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• Il medico di medicina generale di fronte al
  paziente con cefalea indirizzi terapeutici
• Dott. Mauro Barsotti
• MMG

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• Il MMG di fronte al paziente con cefalea

TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA

• FONTI CONSULTATE
• INTERNATIONAL HEADACHE SOCIETY (atti congresso
  Barcellona 1999)
• AMERICAN ACADEMY OF FAMILY PHISICIANS
• EVIDENCE-BASED GUIDELINES FOR MIGRAINE HEADACHE
  IN THE PRIMARY CARE SETTING (elaborate dall US
  Headache Consortium 2000)
• LINEE GUIDA DELLA SOCIETA ITALIANA PER LO STUDIO
  DELLE CEFALEE
• SCHEDE TECNICHE DEI FARMACI

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• Il MMG di fronte al paziente con cefalea

TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA

• FARMACI USATI NELLA TERAPIA DELLA CRISI
  EMICRANICA
• FANS
• ERGOTAMINA
• DIIDROERGOTAMINA
• ANTIEMETICI
• TRIPTANI
• PER AVERE LA MASSIMA EFFICACIA IL FARMACO DEVE
  ESSERE ASSUNTO ALLINIZIO DELLA CRISI, IN DOSE
  ADEGUATA E PREFERIBILMENTE NON PER VIA ORALE
  (stasi gastrica)

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• Il MMG di fronte al paziente con cefalea

TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA
FANS
INDICAZIONE MAL DI TESTA IN SCHEDA TECNICA
---- INDICAZIONE EMICRANIA IN SCHEDA
TECNICA
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• Il MMG di fronte al paziente con cefalea

TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA
FANS

• Molti studi hanno dimostrato la loro
  superiorità rispetto al placebo
• Non sembra esserci superiorità di una molecola
  su unaltra
• Non è dimostrato che laggiunta di caffeina ne
  aumenti lefficacia
• Il Naprossene sodico è quello che nei trials
  controllati ha mostrato i risultati migliori è
  anche indicato per la profilassi dellemicrania
  da week-end e dellemicrania mestruale (da tre gg
  prima a tre gg dopo linizio del flusso)
• In caso di inefficacia o di efficacia parziale
  la dose può essere ripetuta ma non prima siano
  trascorse almeno sei ore
• Linefficacia di un Fans in un paziente non
  esclude lefficacia di unaltra molecola
• Prima di giudicare inefficace un Fans è
  necessario provarne luso almeno 2-3 volte e a
  dosaggio pieno
• Paracetamolo non cè dimostrazione che abbia
  unefficacia superiore al placebo considerarne
  luso in pediatria, gravidanza o quando i FANS
  siano controindicati

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• Il MMG di fronte al paziente con cefalea

TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA
ERGOTAMINICI
Uno spruzzo per narice (0,5 mg) ripetibile dopo
15 minuti le Evidence-Based Guidelines danno un
grado A alla DHE spray nasale e solo un grado
B alle altre vie di somministrazione e alla
ergotamina, e questo per i minori effetti
collaterali.
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• Il MMG di fronte al paziente con cefalea

TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA
ERGOTAMINICI
La dose settimanale massima è 10 mg per
lergotamina e 6 mg per la diidroergotamina da
non usare più di due volte la settimana e
comunque da non ripetere per almeno quattro
giorni

• EFFETTI COLLATERALI nausea e vomito, crampi,
  tachicardia, vertigini, ischemia miocardica,
  ischemia arti inferiori
• CONTROINDICAZIONI vasculopatie, gravidanza,
  ipertensione, storia di ischemia cerebrale o
  miocardica
• Ergotamina e DHE non devono essere usate nelle 6
  ore seguenti lassunzione di triptani (aumentato
  rischio di vasospasmo)

Per gli effetti collaterali, le controindicazioni
e il rischio di abuso con ergotismo, sono
farmaci di seconda scelta, da impiegare in
soggetti con crisi emicraniche a bassa frequenza
(1-2/mese). ERGOTISMO è lintossicazione da E.
(o da alcaloidi della Segale Cornuta) che si
manifesta con atassia, tremori, convulsioni,
febbre, vomito, vasocostrizione delle estremità
(fino a gangrena se protratta).
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• Il MMG di fronte al paziente con cefalea

TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA

• Fans ed Ergotamina agiscono solo sul dolore
  dellemicrania ma non sui sintomi di
  accompagnamento il vomito in particolare può
  essere altamente disabilitante spesso è
  necessario associare un trattamento con
• ANTIEMETICI
• Il farmaco più usato è la METOCLOPRAMIDE 10 mg
  per via i.m o per os (aumenta lefficacia dei
  farmaci sintomatici forse favorendone
  lassorbimento)
• Unalternativa è il DOMPERIDONE 60 mg per via
  rettale o 20-30 mg per os (non passa la barriera
  ematoencefalica e non da effetti extrapiramidali
  come può dare il precedente)
• Altro farmaco, meno usato, è la PROCLORPERAZINA
  (ha anche azione sedativa)
• Esiste in commercio una associazione di
  METOCLOPRAMIDE 10 MG ASA 900 mg che in uno
  studio ha mostrato unefficacia pari al
  Sumatriptan (lassociazione è anche considerata
  nelle linee guida)

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• Il MMG di fronte al paziente con cefalea

TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA
TRIPTANI
I primi farmaci specifici per la crisi
emicranica, efficaci anche sui sintomi di
accompagna- mento e sul vomito

