIAGNOSI
• contrazioni doloroseappianamento completo
  cervicedilatazione 2-3-cm
• contrazioni dolorosemarcaturarottura spontanea
  delle membrane

• DIAGNOSI DIFFERENZIALE
• cervice pervia
• perdite vaginali patologiche o da esplorazione

DURATA intervallo tra diagnosi di travaglio e
parto NULLIPARA 6 ore PLURIPARA 2-3 ore


25
Parto

• TRAVAGLIO DI PARTO

• MONITORAGGIO
• Anamnesi
• Rilevazione PAO, polso e temperatura corporea
• Esame clinico
• palpazione addominale (dimensioni feto,
  situazione, dorso, presentazione)
• ispezione ed esplorazione vaginale (genitali
  esterni, cervice, presentazione,
• livello, posizione, stato delle membrane)
• valutazione perdite vaginali (marcatura, liquido
  amniotico)
• Cardiotocografia fetale

26
Parto

• Canale del parto
• Bacino osseo
• Pelvi (parte inferiore del bacino)
• 3 piani
• Stretto superiore
• Ingresso del canale del parto
• Promontorio-gtSinfisi pubica
• Stretto medio
• Spine ischiatiche
• Stretto inferiore
• Sinfisi pubica-gtCoccige

27
Parto

• Canale del parto
• Parti molli
• Segmento uterino inferiore
• Collo dellutero
• Vagina
• Anello vulvare

28
Parto

• Feto
• Corpo mobile
• Grosse parti
• Testa
• Podice
• Tronco
• Piccole parti
• Arti superiori
• Arti inferiori

29
Parto

• Feto
• Corpo mobile
• Grosse parti
• Movimento obbligato di discesa nel canale del
  parto

30
Parto

• Feto
• Atteggiamento
• Rapporto delle parti fetali fra di loro
• Flessione
• Situazione
• Rapporto fra asse del feto ed asse utero
• Longitudinale
• Presentazione
• Cefalica (95)
• Podalica
• Trasversa

31
Parto

• Feto
• Posizione
• Rapporto fra la parte presentata ed i reperi del
  bacino
• Anteriore
• Anteriore destra/sinistra
• Posteriore destra/sinistra
• Posteriore

32
Parto

• Forza
• Attività contrattile del miometrio
• Lavoro specifico del miometrio
• Muscolo liscio
• Involontario
• Contrazione e rilasciamento
• Coordinazione dellonda di contrazione
• Azione scatenante
• Diverse teorie
• Prostaglandine
• CRH
• Ossitocina
• Segnali fetali

33
Parto

• Induzione del travaglio di parto
• Aumento del numero dei recettori per lossitocina
• Aumento frequenza secrezione di ossitocina
• Formazione gap-junctions
• Ossitocina
• Sintesi di PGF-2alfa
• Potenzia lazione pro-contratturante
  dellossitocina
• Rilascio prostaglandine dai tessuti amniocoriali
• Coordinazione delle contrazioni ed inizio del
  travaglio di parto

34
Parto

• Forza
• Miometrio
• Parte superiore si accorcia e si ispessisce
  spingendo verso il basso il feto
• Parte inferiore si dilata permettendo il
  passaggio del feto

35
Parto

• Periodi del travaglio di parto
• Pre-travaglio
• Periodo dilatante
• Periodo espulsivo
• Secondamento
• Post-partum

36
Parto

• Periodi del travaglio di parto
• Pre-travaglio
• Diminuzione dellaltezza del fondo dellutero
• Discesa parte presentata
• Comparsa di brevi contrazioni incoordinate
• Espulsione del tappo mucoso

37
Parto

• Periodi del travaglio di parto
• Periodo dilatante
• Collo dellutero
• Appianamento
• Dilatazione
• Da cilindro ad anello con bordi sottili
• Protrusione membrane
• Rottura delle membrane
• Azione meccanica parte presentata

38
Parto

• Periodi del travaglio di parto
• Periodo dilatante
• 0-10 cm -gt Dilatazione completa
• Velocità di dilatazione
• Accelerazione
• Incremento massimo
• Decelerazione
• Nullipare
• Pluripare

39
Parto

• Periodi del travaglio di parto
• Periodo espulsivo
• Riduzione
• Impegno
• Progressione e flessione
• Rotazione interna
• Estensione
• Rotazione esterna
• Espulsione

