Du bon usage des diur

1

• Du bon usage des diurétiques
• Christian Tielemans
• Service de Néphrologie, Hôpital Erasme

ctielema_at_ulb.ac.be
2
Principales indications des diurétiques

• HTA
• traitement des oedèmes

3
Les Diurétiques

• But thérapeutique
• augmenter lexcrétion de Na et H2O
• effet vasodilatateur
• Mode daction
• bloqueurs spécifiques de transporteurs ioniques
  au
• niveau du tube rénal
• Classification
• selon le site daction

4
(No Transcript)
5
(No Transcript)
6
Les Diurétiques
Données pharmacocinétiques

• forte liaison à lalbumine
• sécrétion par le tube proximal (voie des
  ac.organiques faibles)
• atteignent leur site daction via le fluide
  tubulaire
• (sauf la spironolactone)

7
Les Diurétiques de lanse
Résorption des solutés au niveau de lanse
ascendante
Primum movens
lumière
sang
Na
3 Na
BSC1
ATP
2Cl-
2 K
K
Cl-

ROM-K


CLC-Kb
-
Na, Ca 2, Mg 2
hypertonicité
Shunt paracellulaire sélectif pour les petits
cations
PCLN-1
8
Les Diurétiques proximaux
Résorption des solutés au niveau du tube proximal
Primum movens
lumière
sang
Na
3 Na
ATP
H
HCO3- H
2 K
Na
CO2
H2CO3
H2CO3
-
HCO3-
AC
Faible hyperosmolarité
-
Na, Cl-, H2O, ac.urique
acétazolamide
épithélium spécialisé dans la réabsortion massive
9
Diurétiques proximaux

• effet diurétique médiocre (? charge distale de
  Na)
• indication principale glaucome
• néphropathie urique obstructive (alcalinisation
  des urines),
• alcalose métabolique
• ? absorption du bicarbonate acidose métabolique
• (lyse osseuse, néphrocalcinose)

10
Les Diurétiques de lanse (DIA)
DIA
lumière
sang
Na
Na
ATP
2Cl-
K
K
Cl-
-


Na, Ca 2, Mg 2
hypertonicité

• effet rapide et puissant (20 à 30 de la charge
  filtrée)
• lhypertonicité médullaire est  lavée  par
  les DIA
• empêchent la génération du potentiel électro- et
  la réab-
• sortion par le shunt para-cellulaire (50 du Na)

11
Les Diurétiques de lanse
Effets secondaires
DIA
lumière
sang
Na
Na
ATP
2Cl-
K
K
Cl-
-


Na, Ca 2, Mg 2
hypertonicité

• augmentation de la résorption distale de Na
  (échangé contre
• K et H) alcalose hypokaliémique
• perte urinaire de Ca et Mg
• ototoxicité

12
Les Diurétiques thiazidiques
Résorption des solutés au niveau du tube distal
Primum movens
lumière
sang
Na
ATP
Na
K
Cl-
?
Cl-

-

K

13
Les Diurétiques thiazidiques (THZ)
lumière
sang
THZ
Na
ATP
Na
K
Cl-
?
Cl-

-

K

• effet diurétique inférieur à celui des
  diurétiques de lanse
• diminue la calciurie (probablement via la
  contraction volémique)

14
Les Diurétiques thiazidiques (THZ)
Effets secondaires
lumière
sang
THZ
Na
ATP
Na
K
Cl-
?
Cl-

-

K

• augmente la charge distale de Na et donc la
  sécrétion de K
• hypokaliémie (moindre quave les diurétiques
  de lanse)
• ?calcémie, hypocalciurie

15
Les Diurétiques du collecteur
Résorption des solutés au niveau du collecteur
lumière
sang
Na
Na
ATP
K
K
K


-

• lexcrétion de K augmente en présence
  daldostérone ou si
• la charge distale de Na est accrue

16
Les Diurétiques du collecteur
amiloride (triamtérène ?)
antagonistes
lumière
sang
Na

Na
aldostérone
ATP
K
K
K


-

• leffet natriurétique est faible
• lintérêt spécifique est lépargne du K (risque
  dhyper K
• AINS, IECA, sartans, IRC)

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Utilisation des diurétiques dans lHTA

• effet vasodilatateur et natriurétique
• éviter de les utiliser seuls (levée de
  lautorégulation de lartériole
• pré-glomérulaire)
• surcroît de mortalité p/r à dautres classes et
  progression de lIRC?

