1
Çocukta Kronik Öksürüge Tani ve Tedavi
Yaklasimlari   Yenilenen rehberler
dogrultusunda

• Derya Ufuk Altintas
• Çukurova Üniversitesi Pediatrik Allerji ve
  Immünoloji Bilim Dali

Saglik Slaytlari
http//hastaneciyiz.blogspot.com
2
Ögrenim Hedeflerimiz

• Çocuklarda kronik öksürüge yaklasimda püf
  noktalari
• Eski rehberlere kisa bakis
• Kronik öksürügün yeni tanimi
• Yeni rehberlerde tanisal yaklasim
• Örnek vakalar

3
Kronik öksürük tedavi edilmeli midir?

• Kesinlikle evet.

Kronik öksürük en yaygin ve en rahatsiz edici
semptomdur.
4
Kronik öksürük tedavisinde basari orani nedir ?

• a) 44-53
• b) 54-63
• c) 64-73
• d) 74-83
• e) 84-98

Irwin Rs Chest 1998.114Suppl133-181.
5
Nasil ?

• Öksürügü kolaylastirarak, sekresyonu incelterek
  daha prodüktif hale getirerek mi ?
• Su
• Iodin
• Guanifenesin Sudafet, bricanyl, gayaben,
  peditus, vicks,brodil,eupnaz.
• Soguk buhar
• Süprese ederek mi ?
• Dexamethorfan Vicks, aktidem, benical,tylol cold
• Narkotikler (kodein)Tussifed, treaflu
• Anestetik bogaz spreyleri
• Diger suruplar

• Öksürük reseptör duyarliligini azaltir.
• Çocukta nadir kullanilir.
• Gerekiyorsa çok kisa ve düsük dozda.

Balgamsiz, kuru, iritatif ise Balgamli fakat
ciddi gögüs agrisina yol açiyorsa, uykuyu
bozuyorsa
6
Püf noktalari !

• Öksürügün nedenine göre tedavi edilmesi
  gerekir.
• Kronik öksürüge bireysel yaklasmalidir.
• Kronik öksürügün nedeni birden çoktur.??
• Öksürük kompleks bir durumdur.

7
Püf noktalari !

• Hastanin sik kontrolü sarttir.
• Gerektiginde tetkikler tekrar tekrar
  yapilabilir.
• Tedavisi uzun olmalidir.
• Farmakolojik tedavi yani sira
• non farmakolojik yöntemlerde önerilmelidir.
• Cevap alinamiyorsa konsültasyon istenmelidir.

8
Kronik öksürügün nedeni birden çoktur.

• 93 birden fazla
• 53 ikiden fazla
• 33 üçten fazla
• 5 dörtten fazla neden bildirilmistir.

• Irwin RS. Am J Res Med. 2002 1651469-74.
• AJRCCM 20021651469-1474.

9
Kastelik J.Invastigation and management of
chronic cough using a probability-based algoritm.
ERJ 200525235-243

• gt8 hft öksürügü olan (ort 5.9 yil) eriskin 131
  olguda
• 93 tek neden saptanmis.
• En sik neden astim 24
• 2. GÖR 22
• 3. Post-viral 8
• 4. Bronsiektazi vb 8
• Tedavide
• 26 hiç tetkik gerekmeden olasi tanilar
• 74 tetkik sonrasi muhtemel tanilar için basarili
  olmus.
• Sonuç Belirli algoritmalarla gereksiz tetkik ve
  tedavi azalir. Kronik öksürük genellikle
  basariyla tedavi edilebilir.

10
Tedavisi uzun olmalidir.

• Cevabi degerlendirmek için acele etmemek
  gerekir.
• Eslik eden neden göre tedaviye yanit
• Astim için 6-8 hafta
• GÖR için 8-12 hafta
• Eo. bronsit için 3-4 hafta
• ACE inh için (eriskin) en az 4 hafta
  beklenmelidir.

CHEST 1998114(2)1335.
11
Farmakolojik tedavi yani sira non farmakolojik
yöntemlerde önerilmelidir.

• Bas yüksekte uyuma
• Bos mide ile uyuma
• Kakao , çay
• Pasif sigara içiciliginden korunma

12
Öksürük kompleks bir durumdur

• Kontrole çagirmak sarttir.
• Cevap yok ise konsültasyon istenmelidir .