40
Parto

• Periodi del travaglio di parto
• Periodo espulsivo
• Riduzione
• Diretta
• Riduzione del diametro della parte presentata
• Indiretta
• Modificazione dellangolo della parte presentata

41
Parto

• Periodi del travaglio di parto
• Periodo espulsivo
• Impegno
• Nullipare
• Ultime settimane
• Pluripare
• In travaglio di parto

Passaggio del maggior diametro della PP sotto il
piano dello stretto superiore
SINCLITISMO DBP parallelo ai piani della
pelvi ASINCLITISMO sutura mediana non è a metà
tra sinfisi e promontorio sacrale
42
Parto

• Periodi del travaglio di parto
• Periodo espulsivo
• Progressione
• Parte presentata che discende progressivamente
  lungo il canale del parto
• Livelli
• Spine ischiatiche
• -3, -2, -1, 0, 1, 2, 3
• Flessione
• Processo passivo
• Da attrito tra PP e canale da parto
• Permette a feto di affrontare canale con il
  diametro minore
• Presentazione di vertice sottooccipito-
  bregmatico-9.5 cm

NULLIPARA inizia nella fasi finali
43
Parto

• Periodi del travaglio di parto
• Rotazione interna
• Leggera rotazione
• Occipite contro la sinfisi pubica

44
Parto

• Periodi del travaglio di parto
• Estensione
• Movimento obbligato della testa fetale per la
  conformazione del canale del parto

45
Parto

• Periodi del travaglio di parto
• Rotazione esterna
• La testa ruota in modo speculare alla rotazione
  interna tornando alla posizione originale
• Rotazione del tronco
• Spalla anteriore sotto la sinfisi
• Spalla posteriore verso il perineo

46
Parto

• Periodi del travaglio di parto
• Espulsione
• Rapida uscita del resto del corpo fetale

47
Parto

• Secondamento
• Dopo lespulsione del feto
• Forti contrazioni uterine
• Durata 10-15 minuti
• Utero sotto la linea ombelicale trasversa
• Diminuzione delle dimensioni del letto placentare
• Distacco progressivo della placenta (anelastica)
• Emorragia trascurabile
• Globo di sicurezza

48
Parto

• Post-partum
• 2 ore dalla espulsione della placenta
• Emostasi a livello del letto vascolare della
  placenta
• Chiusura meccanica
• Trombizzazione arterie per attivazione del
  sistema coagulatorio
• Osservazione
• Possibili emorragie
• Brivido fisiologico
• Dispersione di calore

49
Parto

• Post-partum
• 2 ore dalla espulsione della placenta
• Controllo contrattura dellutero
• Fondo dellutero
• Farmaci ossitocici
• Polso e pressione
• Eventuali fenomeni emorragici

50
Parto

• Post-partum
• Fenomeni plastici
• Risoluzione in 3-4 giorni
• Tumore da parto
• Differenza fra pressione esterna e lelevata
  pressione endouterina
• Edema sottocutaneo
• Modificazione diametri cranici per riduzione
• Azione sulle suture cerebrali con lieve
  sovrapposizione

51
Parto
52
Patologia degli annessi fetali e shock ostetrico
53
Patologia degli annessi fetali

• Placenta
• placenta previa
• distacco intempestivo di placenta normalmente
  inserita.
• Funicolo ombelicale
• brevita assoluta e relativa
• procidenza e prolasso.
• Membrane amniocoriali
• aderenza patologica al segmento uterino inferiore
• rottura intempestiva.

54
Placenta previa
Inserzione della placenta a livello del segmento
uterino inferiore

• Primitiva
• Annidamento embrione a livello istmico
• Secondaria
• Normale annidamento
• Eccessivo sviluppo placentare
• Cattiva vascolarizzazione uterina
• Placenta diffusa

55
Placenta previa

• Fattori predisponenti
• Pluriparità (quartigravida RR 4.2)
• Età materna gt 40 aa (RR 2.9)
• Pregresso taglio cesareo (401000)
• Fibromi uterini
• Pregresse endometriti o RCU
• Gravidanza multipla

Rischio di ricorrenza 4-8
56
Placenta previa

• La vascolarizzazione uterina ed il flusso
  ematico endometriale sono ridotti nelle aree con
  precedenti impianti placentari (per es.
  precedenti gravidanze, aborti) per mantenere
  un'adeguata perfusione placentare in una
  successiva gravidanza la placenta si impianta su
  una superficie più larga aumentando il rischio di
  impianto in una sede anomala (cervice ed ostio
  cervicale). Alla stessa maniera un precedente
  taglio cesareo con bassa incisione trasversa
  uterina costituisce il più alto fattore di
  rischio per lo sviluppo di una placenta previa
  nella gravidanza successiva.