18
Uric acid and diuretic use

• diuretics do not slow but rather accelerate
  renal progression in
• hypertensive subjects
• (e.g. EWPHE J Hypert 1991 Syst-Eur J Hypert
  2001 INSIGHT Lancet 2000
• ALLHAT JAMA 2002)
• diuretics exacerbate renal disease in a model of
  experimental HTN
• in the rat (J Hypert 1996)
• Post-hoc analysis of the LIFE trial the added
  benefit of losartan to
• prevent CV events as compared with b-blockers
  can be explained
• serum uric acid levels
• (Hooieggen A et al. KI 2004)

19
Oedèmes généralisés

• décompensation cardiaque congestive
• cirrhose
• syndrome néphrotique
• glomérulonéphrite aiguë
• oligo-anurie

• Base du traitement
• restriction sodée
• diurétiques (généralement diurétique de lanse)

20
Traitement des oedèmes réfractaires

• Physiopathologie des oedèmes
• Prise en charge des oedèmes réfractaires

21
Physiopathologie des oedèmes
Hémodynamique capillaire
Loi de Starling filtration nette Lp S (DP Dp)
où Lp coéfficient de porosité S surface
du lit capillaire
espace interstitiel
pi
Pi
P pression hydraulique p pression onchotique
Pc
pc
capillaire
22
Physiopathologie des oedèmes
Hémodynamique capillaire
Muscle squelettique
espace interstitiel
retour par la circulation lymphatique
pi8
Pi- 3 mm Hg
R 0.3 mmHg
Pc17.3
pc 28
capillaire
23
Physiopathologie des oedèmes
Hémodynamique capillaire
Sinusoïdes hépatiques

• très perméables aux protéines (pi pc ) cest
  donc essentiellement
• le DP qui détermine le mouvement des fluides
• Pc est plus faible que dans le muscle
  squelettique car 2/3 du flux
• capillaire provient du système portal (système
  à basse pression)

Renkin EM. Microvasc Res 198530251
24
Physiopathologie des oedèmes
Hémodynamique capillaire
Capillaires pulmonaires

• assez perméables aux protéines (faible gradient
  p)
• Pc relativement basse (système à basse pression
  du ventricule droit)

Crandall ED et al. Ann Intern Med 19839808
25
Physiopathologie des oedèmes
Deux types de situation
Lanomalie primitive est

• une altération de lhémodynamique capillaire
  (loi de Starling)
• une rétention rénale de sodium et deau

26
Physiopathologie des oedèmes
Anomalie primitive de lhémodynamique
capillaire Séquence des événements

• altération de lhémodynamique capillaire
  résultant dans un mouve-
• ment de fluide de lespace vasculaire vers
  le secteur interstitiel
• en réponse à la réduction du volume plasmatique,
  le rein retient de
• manière appropriée du sodium et de leau
• une partie du fluide retenu reste dans lespace
  vasculaire, tendant à
• restaurer le volume plasmatique
• en raison de laltération hémodynamique
  capillaire, la plus grande
• partie du fluide retenu passe dans
  linterstitium et devient apparent
• sous forme doedèmes ( gt 2.5-3 litres)

27
Physiopathologie des oedèmes
Rétention primitive de sodium et deau Séquence
des événements

• l anomalie primitive est une rétention rénale
  inappropriée de sodium
• et deau
• lexpansion du volume plasmatique altère
  lhémodynamique capil-
• laire entraînant un mouvement de fluide de
  lespace vasculaire vers
• le secteur interstitiel

28
Physiopathologie des oedèmes
Mécanismes de formation des oedèmes
Altération des forces de Starling favorisant une
augmentation de la filtration transcapillaire
? Pc  obstruction  veineuse (ex cirrhose, DC), rétention sodée (ex SN)
? Perméabilité capillaire sepsis, ARDS, capillary leak syndromes, brûlures, diabète
? pc hypoalbuminémie (ex SN, malnutrition)
obstruction lymphatique lymphoedème
29
Physiopathologie des oedèmes
Mécanismes de formation des oedèmes