13
Çocuk Gögüs
Ayni departman
KBB
Çocuk Allerji
14
Çocukta kronik öksürügün en sik nedenleri

• Kistik fibrozis
• Silier motilite bozukluklari
• Konjenital anomaliler
• Eksternal oditer kanal uyarisi
• Psikojenik
• Nörojenik (tik sendromlari)
• Neoplastik

• Postnazal drip sendromu
• Astim
• Postviral öksürük
• GÖR
• ÜSYE/ASYE

15
Bebeklerde kronik öksürük daha siki ve hizli
arastirilmalidir.

• Yabanci cisim aspirasyonu
• Konjenital malformasyon

16
Eski rehberlerde tani tedavi algoritmi eriskin
çocuk ayrimi belirgin degil

• Chang Med J Austr 2000172122-125.

17
Kronik Öksürük gt3 hafta

• Respiratuar hastalik
• Tespit edilmesi
• X-ray
• spirometri

EVET
HAYIR
SPESIFIK ÖKSÜRÜK
GERD,PND,ASTIM
Semptom var
Kisa süreli tedavi
Yok
Tedavi etkisiz
Izle, spontan iyilesmeyi bekle
Nonspesifik öksürük
Chang Med J Austr 2000172122-125.
18
Basamak Tedavisi.1

• 1. Basamak (PNAS) düsünülerek Antihistaminikdeko
  njestan verilir. Düzelirse tanisal islem
  yapilmaz. Düzelmezse Nazal steroid eklenir.
• 15 gün sonra öksürük devam ediyorsa sinüs
  grafisi istenir.

19
Basamak tedavisi-2

• 2. Basamak Ilk basamak tedaviye ragmen öksürük
  devam ediyorsa öksürük varyant astim yönünden
  incelenir.
• Solunum fonksiyon testleri, provokasyon testleri
  yapilir
• Inhale steroid eklenir.
• 3.BasamakÖnceden bakilmamissa akciger ve sinüs
  filmi istenir.

20
Basamak tedavisi-3

• 4. Basamak Gastroösefageal reflü arastirilir ve
  tedavisi verilir.
• 5. Basamak Diger hastaliklar için laboratuvar
  testler yapilir. Gerekirse bronkoskopi ve akciger
  biyopsisi yapilir.

ERJ 200424481-491 NEJM2000343(23) AJRCCM2002
1651409-74. CHEST1998114(2)1335
21

• 4 haftalt süren öksürük kronik öksürük olarak
  tanimlanir.
• Çocuklarda en sik nedeni ÜSYE dur.
• Spesifik öksürükÖykü , bulgu veya tetkiklerle
  etyolojisi hakkinda bilgi edinebilinenler.
• Non-spesifik öksürük Herhangi bir respiratuar
  veya spesifik etyoloji saptanamamis, çogunlukla
  kuru (nonproduktif) öksürük.

22
Spesifik öksürük belirteçleri

• Oskültasyon bulgulari Wheezing, krepitasyon
• Kardiyak anomali Eslik eden havayolu
  anomalileri, kalp yetmezligi
• Gögüs agrisi Aritmi , astim
• Dispne, takipne Solunum yollari veya
  parankimal has
• Gögüs duvari deformitesi Solunum yollari veya
  parankimal has
• Clubbing Süpüratif akciger hastaligi
• Günlük balgamli veya produktif
  öksürük Süpüratif akciger hastaligi
• Egzersiz dispnesi Süpüratif akciger hastaligi
• Gelisme geriligi Akcigeri de tutan ciddi
  sistemik (KF)
• Beslenme güçlügü Akcigeri de tutan ciddi
  sist.hast., aspirasyon
• Hemoptizi Süpüratif ac. hast, vasküler
  anomali
• Hipoksi/siyanoz Solunum yollari , parankimal
  veya kardiyak
• Immün eksiklik Süpüratif akciger hastaligi
  veya atipik
• Nörodevelopmental anomali Aspirasyona bagli ac
  . hastaliklari
• Yineleyen pnömoni Immün eksiklik, atipik
  enfeksiyon, süpüratif ac hast., konjenital
  ac anomalisi, TÖF.
•  

23
SPESIFIK ÖKSÜRÜK BELIRTEÇLERI OLDUGUNDA
ALGORITMA

• Anormal X-ray veya spirometre
• Reverzibilte bak
•  
• Pozitif (astim) Negatif
• Tedavi et yanit yok ise
• Diger risk faktörleri için incelemeler yap

24
Spesifik öksürükte risk faktörü olarak kabul
edilen durumlar

• Bronsiektazi, yineleyen pnömoni
• Aspirasyon
• Mutad olmayan enfeksiyon ajanlari ile enfeksiyon
• Intersitisyel ac hastaligi
• Hava yolu anomalisi
• Kardiyak hastaliklar