57
Placenta previa

• Classificazione
• Laterale (A)
• Istmica ad almeno di 2 cm dallOUI (601000)
• Marginale (B)
• Meno di 2 cm dallOUI
• Centrale (3-121000)
• Ricopre lOUI
• Parziale (C)
• Totale (D)

58
Placenta previa

• Placenta previa Marginale

59
Placenta previa

• Placenta previa Centrale

60
Placenta previa

• Meccanismo
• Inserzione placentare a livello istmico
• Distensione del segmento uterino inferiore
• Dilatazione dellOUI
• Separazione della placenta dal SUI
• Tessuto placentare inestensibile
• Distacco di placenta
• Emorragia (proporzionale a centralità di
  inserzione e ad area di distacco)

61
Placenta previa

• COMPLICANZE
• distacco in corso di dilatazione
• ostruzione meccanica del canale del parto

62
Placenta previa

• Sintomatologia
• III trimestre
• Emorragia
• Più precoce nelle centrali
• Centrale 28-34 settimane
• Marginale e Laterale dopo 34 settimane
• Rosso vivo
• Non dolori

63
Placenta previa

• Evoluzione
• Emorragie recidivanti
• Emorragie ingravescenti
• Anemizzazione
• Complicanze materne
• Anomalie del secondamento
• Scarsa decidualizzazione del segmento uterino
  inferiore
• Difficoltoso secondamento
• Poche fibre muscolari
• Difficoltosa emostasi da globo muscolare

Mortalità materna lt 11000 MA 25 in assenza di
intervento medico
64
Placenta previa

• Complicanze fetali
• Diminuzione progressiva superficie di scambio
• FGR (16)
• Perdita ematica fetale
• Presentazioni anomale per alterata geometria
  uterina (o cefalica extrapelvica) (30)
• Prematurità (54)
• Malformazioni congenite

Mortalità perinatale 50-601000
65
Placenta previa

• Diagnosi
• Metrorragia del III trimestre
• Sangue rosso vivo
• Non dolore (70)
• Ecografia (98)
• Speculum

66
Placenta previa

• Diagnosi differenziale
• D.I.P.N.I.
• Sangue rosso scuro
• Dolore
• Contrattura uterina
• Rottura di vasi cervicali o vaginali
• Sangue venoso
• Trauma
• Polipo cervicale
• Cancro del collo dellutero

67
Placenta previa

• Terapia
• Osservazione e riposo relativo/ assoluto
• Ospedalizzazione
• Taglio cesareo elettivo se centrale a 37-38 sg
• Maturità fetale
• Compromissione fetale o materna
• Complicanze
• Emorragia postpartum
• Difficoltoso secondamento placenta (? R accreta)

68
D.I.P.N.I.
Separazione dallutero di una placenta
normalmente inserta prima del parto e
formazione di un ematoma tra la placenta e il
miometrio 5-151000

• Fattori di rischio
• Ipertensione (RR 5)
• Pluriparità
• Precedente storia di distacco di placenta
• Sovradistensione della cavità uterina
  (polidramnios e gravidanza gemellare)
• Trombofilia congenita e acquisita
• Fattori scatenanti
• Rapidi cambiamenti del volume uterino (PPROM)
• Traumi addominali
• Infarti placentari
• Gestosi, diabete

69
Distacco intempestivo di placenta normalmente
inserta (DIPNI)

• Distacco intempestivo
• Prematuro
• Durante la gravidanza (78)
• Precoce
• Durante il travaglio (22)
• lt34 sg (18)
• 34-37 sg (40)
• gt37 sg (42)
• Totale
• Parziale

70
D.I.P.N.I

• Distacco intempestivo totale

71
D.I.P.N.I

• Distacco intempestivo parziale

72
D.I.P.N.I

• Meccanismo
• Raccolta di sangue a livello deciduale
• Aumento di volume e creazione di un ematoma
• Perdita di funzionalità placenta
• Contrattura riflessa uterina
• Aumento dellarea di distacco

73
D.I.P.N.I

• Emorragia
• Esterna (80)
• Interna
• Coagulopatia da consumo
• Infarcimento miometrio
• Mista