• Pression hydraulique capillaire
• bien que générée par la contraction cardiaque,
  Pc est quasi insensible
• aux variations de pression artérielle
  (autorégulation de la résistance
• au niveau du sphincter précapillaire)
• par contre, la résistance à la sortie du
  capillaire est mal régulée dès
• lors une augmentation de la pression veineuse
  entraîne une ? de Pc
• - expansion volémique
• - obstruction veineuse

30
Physiopathologie des oedèmes
Facteurs de protection
En pratique, le gradient de pression doit
saccroître dau moins 15 mm de Hg avant
lapparition doedèmes. Les facteurs
compensatoires sont les suivants

• augmentation du flux lymphatique
• lapport de fluide dans le secteur interstitiel
  augmente Pi
• la dilution du secteur interstitiel diminue pi

31
Physiopathologie des oedèmes
Hémodynamique capillaire
Loi de Starling filtration nette Lp S (DP Dp)
où Lp coéfficient de porosité S surface
du lit capillaire
espace interstitiel
pi
Pi
P pression hydraulique p pression onchotique
Pc
pc
capillaire
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Oedèmes généralisés
Facteurs pouvant expliquer le caractère
 réfractaire  des oedèmes

• excès dapports sodés
• inadéquation du traitement diurétique (dose,
  choix, timing,
• mode dadministration)
• augmentation de la résorption de Na au niveau de
  sites
• tubulaires insensibles aux diurétiques
• médicaments contrecarrant laction des
  diurétiques

Rose BD. Kidney Int 199139336
33
Oedèmes réfractaires
Apports sodés excessifs
Une natriurèse gt 100 mEq/24 h avec un poids qui
naugmente pas indique une natriurèse correcte
avec une probable observance de la restriction
sodée
34
Inadéquation du traitement diurétique
(Bratter DC et al. Kidney Int 198426183)
Le diurétique doit atteindre une concentration
critique dans le fluide tubulaire
35
Oedèmes réfractaires
Inadéquation du traitement diurétique
Le diurétique doit atteindre une concentration
critique dans le fluide tubulaire

• absorption digestive
• liaison à lalbumine plasmatique
• perfusion rénale
• sécrétion tubulaire proximale
• absence dantagonistes dans lurine

furosémide lt bumétanide hypoalbuminémie bas débit
cardiaque insuffisance rénale, aspirine albuminur
ie
36
Oedèmes réfractaires
Inadéquation du traitement diurétique

• chercher la dose unique efficace
• si nécéssaire augmenter à la dose maximale
  effective (avant
• de prescrire une seconde prise)

ex lasix IV (doubler les doses per os) 80-120
mg si IC, cirrhose, SN (ou plus si IR) 160-240
mg si IRC jusquà 500 mg si IRA
37
Oedèmes réfractaires
Résistance aux diurétiques de lanse par
résorption de Na dans dautres segments
néphroniques

• Natriurèse réduite à une concentration donnée de
  diurétique
• dans le fluide tubulaire
• La résorption de Na a lieu dans
• le tube proximal lt AgII et norépinéphrine
  (DC,cirrhose),hypovolémie
• Wald H. Circ Res 1991681051
• le tube distal  flow dependent hypertrophy 
• Loon NR et al.Kidney Int 198936682
• le tube collecteur lt aldostérone
• Rose BD. Kidney Int 199139336

38
Oedèmes réfractaires
Autres mesures utiles diurétiques IV

• Base rationnelle
• défaut dabsorption digestive
• permet dobtenir une concentration tubulaire
  optimale
• Utilisation pratique
• la perfusion continue est plus efficace quun
  bolus répété
• (gain 30)
• bolus initial suivi dune perfusion continue
  (concentration
• tubulaire optimale et constante)
• ototoxicité (fortes doses en bolus)

Rudy DW et al.Ann Intern Med 1991115360 Dormans
TP et al.J Am Coll Cardiol 199628376
39
Résistance aux diurétiques de lanse par
résorption de Na dans dautres segments
néphroniques
Riposte neuro-humorale à la réduction du volume
plasmatique
40
Oedèmes réfractaires
Résistance aux diurétiques de lanse par
résorption de Na dans dautres segments
néphroniques

