Diapositiva 1

1
NEUMONIAS EN EL ANCIANO Dr. Jesús Rivas
Ceballos Serv. Medicina interna Hosp. Emerg. GRAU
- ESSALUD
2

• Neumonía adquirida en la
• comunidad (NAC)
• Neumonía adquirida en albergue
• Neumonía nosocomial

3
PATOGENIA
4
Defensas pulmonares
5
(No Transcript)
6
Cambios pulmonares relacionados con la edad

• Cambios estructurales y anatómicos

Alteración y/o pérdida de elastina
Arquitectura normal
7
Cambios pulmonares relacionados con la edad

• Cambios en la pared torácica

? Distensibilidad y alteración del contorno
8
Cambios en pulmonares relacionados con la edad

• Cambios funcionales

- ? Retracción elástica pulmonar - ?
Volumen residual y CRF - ? CVF y VEF - ?
Capacidad inspiratoria - ? P02
9
CAMBIOS EN LA RPTA. INMUNE DEL ADULTO MAYOR
10
NAC - patogenia
Ambiente
Agente infeccioso
Huésped
11
NAC - patogenia
Ambiente
Ozono, materia particulada, etc.
Agente infeccioso
Huésped

• Tamaño del inóculo
• Virulencia

12
(No Transcript)
13
EPIDEMIOLOGIA
14
NAC mortalidad
US Public Health Service. 1931
15
NAC - incidencia

• 5 12 casos por 1000 adultos
• (estudios finlandés,
  inglés y de EUA)
• gt 65 años NAC 18 casos/1000 NAA 69-115/1000
• (Jackson ML . Clin Infect Dis 2004)

16
NAC mortalidad

• lt 1 en pacientes ambulatorios
• (Almirall et al. Eur Respir J.
  1993)
• 5 -12 en hospitalizados
• gt 50 en UCI
• (BTS. Guidelines for CAP.
  Thorax. 2001)

17
Nonagenarios en emergencia
Geriatr Gerontol Int 2006
18
Nonagenarios en emergencia
Alteración de estado mental, anorexia, fiebre,
caída, fatiga general, déficit neurológico
72
Neumonía, ACV, trauma craneal o de cadera
40
Geriatr Gerontol Int 2006
19
Nonagenarios en emergencia
Alteración de estado mental, anorexia, fiebre,
caída, fatiga general, déficit neurológico
72
Persistir en "el arte de la historia clínica"
Neumonía, ACV, trauma craneal o de cadera
40
Geriatr Gerontol Int 2006
20
ETIOLOGIA
21
NAC - etiología

1. S. pneumoniae
2. H. influenzae
3. M. catarrhalis
4. M. pneumoniae
5. Legionella
6. BGNA
7. Anaerobios
8. Virus

16 (Amb.) 22 (Hosp.)
22
NAC - etiología

1. S. pneumoniae
2. H. influenzae
3. M. catarrhalis
4. M. pneumoniae
5. Legionella
6. BGNA
7. Anaerobios
8. Virus

16 (Amb.) 22 (Hosp.)
En el 30 60 se desconoce el gérmen
23
Gérmenes aislados en NAC de causa desconocida
Gérmen N ()
S pneumoniae 18 (33)
H influenzae 6 (11)
P carinii 4 (7)
C pneumoniae 3 (5)
M pneumoniae 1 (2)
S viridans 1 (2)
E coli 1 ()
Ruiz-Gonzáles et al. Am J Med. 1999106387
24
CUADRO CLINICO-RADIOLOGICO
25
Cuadro clínico

• Menos síntomas neumónicos
• - Fiebre (60)
• - Esputo (57)
• Cuadro dominado por cambios en
• - Estado mental
• - Comorbilidades
• - AVD

Vigilar FR y FC !
26
Rx de tórax

• Refuerza el diagnóstico
• Puede ser útil para
• - Dx etiológico
• - Evaluación de severidad
• - Detectar condiciones asociadas
• - Dxs. alternativos

Rx de tórax examen de rutina !
27
ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS
28
Estudios microbiológicos en NAC

• GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO
• HEMOCULTIVO
• SEROLOGIA
• DETECCIÓN DE ANTÍGENOS
• PRUEBAS DE AMPLIFICACION DE ADN
• TÉCNICAS INVASIVAS

29
º
Dificultades en la demostración del gérmen

• El esputo se obtiene en 1/3 de pacientes
• El esputo atraviesa la cavidad oral colonizada
• Hemocultivos son positivos en el 6-10
• Los cultivos en general son lentos, insensibles y
  se ven afectados por el uso previo de antibiótico

Identificar al patógeno no afecta el resultado
clínico
30
Estudios microbiológicos enhospitalizados en
qué casos?

• Condiciones que alterarían nuestro Tx empírico si
  se sospecha de un gérmen en particular (NAC
  grave, falla de ATB ambulatorio, infiltrado
  cavitario, EPOC)
• Podrían considerarse razones epidemiológicas
• 1) conocer la flora local
• 2) determinar patrones de resistencia
• 3) investigación de brotes importantes

IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults. 2007
31
Estudios microbiológicos enhospitalizados en
qué casos?