Hanno una selettiva attività agonista sui
recettori 5-HT1b-d distribuiti nel sistema
trigemino-vascolare e agiscono contrastando la
vasodilatazione cerebrale e inibendo il rilascio
di neuromediatori e di agenti flogogeni che
sarebbero alla base dellinsorgenza della crisi
FLOGOSI STERILE PERIVASALE E MENINGEA
RILASCIO SOSTANZE VASOATTIVE E FLOGOGENE DA FIBRE
DEL TRIGEMINO
VASODILATAZIONE IMPULSI NERVOSI
_
I triptani interagiscono con i recettori 5-HT1
della serotonina la cui stimolazione ha una
azione inibitoria sui neuroni del SNC. Al
contrario la stimolazione dei 5-HT2 (che svolgono
un ruolo eccitatorio) può causare un attacco
emicranico, ed infatti alcuni farmaci usati nella
profilassi agiscono bloccando questi recettori
DOLORE
RECETTORI 5-HT1

TRIPTANI
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• Il MMG di fronte al paziente con cefalea

TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA
TRIPTANI

• Non ci sono rilevanti differenze di efficacia
  fra le varie molecole ci sono differenze nella
  velocità di azione dovute alla rapidità di
  assorbimento e in generale alla biodisponibilità
• I triptani di seconda generazione (RIZATRIPTAN e
  ZOLMITRIPTAN) hanno una minore incidenza di
  effetti collaterali e una durata dazione più
  prolungata rispetto al capostipite della classe
  (SUMATRIPTAN)
• Manifestano la massima efficacia quando assunti
  allinizio della crisi, ma possono essere
  utilmente assunti anche a crisi iniziata
• In caso di parziale risposta lassunzione può
  essere ripetuta dopo 1-2 ore
• In caso di mancata risposta è improbabile che
  una seconda dose possa essere efficace
• Sono sconsigliate più di due dosi nelle 24 ore
• Non devono essere usati in concomitanza di IMAO
• Non devono essere somministrati nelle 24 ore
  seguenti lassunzione di Ergotamina

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• Il MMG di fronte al paziente con cefalea

TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA
TRIPTANI

• EFFETTI COLLATERALI VERTIGINE, NAUSEA, VOMITO,
  CEFALEA, SENSO DI PESANTEZZA CON DOLENZIA
  MUSCOLARE, ASTENIA E SENSO DI AFFATICAMENYO,
  SENSAZIONE DI COSTRIZIONE E OPPRESSIONE
  TORACICA, PARESTESIE, DOLORE AL COLLO, REAZIONI
  CUTANEE NELLA ZONA DI INIEZIONE (per il
  sumatriptan).
• E da notare che alcuni di questi effetti sono
  presenti in una crisi emicranica non trattata.
• Riguardo al dolore toracico ad oggi non sono
  registrati né decessi né infarti per ischemia
  miocardica (la vasocostrizione coronarica pare
  essere mediata dai recettori 5-HT2 i triptani
  agiscono sui 5-HT1)

CONTROINDICAZIONI CORONAROPATIA E CARDIOPATIA
ISCHEMICA, IPERTENSIONE ARTERIOSA, STORIA DI
ISCHEMIA CEREBRALE E TIA, INSUFFICIENZA EPATICA E
RENALE GRAVE, EMICRANIA BASILARE O EMIPLEGICA.
NON SONO INDICATI (mancano studi) SOTTO I 18 E
SOPRA I 65 ANNI. E consigliabile, prima della
loro somministrazione, sottoporre ad accertamenti
cardiologi soggetti di oltre 40 anni con fattori
di rischio cardiovascolari e/o familiarità anche
se asintomatici.
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• Il MMG di fronte al paziente con cefalea

TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA
Il farmaco deve essere sciolto in bocca e poi
deglutito non cè assorbimento attraverso la
mucosa orale Il propranololo aumenta la
concentrazione plasmatica del R. la dose deve
essere dimezzata nei pz in trattamento con tale
farmaco
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• Il MMG di fronte al paziente con cefalea

TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA
SCELTE TERAPEUTICHE

• I TRIPTANI sono il trattamento di prima di
  scelta, specie in pazienti con crisi severe e
  accompagnate da sintomi neurovegetativi
  disabilitanti
• Gli ERGOTAMINICI sono da usare in caso di
  inefficacia dei triptani in pazienti con un
  massimo di due crisi al mese.
• FANS ed ANALGESICI sono da usare in crisi
  lievi-moderate o quando i farmaci suddetti siano
  controindicati o si siano dimostrati inefficaci
  può essere utile la loro associazione con
  ANTIEMETICI

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• Il MMG di fronte al paziente con cefalea

TRATTAMENTO DELLA CRISI EMICRANICA
Per concludere un elenco (parziale) di farmaci
con lattribuzione del grado di raccomandazione
(Evidence-Based Guidelines) GRADO A (molteplici
studi clinici randomizzati dal robusto disegno
sperimentale hanno fornito risultati positivi
) TRIPTANI - ASA - IBUPROFENE - NAPROSSENE
SODICO - DHE SPRAY NASALE -PARACETAMOLO 600 mg
CODEINA 25 mg - GRADO B (alcune evidenze
provenienti da studi clinici randomizzati ma non
supportati in modo ottimale dal punto di vista
scientifico) ERGOTAMINA - DHE s.c.,e.v.,i.m.
- DICLOFENAC i.m. - KETOROLAC i.m. -
PIROXICAM s.l. - PARACETAMOLO - LIDOCAINA
intranasale - METOCLOPRAMIDE i.m., e.v. -
CLOROPROMAZINA e.v. - BUTALBITAL ASA
CAFFEINA CODEINA GRADO C (mancano rilevanti
trials randomizzati e controllati) CLOROPROMAZINA
i.m. - STEROIDI e.v. (gli steroidi possono
essere utilizzati nella terapia di recupero dello
stato emicranico)