• Ripostes possibles
• répéter ladministration du diurétique de lanse
  2 à 3 fois/jour
• àjouter un thiazide pour bloquer la réabsorption
  distale du Na
• (les diurétiques du collecteur vont
  essentiellement permettre
• dépargner le K)

41
Oedèmes réfractaires
Résistance aux diurétiques de lanse par
résorption de Na dans dautres segments
néphroniques

• Combinaison diurétique de lanse thiazide
• thiazide à absorption rapide (hydrochlorothiazide
  )
• nécessité dun monitoring initial attentif (la
  natriurèse peut
• excéder 500 mEq et la kaliurèse 200 mEq par
  jour)
• Oster JR. Ann Intern Med 198399405
• le  timing  est important

42
Oedèmes réfractaires
Résistance aux diurétiques interactions
médicamenteuses

• compétition avec la sécrétion tubulaire des
  diurétiques
• AINS, aspirine, barbituriques, ac.urique
• AINS inhibition de la synthèse de
  prostaglandines rénales
• vasodilatatrices et natriurétiques

43
Oedèmes réfractaires
Autres mesures utiles repos au lit

• les patients souffrant de décompensation
  cardiaque congestive
• ne peuvent augmenter leur débit cardiaque en
  position debout
• adopter la position couchée durant 1 à 2 h
  augmente la perfusion
• rénale et la clairance de créatinine jusquà
  40 et peut doubler
• la réponse à un diurétique de lanse

Ring-Larsen H. Br Med J 19862921351
44
Oedèmes réfractaires
Quelles sont les conséquences de la réduction des
oedèmes ?

1. Rétention primitive de Na (SN, GNA, IRA, IRC)

• dans ce cas, la rétention sodée est inappropriée
• sa correction na pas de conséquences négatives

45
Oedèmes réfractaires
Quelles sont les conséquences de la réduction des
oedèmes ?
2. La rétention sodée constitue une réponse
compensatoire appropriée en cas
dinsuffisance cardiaque, de cirrhose ou
dhyperperméabilité capillaire

• dans ce cas, le traitement diurétique peut
  compromettre
• la perfusion tissulaire
• cependant, le traitement est généralement
  bénéfique (confort,
• fatigue, tolérance à lexercice)
• une chute trop importante de la perfusion
  tissulaire se traduit
• par de lasthénie, de lhypotension
  orthostatique, de la léthargie
• et de la confusion
• ladéquation de la perfusion tissulaire peut
  être monitorée par
• lévolution des taux sanguins durée et de
  créatinine

46
Oedèmes réfractaires
A quelle vitesse peut-on corriger les oedèmes ?
La perte liquidienne induite par les diurétiques
concerne initialement le plasma, ce qui réduit la
pression hydraulique plasmatique et
permet secondairement la mobilisation des oedèmes

• oedèmes généralisés liés à une DC ou rétention
  primitive de Na
• - tous les lits capillaires sont impliqués
• - on peut réduire les oedèmes de 2-3L/jour

47
Oedèmes réfractaires
A quelle vitesse peut-on corriger les oedèmes ?

• ascite sans oedèmes périphériques
• - les oedèmes ne peuvent être mobilisés que par
  les capillaires
• péritonéaux
• - mobilisation maximale 500-700 mL/jour
  (syndrome hépato-
• rénal)
• - préférer la spironolactone
• - place de la paracentèse

• dans tous les cas, monitorer la diurèse, la
  natriurèse, le poids, la
• fonction rénale et lionogramme

48
Oedèmes réfractaires
Autres mesures utiles ultrafiltration

• hémofiltration ou hémodialyse
• parfois avec bénéfice soutenu (mécanisme
  incompris)

Agostoni P. Am J Med 199496191
49
Conclusions

• Y a -t-il des œdèmes réfractaires ?
• Ressources
• chercher la dose maximale effective
• à répéter si nécéssaire
• combiner diurétique de lanse et thiazide
  (timing !)
• restriction sodée
• mesures posturales
• bannir les AINS
• Primum non nocere (monitoring)