• Condiciones que alterarían nuestro Tx empírico si
  se sospecha de un gérmen en particular (NAC
  grave, falla de ATB ambulatorio, infiltrado
  cavitario, EPOC)
• Podrían considerarse razones epidemiológicas
• 1) conocer la flora local
• 2) determinar patrones de resistencia
• 3) investigación de brotes importantes

Pruebas microbiológicas OPCIONALES!
IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults. 2007
32
MANEJO
33
NAC estrategias de manejo
GUIAS CDC 2000 Lineamientos Canadienses 2000 BTS
2001 (actualizado en 2004) ALAT 2004 Sociedad
Respiratoria Europea 2005 IDSA/ATS 2007
34
Sospecha de neumonía
Historia, examen físico, Rx
Infiltrado clínica compatible Dx de neumonía
No infiltrado evaluar otros dcos.
Decidir hospitalización
Manejar como ambulatorio
Hospitalizar al paciente
Tx empírica amoxil, macrólido, doxiciclina
Pruebas de lab. Hemograma, bioquímica sanguínea,
sat.O2, gram, cultivo de esputo y otros
Sala de medicina antibiótico en lt 8 h
UCI antibiótico en lt 8 h
35
Sospecha de neumonía
Historia, examen físico, Rx
Infiltrado clínica compatible Dx de neumonía
No infiltrado evaluar otros dcos.
Decidir hospitalización
Manejar como ambulatorio
Hospitalizar al paciente
Tx empírica amoxil, macrólido, doxiciclina
Pruebas de lab. Hemograma, bioquímica sanguínea,
sat.O2, gram, cultivo de esputo y otros
Sala de medicina antibiótico en lt 8 h
UCI antibiótico en lt 8 h
36
NAC decisión de hospitalizar
Depende de

• Severidad de enfermedad, comorbilidades y otros
  factores pronósticos
• (Existen varios sistemas de puntaje y reglas de
  predicción)

37
(No Transcript)
38
(No Transcript)
39
Decidir hospitalización

• Grupo 1 lt 50 años, sin
  comorbilidad, conciencia
  y signos vitales bien
• Grupo 2 ? 70 puntos
• Grupo 3 71 a 90
• Grupo 4 91 a 130
• Grupo 5 gt 130

AMBULATORIOS
DUDOSOS
HOSPITALIZADOS
40
CURB 65

• Evaluación de lo sgte.
• -Confusión
• -Urea gt 7 mmol/l
• FR 30x
• PASlt 90 ó PAD 60 mmHg
• Edad 65 años

3 o más
0 ó 1
2
(Grupo I mort. 1.2)
(Grupo 2 Mort. 8.15)
(Grupo 3 Mort. 31)
Tx. ambulatorio
Probable hospitalización
Hospitalización urgente
Lim WS y col. Thorax. 2003
41
Reglas pronósticas en el anciano

• El ISP incluyó pacientes de hasta 65 años
  (sobreestima el riesgo de mortalidad en
  octogenarios).
• La regla CURB tiene sensibilidad de 47-65 en gt65
  años.

The Lancet infectious diseases. 2004
Las reglas son guías, no leyes
Decisión final está sujeta al buen criterio
médico
42
TERAPIA ANTIBIOTICA
43
Tratamiento adecuado
Aquel tratamiento que CURE al enfermo y lo
lleve a su estado basal en el menor tiempo
posible, con mínimos efectos adversos y al menor
costo posible, tanto en términos económicos como
ecológicos.
44
Tx empírico....por qué?

• No hay pruebas diagnósticas PRECISAS
• Hay gérmenes no demostrables por los estudios
  microbiológicos
• Difícil obtención de muestras en ? de pts.
• Tx debe iniciarse oportunamente, sin esperar los
  resultados de las pruebas microbiológicas
• Tx empírica guiada por protocolos produjo mejores
  resultados (ATS. 2001)

45
Momento de la primera dosis

• Primeras 2 horas, 4 horas, 8 horas?
• Administrar la 1ª dosis durante la permanencia en
  emergencia (Guías ATS/IDSA 2007)

46
Tratamiento de la NAC - fundamentos

• Tx contra el probable espectro de gérmenes

• Basándose en la severidad del cuadro (o sitio de
  tratamiento)

• Ambulatorio
• Hospitalizado en ambiente no crítico
• Hospitalizado en UCI

47
NAC Tx ambulatoria

• ATS/IDSA 2007 - macrólido
• BTS 2004 - amoxicilina
• CDC 2000 - macrólido, doxiciclina
• ALAT 2004 azitromicina o claritromicina
• Soc. Resp. Eur. 2005 amoxicilina tetraciclina