Spesso entità di perdita ematica non è
correlabile con reale estensione del distacco
74
D.I.P.N.I

• Sintomi
• Contrattura dolorosa improvvisa e persistente
• Dolore sfumato nei distacchi marginali
• Perdite ematiche
• Scure
• Sofferenza o morte fetale (15)
• Dipendente superficie del distacco

75
D.I.P.N.I

• Complicanze
• Immediate
• Emorragia
• Shock ipovolemico
• Tardive
• Coagulopatie
• C.I.D.
• Insufficienza renale (0.5-1.5)
• Ipovolemia
• Microtrombi di fibrina
• Infarcimento miometrio (utero di Couvelaire)

76
D.I.P.N.I

• Diagnosi
• Ipertono (17)
• Utero dolente
• Perdite ematiche
• Sofferenze fetale
• Ecografia ??? (Ematoma retrocoriale)

77
D.I.P.N.I

• Diagnosi differenziale
• Emorragia da cause extraplacentari
• Polipi cervicali
• Ectropion cervicale
• Rottura di vasi cervicali o vaginali
• Cancro del collo dellutero
• Emorragia da cause placentari
• Placenta previa
• Rottura di vasi previ
• Dolore addominali
• Appendicite
• Rottura o torsione di cisti ovarica

78
D.I.P.N.I

• Prognosi e terapia
• Materna
• Usualmente buona
• Severa in caso di
• Shock
• Infarcimento emorragico uterino
• C.I.D
• Insufficienza renale
• Mortalità 0.5

79
D.I.P.N.I

• Prognosi e terapia
• Fetale
• Severa
• Perdita aree di scambio (ipossia fetale)
• Sindrome da disrtress respiratorio fetale
• Anemizzazione
• Prematurità (RR 4)
• Mortalità 2001000

80
D.I.P.N.I

• Terapia
• Osservazione
• Piccoli distacchi marginali
• Non compromissione fetale
• Taglio cesareo durgenza
• Complicanze emorragiche
• Atonia uterina

81
PROLASSO, PROLASSO LATERALE, PROCIDENZA DEL
CORDONE OMBELICALE

• È definito come la discesa del funicolo
  anteriormente alla parte presentata a membrane
  rotte.
• Si riconoscono 3 gradi
• - 1 grado funicolo davanti alla PP senza
  discesa in vagina
• - 2 grado funicolo che scende in vagina
• - 3 grado discesa del funicolo oltre la vulva.
• La PROCIDENZA è definita come la discesa del
  cordone ombelicale al davanti della PP a membrane
  integre.
• Il PROLASSO LATERALE corrisponde al prolasso di
  1 grado il cordone è situato lateralmente alla
  PP.

82
(No Transcript)
83
EPIDEMIOLOGIA

• PREVALENZA 0,2 a 0,5 delle gravidanze
  fisiologiche
• PREVALENZA 7 nei parti prematuri e il 9
  nelle gravidanze gemellari.
• PREVALENZA presentazione podalica 351000 e
  situazione trasversa 961000
• Il rischio fetale elevato
• Si risolve con lestrazione IMMEDIATA del feto,
  il più spesso con taglio cesareo.
• La mortalità fetale si attesta tra il 10 e il
  30 .
• Si verifica il prolasso quando esiste una zona
  libera fra lo scavo pelvico e la PP.

84
FATTORI IATROGENI Si ritrovano in più del 20
dei casi. Lamnioressi 11,9 . La risalita
manuale della PP pratica errata. La versione per
manovre interne sul secondo gemello. Il prolasso
dopo VME nel 2,5 . Secondo alcuni autori
lamniocentesi. FATTORI MATERNI-FETALI La
sproporzione feto-pelvica con bacino
piatto Prematurità La multiparità Polidramnios
Tumori previ.
85
CONSEGUENZE DEL PROLASSO

• La compressione del funicolo provoca una
  diminuzione o una interruzione della circolazione
  ematica, accentuata dalle contrazioni uterine.
• La compressione è più intensa se il funicolo è
  compresso da una parte presentata consistente (
  parte fetale) e una parete dura (bacino materno)
  a dilatazione completa.
• La compressione sarà minore se si tratta di una
  presentazione di podice, se la testa fetale è
  piccola, o se la presentazione è alta. Sarà
  inesistente se la presentazione è di spalle.
• La sofferenza fetale è proporzionale
  allintensità della compressione, che può essere
  allorigine della perdita del feto per anossia,
  più di rado per riflesso vagale.