25
Önerilen Laboratuvar Tetkikleri-1

• Bronsiektazi/yineleyen pnömoni

• Aspirasyon

• Nörolojik anomali
• Yutma bozuklugu
• Zayif öksürük refleksi
• Nöromusküler hastalik
• Laringeal hastalik
• Tonsil-adenoid hpertrofisi
• TÖD/H-tipi fistül
• Ciddi GÖR
• Balu yutma grafisi
• Bronkoskopilavaj
• Video floroskopi
• PH moniterizasyonu
• Ac süt scann/salivagram

• Kistik fibrozis
• Silier diskinezi
• Önceden ciddi pnömoni
• Immün eksiklik
• Yapisal havayolu lezyonu
• Kalmis yabanci cisim
• TÖF/H-tipi fistül
• Ter testi
• Bronkoskopi
• Silia byopsisi
• Immün çalisma
• HRCT
• Balu yutma çalismalari

26
Önerilen Laboratuvar Tetkikleri-2

• Intersitisyel ac hastaligi

• Kronik veya mutad olmayan enfeksiyon

• 1er,2er immün eksiklik
• Tbc
• Non Tbc
• Mycozis
• Parazitler
• PPD
• Bronkoskopilavaj
• HRCT

• Romatoid hastaliklar
• Sitostatikler
• Ilaçlar
• Radyasyon
• Otoimmün markerlar
• HRCT
• AC byopsisi

27
Önerilen Laboratuvar Tetkikleri-3

• Hava yolu anomalisi

• Kardiyak

Diger nadir durumlar

• Trakeobronkomalazi
• Intraluminal kitle
• Distan basi
• Bronkoskopi lavaj
• CT
• MR

• Pulmoner
• hipertansiyon
• Kardiyak ödem
• Kardioloji
• konsültasyonu
• Ekokardiografi
• Katater

Primer ve sekonder tümörler
28
NON-SPESIFIK ÖKSÜRÜKTE ALGORITMA

• X-Ray veya spirometride anormal bulgu
• Yok
• Öksürük karakteristik mi ?
• Degil
• Non-spesifik öksürük

  Çocuklarda tanimlanmis geleneksel öksürük
tipleri   Havlar veya çinlayan tarzda
öksürük Krup, trakeomalazi, aliskanlik
öksürügü Balgamli, prodüktif öksürük Bronsit Gü
rültülü, boru sesi gibi Psikojenik Paroksismal
(nöbet tarzinda) Pertusis veya
parapertusis Kesik, kesik Klamidya
X-ray /spirometri anormal spesifik
öksürük nedenlerini ara Öksürük
karakteristik
29
NON-SPESIFIK ÖKSÜRÜKTE ALGORITMA-2

• Izle , bekle ve kontrol et Gözden geçir
• Sik görülen nedenleri, eslik edebilecek
  durumlari dikkatle sorgula
• Sigara ve diger hava kirleticileri arastir
• Çocugun aktivitesini, ailenin beklentileri
  paylas ve tedaviye birlikte karar ver
• Kontrole çagir

30
1-2 hafta sonra yeniden degerlendir 

• Iyilesme var spesifik öksürük
  belirteçleri ortaya çikti Yine tabloya göre
  arastir
•  
• Tam düzeldi Persisten öksürük
•  
• Aileyle seçenekleri tartis
•  

31
NON-SPESIFIK ÖKSÜRÜKTE ALGORITMAAileleyle
beraber karar ver

• Tedavi basla

• Izle ,bekle, yeniden degerlendir

• Balgamli öksürük varsa
• 10 gün antibiotik ver
• 2-3 hafta sonra tekrar gör
• Düzeldi ise bronsitolarak kabul et
• Düzelmedi ise tablo.2 ye dön

• Öksürük kuru ise
• Inhale kortikosterid ekle 400µg/gün budesonide
  esdeger
• 2-3 hafta sonra kontrol et
• Öksürük geçtiyse astim yada benzer durum tetkik
  et
• Devam ediyorsa ICS yi kes incele

• 2 hafta içinde yeniden degerlendir.
• Iyilesirse izle ve emin ol
• Iyilesmez ise algoritme bastan bak , spesifik
  belirteçlere göre tedavi ver

32
En sik nedenlere göre tedavi

• Post nazal drip
• Dekonjestanantihistaminik kombinasyonu
• Nazal steroid
• Antihistaminik Sedatif antihistaminikler tercih
  edilmelidir.Okula giden çocuklarda baslangiçta
  sedatif sonra nonsedatif ,uzun etkili olanlarla
  devam edilebilir.
• Sinüzitin eslik edip etmedigi mutlaka gözden
  geçirilmelidir.