48
NAC Tx en el hospital

• NAC NO SEVERA (Ambiente no crítico)
• - BTS Amoxicilina macrólido
• - CDC b-lactámico macrólido
• - ALAT quinolona respiratoria
• - Soc. Resp. Eur. penicilina G macrólido
• -ATS/IDSA Quinolona respiratoria
  ß-lactámico macrólido

49
Criterios de severidad - ATS

• FR 30 respiraciones/min
• Neumonía multilobar
• PaO2/FiO2 lt250
• Confusión, uremia, leucopenia, trombocitopenia,
  hipotermia, hipotensión con necesidad de
  fluidoterapia agresiva
• Ventilación mecánica
• Shock séptico

BASTAN TRES
BASTA UNO
IDSA/ATS GUIDELINES. 2007
50
NAC Tx en el hospital

• NAC SEVERA (UCI)
• - ATS b-lactámico IV macrólido IV (s/P.a.)
• - BTS b-lactámico macrólido
• - CDC b-lactámico macrólido
• - IDSA b-lactámico macrólido (s/FM)
• - CTS/CIDS b-lactámico macrólido
• - ERS b-lactámico macrólido/quinolona

Hay antibióticos preferidos... no hay droga de
elección!
51
B-lactámicos vs. Cobertura anti-atípicos
AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE
MEDICINE. 2007
52
B-lactámicos vs. Cobertura anti-atípicos
ARCHIVES OF INTERNAL MEDICINE. 2005
53
Neumococo resistente en latinoamérica
M. Castanheira. Antimicrobial susceptibility of
S. Pneumoniae in Latin America. Clin Microbiol
Infect. 2004
54
NAC Duración del tratamiento

• Ambulatorios u hospitalizados no severos 7 días
• Hospitalizados severos 10 días
• Patógenos intracelulares 14 días
• Tx de 3 días en NAC moderada?

55
Intervenciones para optimizar resultados y costos

• Profilaxis de trombosis venosa profunda
• Movilización temprana
• Tx oral en hospitalizados
• Identificar a pacientes hospitalizados que se
  hallan en condiciones de rotar el ATB IV a la
  ruta oral
• Vacunas

56
Intervenciones para optimizar resultados y costos

• Profilaxis de trombosis venosa profunda
• k
• Tx oral en hospitalizados
• Identificar a pacientes hospitalizados que se
  hallan en condiciones de rotar el ATB IV a la vía
  oral
• Vacunas

Movilización temprana
57
Deterioro del estado funcional con la infección
Bula CJ. Infections and functional impairment. J
Am Geriatr Soc 2004
58
Intervenciones para optimizar resultados y costos

• Profilaxis de trombosis venosa profunda
• Movilización temprana
• Tx oral en hospitalizados
• Identificar a pacientes hospitalizados que se
  hallan en condiciones de rotar el ATB IV a la
  ruta oral
• Vacunas

59
Intervenciones para optimizar resultados y costos

• Profilaxis de trombosis venosa profunda
• Movilización temprana
• Tx oral en hospitalizados
• F
• Vacunas

Identificar a pacientes hospitalizados que se
hallan en condiciones de rotar el ATB IV a la vía
oral
60
NAC criterios de estabilidad clínica

1. Temperatura 37.8C
2. PAS 90 mmHg
3. FR 24 x
4. FC 100 x
5. Sat. O2 90
6. Sensorio en su nivel basal
7. Vía oral factible

Halm et al. JAMA. 19982791453
61
NAC criterios de estabilidad clínica

1. Temperatura 37.8C
2. PAS 90 mmHg
3. FR 24 x
4. FC 100 x
5. Sat. O2 90
6. Sensorio en su nivel basal
7. Vía oral factible

• Leucocitosis en ?
• Comorbilidad médica
• estable

• ATB IV a vía oral
• Alta

Halm et al. JAMA. 19982791453
62
NAC beneficios del cambio temprano del ATB IV a
la vía oral

• Para el paciente
• - Movilización más rápida
• - Prevención del dolor o flebitis asociados
  con la vía IV
• - Reducción del riesgo de sepsis o bacteriemia
  por
• catéter IV

63
NAC beneficios del cambio temprano del ATB IV a
la vía oral

• Para el hospital
• - ? costos por fármacos IV
• - ? estancia hospitalaria
• - ? infecciones nosocomiales por lineas IV
• - ? tiempo usado en el cuidado de la vía IV y
• administración de la droga

64
Estabilidad clínica y estancia hospitalaria en
Hosp. Emerg. GRAU
Sujetos 63 Edad media 66 años Intervención
protocolo de estabilidad clínica y alta
precoz Variables controladas estado funcional,
grado de comorbilidad, estado nutricional
2002-2005
65
Neumonía al final de la vida es útil el
antibiótico?

• Principios de la bioética
• - Autonomía
• - Beneficencia
• - No maleficencia
• - Justicia

66
Neumonía al final de la vida es útil el
antibiótico?

• Principios de la bioética
• - Autonomía
• - Beneficencia
• - No maleficencia
• - Justicia

Aliviar cuando no se puede curar !