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XXIIe Journées Liégeoises de Gynécologie
Obstétrique
Recommandation de pratique clinique
Sortie précoce après accouchement - condition
s pour proposer un retour précoce à
domicile (RPDA)
Service des recommandations professionnelles
Dr Philippe Blanchard chef de projet
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Retour précoce à domicilele contexte initial

• Origine de la demande
• ONSF et Conseil scientifique de lAnaes
• Contexte
• 2002 2003 restructuration des maternités
• Mission périnatalité
• Retour précoce craintes et pressions,
  nécessité ou contrainte, excès
• Problématique
• Des attentes fortes de certaines familles et
  dassociations
• Une tentation pour les établissements de santé
  et les payeurs
• Des risques et avantages difficiles à discerner
  dans un climat peu serein
• ? sujet à traiter dans un cadre méthodologique
  propre à dégager les preuves parmi les
  convictions et à mettre sur un pied dégalité
  tous les participants

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Gynécologie-Obstétrique Ph. Blanchard / HAS
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Retour précoce à domicileles données disponibles

• Les données de la littérature en 2004
• Lexpérience des pays  précurseurs  le RPDA
  est 
• sûr et potentiellement bénéfique sil est
  soigneusement organisé, et choisi ou entièrement
  accepté 
• mal vécu sil est contraint voire imposé
• potentiellement néfaste sil nest ni préparé, ni
  correctement organisé
• sil est promu par  le système , il est
  généralement très précoce.
• Létat des lieux en France le RPDA existe sous
  des formes diverses
• à linitiative détablissements de santé le plus
  souvent, sans cadre validé
• selon les nécessités et possibilités locales
• HAD, sages-femmes libérales ou détachées,
  services infirmiers à domicile, PMI (missions
  proches de celles de lONE), réseaux
• fragilité des structures fonctionnant sur le mode
  du volontariat
• absence détudes ou évaluations au niveau
  national

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Létat des lieux en France en 2004 premières
étapes
Étude rétrospective commanditée
par lANAES 180 maternités 128 000
naissances
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Létat des lieux en France en 2004 premières
étapes

• Qui sort tôt ?

 On peut considérer que la sortie précoce
sadresse actuellement (en 2002) à 7 des
accouchées () Daprès le profil des couples
mère-enfant en sortie précoce, au moins 10 des
femmes au total pourraient en bénéficier () et
40 des primipares accouchant par voie basse, 25
en cas de césarienne.  (Audipog)
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Létat des lieux en France en 2004 premières
étapes

• Pourquoi sortir tôt ?

• Motivations organisationnelles et économiques
  
• 1. diminution de la durée dhospitalisation
  allègement sensible la charge de la collectivité
• 2. transfert de la quantité de soins vers les
  mères et enfants dont lhospitalisation est
  impérative
• 3. transferts de coût vers la famille et les
  systèmes de soins locaux.

• Motivations des familles
• 1. Désir de patientes et de couples ( 25 si )
  
• 2. Multipares et absence de famille proche
  (organisation familiale)
• 3. Se trouver plus tôt ensemble et promouvoir le
  contact parent-enfant.

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Létat des lieux en France en 2004 premières
étapes

• Dans quelles conditions sortir tôt ?

• HAD proposée dans 6,2 des accouchement par
  voie basse et 9,7 si césarienne.
• HAD disponibilité variable dune région ou
  dun ville à une autre.
• Suivi par une sage-femme à domicile seulement
  si de pathologie des suites de couches.

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Les conclusions

• Les incontournables
• Donner la parole à la mère et son entourage
• Repérer les couples mère enfant à risque
• Anticiper Organiser Répartir en amont
• Souplesse et limites
• Laisser un espace de liberté pour lorganisation
  de RPDA 
• ne pas brider les initiatives créatives
• ne pas casser ce qui fonctionne bien déjà
• Dans les limites dun cadre où le RPDA peut être
  sûr et bénéfique
• pour la mère et pour lenfant
• pour les soignants
• cahier des charges

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Les conclusions

• Principes généraux
• Le RPDA ne sadresse a priori quaux couples
  mère-enfant à bas risque médical, social et
  psychologique
• Libre arbitre des parents, informés
• différentes modalités de retour à domicile et
  leurs contraintes respectives
• événements médicaux ou psychiques des suites de
  couches
• existence de réponses adaptées dans le cadre du
  RPDA
• accord confirmé après laccouchement (conditions
  de la sortie mieux connues).
• Intégration du RPDA au projet de naissance