33
Astim

• Öksürük varyant astim Beta agonistler, inhale
  steroidler (2 hft4-6)
• Öksürük Brons hiperreaktivitesi siklikla
  birbirine eslik eder ama birbirinden bagimsizdir.
• Inhibisyon çalismalari yapilmis
• Lidokain, oral kodein öksürügü inhibe eder ama
  BHR etmez
• Kromolin, atropin BHR eder ama öksürügü inhibe
  etmez

Choudr ERJ.19903579-83. Sheppard Am Rev Resp.
Dis.1983127691-4
34
Post enfeksiyoz (viral)

• Bronkodilatatör
• Antihistaminik
• Antibiotik
• Inhale steroid

35
GÖR

• Pozisyon
• Beslenme önerileri
• Antiasit Çok uzun süre verilirse konstipasyon
  yapar.
• PPI Omeprol 0.7-3.3 mg/kg/gün)
• Prokinetikler Metoclopramid
• H2 reseptör antogonistleri Cimetidine

36
Diger nedenler

• ÜSY ve ASYE
• Klamidya
• Pertusis adölesanlarda akla gelmelidir.
• Tbc
• Viral..
• Kistik fibrozis

• Asi 50-90 koruyucu
• En son 6-7 yasinda yapiliyor
• 5-10 yil sonra hassas
• Eriskinde hassas ve ihmal ediliyor.
• CBC ve lenfositoz bakilmali.
• JAMA 19952731044-1046.

37
Pediatrik Kronik Öksürükte

• Spesifik ve nonspesifik öksürük örnekleri
• Zor Vakalar

38
Olgu 1

• 8 yasinda kiz hasta
• 5 haftadir nonprodüktif öksürügü var.
• Annesi öksürükten önce ÜSYE geçirdigini, iyi
  oldugunu, geceleri öksürdügünü bildirdi.
• Wheezing yok.FM normal.
• X-ray ve spirometri normal.

39
Olgu 1 En muhtemel tani hangisidir ?

• A) Astim (öksürük varyant)
• B) GERD
• C)Sinüzit
• D)Post-viral öksürük
• E)Yabanci cisim aspirasyonu

?
40
Post viral öksürük

• Nonspesifik öksürüklerin en yaygin formudur.
• Genellikle kurudur.
• Öksürük reseptör aktivitesi ile olusur.
• Öksürük varyant astim degildir.
• Krese giden çocuklar 6-12 defa/yil ÜSYE
  geçirirler. 6-8 hafta sürebilir.
• Eylül ile mayis arasinda 7-8 ÜSYE atagi
• Ort 7-10 gün sürer X7 70 gün
• Post enf. öksürük 2 hafta sürer.14X784 gün
• 7084 154 gün öksürük/240 gün

Am J Respir Care Med 19971551935-39.
41
Olgu 2

• 15 aylik bebek 8 haftadir, hergün balgamli
  öksürügü var.
• Solunum sikintisi yok ama bilateral wheezingi
  var.
• AC X-Ray de bilateral perihiler belirginlesme
  disinda özellik yok.
• Claritromisinsalbutamolbudesonid ile minimal
  düzelme oldu.

42
Asagidakilerden hangisi en muhtemel tanidir ?

• A) Astim
• B) GERD
• C)Sinüzit
• D)Aberan innominate arter
• E)Yabanci cisim aspirasyonu

• ?

43
Yabanci cisim aspirasyonu

• Yabanci cisim aspirasyonu olan çocuklarin çogu
  ilk 24 saat içinde
• 20 si ilk bir hafta içinde farkedilir.
• Non-obstruktif veya kismi obstruksiyon olusa
  farkedilmeyebilir.
• Bilateral aspirasyon nadirdir. (ayçekirdegi)

44
Olgu 3

• 4 yasinda 10 haftadir kronik öksürügü olan hasta.
• Prodüktif ,gün boyu olan öksürügü , gece yatmaya
  tesebbüs ile artiyor ,sabah uyaninca 20 dakika
  öksürük nöbeti oluyor sonra hafifliyor.
• Genel olarak hasta görünümü yok,
• AC X-ray normal.
• Annesinde allerjik rinit var.

45
Olgu 3

• A)Post viral öksürük
• B)Astim
• C)GERD
• D)Post nazal drip
• E)Yabanci cisim aspirasyonu

• ?

46
Olgu 4

• 2 aylik kiz bebek.
• 6 haftadir öksürügü var.
• Annesi iritabilite , boyun ve sirt boyunca
  ekstensiyon episodlari ve bu sirada hafif
  prodüktif öksürük tanimliyor.
• X-ray ve FM normal

47
Olgu 4 En muhtemel taniniz nedir ?

1. Konjenital kardiyak anomali
2. Trakeomalazi
3. GERD
4. Trakeoösefageal fistül
5. Konvülziyon

• ?