86
PROGNOSI FETALE

• Il TEMPO DI ESTRAZIONE e LA SCELTA DEL TIPO DI
  PARTO rischio fetale è più influenzato
  dallintensità che dalla durata della
  compressione . Se il tempo varia da 20 a 35
  minuti per lestrazione per via alta, al
  contrario è molto più breve quando si esegue una
  estrazione bassa. Le manovre
  per via bassa (versione forcipe ventosa
  estrazione podalica sono gravate da una intensa
  compressione del funicolo e saranno riservate
  ai parti imminenti o ai grandi prematuri.
• Spesso lApgar a 5 minuti di un neonato
  estratto con TC è compreso fra 7 e 10, ma il 20
  ha un Apgar inferiore a 7 a 5 minuti.
• 3 neonati su 66 presentano ritardo psicomotorio
  (fra 5 e 25 anni).

87
Patologia del secondamento e del post-partum

• Il postpartum comprende le prime 2 ore che
• seguono lespulsione della placenta.
• mancato distacco della placenta
• ritenzione di placenta totalmente distaccata
• secondamento incompleto
• emorragie postpartum
• shock ostetrico

88
Patologia del secondamento

• 
  totale
• MANCATO DISTACCO DELLA PLACENTA
• 
  parziale
• La placenta rimane totalmente aderente alla sua
  zona dinserzione per oltre 30-60 min dopo il
  momento in cui e stato espulso il feto.
• Cause
• funzionali ipotonia o atonia uterina, spasmi
  circoscritti, sovradistensione vescicale che
  disloca lutero e ne impedisce la normale
  retrazione
• anatomiche anomalie di conformazione e
  inserzione della placenta, anomalie di
  penetrazione dei villi coriali nella parete
  uterina

89
Mancato distacco della placenta

• Classificazione
• Placenta distaccata ma ritenuta
• Placenta distaccata parzialmente
• Placenta totalmente adesa ma separabile
• Placenta patologicamente adesa e inseparabile
  (accreta)

• Terapia
• mancato distacco totale non urgente
• mancato distacco parziale terapia urgente
  osservare le condizioni generali della donna, il
  livello del fondo uterino e la perdita ematica
  esterna, somministrare ossitocina in caso di
  ipotonia uterina, attenzione ad applicare sul
  funicolo una forza traente eccessiva perche si
  puo provocare inversione dutero anestesia
  generale e secondamento manuale

90
Placenta accreta
La placenta invade il miometrio in una zona
nella quale la decidua e assente o ridotta ?
secondamento compromesso

• eziologia
• Multiparità
• Pregressi tagli cesarei o interventi sullutero
• Pregressi secondamenti manuali, revisioni della
  cavità uterina o ripetute interruzioni di
  gravidanza
• Inserzione della placenta sul SUI (placenta
  previa)
• Età materna avanzata gt36 aa

91
Placenta accreta

• A seconda del grado di invasione dei villi
  coriali nel miometrio si distinguono
• placenta accreta (giungono in contatto con il
  miometrio) (60)
• placenta increta (villi si spingono nel contesto
  del miometrio) (20)
• placenta percreta (raggiungono la superficie
  sierosa dellutero)(20)

92
Placenta accreta

• Segni
• Non da segni clinici di sé, se non al momento del
  secondamento
• Secondamento estremamente difficoltoso o
  impossibile, con profusa emorragia postpartum
• Diagnosi
• La diagnosi ecografica riduzione o assenza di
  miometrio nellarea di inserzione placentare

93
Placenta accreta

• Non possibile diagnosi certa
• Rimozione della placenta (incompleta)
• Tamponamento uterino
• Isterectomia

94
Ritenzione della placenta totalmente distaccata

• La placenta non riesce a passare dal segmento
  inferiore uterino alla vagina o per una
  dislocazione dellutero (es distensione
  vescicale) o per uno spasmo circoscritto della
  bocca uterina.
• Terapia
• cateterismo vescicale
• manovre di Brandt-Andrews o Crede

95
Secondamento incompleto

• Ritenzione in cavita uterina di frammenti
  placentari piu o meno voluminosi o di lembi di
  membrane.
• Spesso asintomatica, altre volte provoca
  prolungata emorragia dopo il secondamento.
• Terapia
• subito revisione strumentale della cavita uterina

96
Emorragie postpartum

• Cause
• Mancata efficienza dellemostasi muscolare per
  ipotonia o atonia uterina
• Ritenzione di lembi di membrane o di frammenti
  placentari
• Esiti di lacerazioni a vari livelli
• Coagulopatia da consumo.
• Normale perdita ematica non gt300 ml o al
  massimo 500 ml.
• Sintomi ipotensione arteriosa, pallore,
  sudorazione, tachicardia.