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Les conclusions

• Éléments pour décider une sortie précoce de la
  maternité
• 1) Bilan de létat de santé physique et
  psychologique (mère et enfant) et conditions
  sociales satisfaisants à la date envisagée pour
  le départ. Examens complémentaires opportuns
  réalisés et satisfaisants.
• 2) La mère a une compétence et une autonomie
  suffisantes allaitement, soins au bébé,
  observation des signes dalerte (mère et enfant)
  ou bien ces compétences sont assurées avec le
  soutien à domicile
• 3) Suivi assuré à domicile par professionnel(s)
  organisé(s) et compétent(s) - pour le suivi
  médical, psychologique et social, - pour
  laccompagnement de lallaitement et des soins de
  puériculture, - pour intervenir si difficultés
  avec délais et modalités adaptés.
• Cest léquipe soignante de la maternité qui
  apprécie la compatibilité de létat de santé de
  la mère et de lenfant avec le retour à domicile.
• Tests de dépistage planifiés selon les délais
  nécessaires pour leur significativité

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Les conclusions

• Apprentissage et information de la mère (et de
  lentourage)
• 1) compenser le manque de temps dapprentissage
  en maternité par léchelonnement des acquisitions
  bien avant la naissance et leur poursuite à
  domicile. Notamment
• intégrer léducation parentale dans la
  programmation du suivi de la grossesse
• aider la mère à être confiante en ses capacités
  (réassurance, autonomisation)
• assurer les apprentissages indispensables avant
  la sortie
• évaluer les acquis et les non-acquis, les
  compétences et les savoir-faire
• en transmettre le bilan aux professionnels qui
  poursuivront léducation à domicile
• 2) fournir une information pratique et non
  anxiogène sur les principales affections à
  prévenir ou à dépister précocement.
• 3) sassurer que ces informations ont été
  efficacement perçues par la mère et son entourage

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Les conclusions

• Construire un dispositif de suivi à domicile avec
  rigueur
• Objectifs précis / évaluation des bénéfices
  attendus familles, professionnels,
  établissement, réseau, collectivité.
• Bilan de lexistant ressources et modalités de
  prise en charge existantes
• structures ou organisations service dHAD,
  réseaux, associations
• professionnels démographie et répartition
  géographique, complémentarités
• Implication des usagers par le biais des
  associations
• Charte de fonctionnement rédigée et validée par
  professionnels et tutelles
• Critères dorientation des patientes (leur choix,
  type de prise en charge..)
• Renforcement des réseaux existants
• Politique dinformation des professionnels
  concernés par la périnatalité
• Évaluation des besoins formation, équipement,
  fonctionnement

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Les conclusions

• Conditions de réussite
• Pour la structure
• Le RPDA est une véritable politique de service,
  où les professionnels sont motivés et sengagent,
  et non une politique de gestion des lits.
• Les professionnels participant au suivi du RPDA
  travaillent en partenariat,
• La qualité de leur collaboration est un gage de
  la qualité du suivi
• participation à des réunions communes
  pluridisciplinaires,
• partage dinformations,
• utilisation de protocoles communs
• ? prise en charge cohérente de la mère et de
  lenfant.
• Le rôle de chacun est clairement défini, ainsi
  que son champ de responsabilité.
• Pour les familles
• Lanticipation
• Labsence de pression pour un choix réellement
  libre et éclairé
• Linformation et léducation
• Laccompagnement adapté à lenvironnement
  familial et social

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Retour précoce à domicilece quil faut retenir

• Les points essentiels

Le RPDA doit saccompagner dun suivi organisé de
la mère et de lenfant dès le retour à
domicile.  Le consentement éclairé de la mère
doit être obtenu avant de décider un RPDA. Le
suivi à domicile doit respecter un cahier des
charges spécifique conforme aux présentes
recommandations.  Le raccourcissement du temps
de séjour en maternité impose de réorganiser la
chronologie de la préparation à la naissance et à
la parentalité.
Un RPDA bien organisé est une option sûre pour la
mère et lenfant.  La mère doit se sentir à
laise, confiante en elle, et être suffisamment
autonome pour les soins quelle et son enfant
nécessitent. Le RPDA concerne les couples
mère-enfant à bas risque médical, psychologique
et social. Cette réorganisation sintègre dans
lélaboration avec la mère du projet de
naissance, où lévocation précoce dun possible
RPDA a sa place
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Retour vers le futurActualisation de la
recherche bibliographique