48
Sandifer Sendromu

• Reflü epizotlari ile birlikte opusto-tonus ve
  anormal bas pozisyonu .
• Reflü sirasinda hava yolunu korumak amaciyla
  gelistirilen pozisyon.

Nelsons pediatri 2000.16th ed.
49
Olgu 5

• 15 yasinda 8 haftadir gece ve gündüz haykirir
  gibi öksürüyor.
• Uyurken kayboluyor.
• Üsütme öyküsü var ancak nezlesi azalmis
  görünüyor.
• FM normal, X-ray de özellik yok.
• Deksametorfan ve codein öksürügünü kesmemis.

50
Olgu 5En muhtemel taniniz nedir ?

• A. Öksürük varyant astim
• B. Post nazal drip
• C. Psikojenik
• D. Pertusis
• E. Kistik fibrozis

• ?

51
Olgu 6

• 4 haftadir öksürügü olan 2 aylik bebek.
• Nonprodüktif, yirtilir gibi bir öksürük
  arkasindan da stridor whoop tanimlaniyor.
• Wheezing , respiratuar distres, GERD bulgulari
  yok.
• 3 haftalik iken konjunktivit geçirmis.
• X-ray Havalanma fazlaligi mevcut.

52
Olgu 6

• A. Bordatella Pertusis
• B. Sinüzit
• C.GERD
• D.Klamidya trochomatis infeksiyonu
• E.Diafragma hernisi

• ?

53
Olgu 7

• 11 yasinda erkek çocuk öksürük varyant astim
  tanisiyla aylardir takipte.
• Kuru nöbet tarzinda öksürükleri sirasinda kusma,
  stridor, basdönmesi, bitkinlik gelisip son 5
  hafta içinde birkaç defa acile basvurmus, 4 kere
  yatirilmis.
• AC, sinüs Xray, CT normal GÖR çalismasi negatif.
• Antibiotik,inhale steroid, narkotik, beta
  agonist, teofilin etkili olmamis.
• Öyküsünde seröz otit nedeniyle 4 kez tüp
  takilmis. Muayene sirasinda sol tüp çikmis. Sag
  tüp yerinde ama tikanik oldugu için non
  fonksiyone imis.

54
Olgu 7 En muhtemel tani nedir ?

• A. Psikojenik öksürük
• B. Öksürük varyant astim
• C.GERD
• D.Post nazal drip
• E. Diger

55
Olgu 7 Arnolds Sinir iritasyonu

• Arnord siniri N Vagus koludur.
• Kulak yolundaki yabanci cisim ile uyarilir
• Tüp ekternal auditör kanalin kemik kismi ile
  temasa geçerse iritasyon baslar.
• Ted Tüpün çikarilmasidir.
• Iyi öykü
• Kulak muayenesi

Arch Otolaryngoloji,Head and Neck Surgery
1993,19Sept.
56
Olgu 8

• 10 yasinda erkek hasta .
• 6 ay önce hafif persistan astim tanisi almis.
  Riniti yok.
• Öksürügü gündüzleri oluyor ,uykuda
  kayboluyor.Öksürük aktivitesini bozmuyor.
• X-ray ve spirometri normal.
• Ventolin ve inhale steroid ile hafiflemiyor.
• Dikkat eksikligi tanisi almis, uzun etkili
  stimulan kullaniyor.

57
Olgu 8 En muhtemel taniniz nedir ?

1. Öksürük varyant astim
2. Postnazal drip
3. Psikojenik
4. TIK
5. GERD

• ?

58
TIK öksürügü

• Stimülanlar (Ritalin) ile artar
• TIK hastaliklarinda öksürük ve bogaz temizlemeye
  egilim vardir.(Tourettes sendromu)
• Kuru nonspesifik öksürük önemli bir kronik
  öksürük nedenidir.

59
Özet

• Çocuklarda kronik öksürügün toplumlara göre
  degissede, enfeksiyöz veya post enfeksiyöz
  nedenler birinci siradadir.
• Mutlaka nedenine göre tedavi edilmelidir.
• Spesifik nedeni bulunamiyor ise
• tedavi algoritmaya göre kuru ve balgamli
  olmasina göre ayrilmalidir.
• 2-3 haftada bir izlem, tedaviye karada aile ile
  iletisim önemlidir .

Saglik Slaytlari
http//hastaneciyiz.blogspot.com