97
Emorragie postpartum

• Nel caso di emorragia da atonia uterina vi e
  un reperto di mancata contrazione e retrazione
  dellutero alla palpazione esso ha consistenza
  diminuita e sovente e di volume aumentato.
• Cause principali sovradistensione uterina,
  manovre eseguite ripetutamente per accelerare
  lespulsione del feto e della placenta, pregresse
  anomalie della dinamica uterina durante il
  travaglio, anomalie strutturali dellutero.
• Terapia ossitocina, massaggio uterino, pg
  sintetica, tamponamento endouterino.

98
Shock ostetrico

• Condizione di insufficienza cardiocircolatoria
  acuta conseguente a ipoperfusione dei tessuti.
• Fattori predisponenti per gestante e puerpera
  labilita circolatoria, anemia, esiti di
  travaglio prolungato (acidosi metabolica,
  disidratazione).
• La componente emorragica e predominante.

99
Shock ostetrico
100
Shock ostetrico

• PATOGENESI DELLO SHOCK I numeri corrispondono ai
  fattori scatenanti o
• predisponenti
• Emorragia
• Vasodilatazione ed ipodinamia cardiaca secondaria
  a fattori neurogeni, tossici, cardiocircolatori o
  traumatici
• Ipotensione supina
• Gestosi
• Endotossine batteriche
• Danno endoteliale, CID
• Travaglio prolungato

101
In conclusione
EMORRAGIE PERIPARTUM

• Le emorragie nel peripartum sono la principale
  causa di morbidita e mortalita materna
• una complicanza emorragica si registra nel 5-8
  di tutte le gravidanze

102
Emorragie peripartum

• Elenco delle patologie che incrementano il
  rischio emorragico delle pazienti ostetriche

ANTEPARTUM (III trimestre) POSTPARTUM
Placenta previa Placenta ritenuta
Distacco di placenta Emorragia vaginale
Placenta accreta Atonia dellutero
Rottura dellutero in travaglio di parto
103
Rottura dutero

• La rottura dutero e unaccidentale soluzione
  di continuo della parete dellutero gravido o
  puerperale avviene perlopiu durante il
  travaglio, ma si puo presentare anche durante la
  gravidanza.
• Fattori predisponenti
• cicatrice da pregressa isterotomia a livello del
• corpo uterino
• imperfetta riparazione di una precedente
• isterotomia dovuta a infezione o a non
• corretta sutura

104
Rottura dutero

• Sintomatologia facies sofferente, tachicardia,
  vivo dolore nella rottura dutero conclamata il
  dolore assume carattere parossistico (come una
  pugnalata).
• Lattivita uterina, nella maggior parte dei
  casi, cessa completamente.
• Lemorragia esterna puo non essere evidente
  lemorragia interna e spesso importante e puo
  portare la donna a morte in poco tempo.

105
Complicanza rara ma gravissima, spesso iatrogena,
del post-partum è linversione dutero
puerperale
106
Inversione dutero

• Si verifica nel periodo del secondamento o delle
  prime ore del puerperio e consiste nel
  rovesciamento dellutero a dito di guanto molte
  volte con fuoriuscita dai genitali esterni del
  fondo del viscere. Si accompagna a SHOCK
  NEUROGENO
• Se ne distinguono 3 gradi
• primo grado il fondo invaginato non supera
  lorifizio uterino esterno
• secondo grado il fondo invaginato si trova in
  vagina, ma non fuoriesce dalla rima vulvare
• terzo grado lutero rovesciato e visibile
  allesterno

107
La riduzione dellinversione dutero puerperale,
se precoce, viene effettuata con manovra
bimanuale detta di taxis. In caso
dinsuccesso si può ricorrere a svariate
correzioni chirurgiche. Dopo aver raggiunto la
riduzione, se non ancora avvenuto spontaneamente,
si deve eseguire il secondamento manuale.