• 2004 2009 Cinq ans ont passé
• Quoi de neuf dans la littérature ?
• Il nya pas détat des lieux faisant suite à ces
  recommandations ?
• Dautres expériences
• En Espagne, sortie sans préparation, précoce à 24
  h avec suivi à domicile 1 à 2 joursvs gt 48 h
• pas de différence significative (manque de
  puissance ?)
• En Bourgogne, sorties précoces (50 ) suivies
  en HAD depuis 1993
• Des études confortant les données anciennes
• Sans préparation ni soutien à domicile,
  satisfaction diminuée et risques probablement
  accrus
• Des études qui demandent attention et
  confirmation
• Tendances non significatives moins
  dallaitement, plus de dépression du post-partum
• Une sortie très précoce est possible pour des
  couples mère-enfant à bas risque les
  complications surviennent surtout dans les 6
  premières heures, au-delà elles ne sont pas
  immédiatement menaçantes
• Un questionnaires validés Assessing mothers'
  perceptions of readiness for discharge) permet
  didentifier les mères plus exposéss à des
  difficultées à domicile et de cibler leur suivi.
• Des chiffres
• Sorties précoces en 2003 (voie basse) 11 en
  France vs 84 au Royaume Uni

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Retour vers le futurActualisation de la
recherche bibliographique
Statistiques du GHM

• Durée de séjour en 2007

Accouchements par voie basse sans complication significative Base Nationale publique - Base complète Distribution de la durée de Séjour


Effectif 382694
Durée moyenne de séjour 4.4
Ecart-Type 1.7
Durée de séjour Minimale 2
Durée de séjour Maximale 370
Médiane de la durée de séjour 4
10ème percentile de la durée de séjour 3
95ème percentile de la durée de séjour 7
Nombre de Décès 2
Age Moyen 29.0
Ecart-Type de l'âge 5.4
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Retour précoce à domicilepremières étapes

• Le groupe de travail Divergences et
  complémentarités
• Michel NAIDITCH, médecin de santé publique, PARIS
  - président du groupe de travail
• Catherine BERTEVAS, sage-femme, BREST - chargée
  de projet
• Philippe BLANCHARD, chef de projet, Anaes
• Anne-Isabelle POULLIÉ, chef de projet, Anaes
• Céline BARON, médecin généraliste, ANGERS
• Jean-Philippe BAULT, gynécologue-obstétricien,
  LES MUREAUX
• Christine BOISSINOT, pédiatre, PARIS
• Edith BRUNET, sage-femme, GRENOBLE
• Marianne BUHLER, gynécologue, PARIS
• Danielle CAPGRAS-BABERON, sage-femme, NEVERS
• Jean-Marie CAZAURAN, pédiatre, PÉRIGUEUX
• Martine CHOUTEAU, infirmière puéricultrice,
  CHATOU
• Anne-Marie DANDRES, médecin PMI, GENNEVILLIERS
• Anne DUSART, Collectif interassociatif autour de
  la naissance, PAGNY-LA-VILLE
• Joël GARCIA, pédiatre, SAINT-NAZAIRE
• Françoise GONNAUD, pédopsychiatre, LYON
• Claude LEJEUNE, néonatologiste, COLOMBES
• Michel LE POOLE, médecin généraliste,
  FONTENAY-LE-FLEURY

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Méthode de travailprincipes fondamentaux

• Fondements
• La médecine basée sur les preuves
• analyse et synthèse qui déterminent puis
  exposent clairement
• Ce qui est approprié et ne lest pas (ou ne lest
  plus)
• Ce qui est démontré et nest pas démontré
• Ce qui reste sujet à controverse
• Lavis des professionnels de santé.

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Retour précoce à domicilele comité
dorganisation

• Principaux thèmes soumis au groupe de travail
• Définition de la sortie précoce après
  accouchement, dans ses différentes configurations
  
• Bénéfices à attendre dune sortie précoce après
  accouchement
• Inconvénients de la sortie précoce après
  accouchement
• Conditions déligibilité, pour chaque étape du
  suivi
• Définition dun cahier des charges pour le suivi,
  à chaque étape
• Types dorganisation à mettre en place

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