Convegno Dipartimentale

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Convegno DipartimentaleSicurezza in reparto e
in sala operatoria applicazione delle
procedure 7 novembre 2009
IL RISCHIO TRASFUSIONALE
Azienda Sanitaria Locale 4 Chiavarese S. C.
Medicina Trasfusionale Dott. Federico Morelli
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As soon as the blood began to enter into his
veins, he felt the heat along his arm and under
his armpits. His pulse rose and soon after we
observed a plentiful sweat over his face. His
pulse varied extremely at this instant and he
complained of great pains in his kidneys, and
that he was not well in his stomach, and that he
was ready to choke unless given his liberty. He
was made to lie down and fell asleep, and slept
all night without awakening until morning. When
he awakened he made a great glass full of urine,
of a color as black as if it had been mixed with
the soot of chimneys. Jean Denis,1668
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Landsteiner K Uber agglutinationserscheinungen
normalen menslichen blutes. (Sulle
caratteristiche agglutinanti del sangue umano
normale) Wien Klin Wochenschr 1901 14
1132-1134.
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Esperimento di Landsteiner
Scopo della Medicina Trasfusionale è rendere
possibile e sicura la trasfusione di
sanguetra individui della stessa specie
1 - Reazioni trasfusionali gravi casuali
e inspiegabili
2 - Indagine immunoematologica scoperta
del sistema ABO
3 - Terapia trasfusionale ABO
compatibile
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Routine quotidiana
3 - Immunizzazione post-trasfusionale
4 - Indagine immunoematologica e
assegnazione sangue compatibile
1 - Tipizzazione gruppoematica
allingresso (type screen)
2 - Evento trasfusionale compatibile
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PAZIENTE
M
TRASFUSIONE DIRETTA SICUREZZA QUALITÀ
PRIVACY DONAZIONE ANONIMA IMPERSONALE
M
D
P
M
P
D
D Donatore Volontario P Utente
Destinatario M Medico Trasfusionista M
Medico Curante
D
P
7
(No Transcript)
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ESPOSIZIONE AL RISCHIO TRASFUSIONALE Prevenzione
quality management
Trasfusione appropriata approccio quantitativo
Trasfusione efficace approccio qualitativo

• Linee guida
• MSBOS
• Autotrasfusione
• UNA TRASFUSIONE
• NON INDICATA
• È UNA TRASFUSIONE CONTROINDICATA

• Produzione emocomponenti
• GMP
• controllo di qualità
• IL SANGUE È UN FARMACO

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Linee guida per il Buon uso del sangue Ministero
della SanitàCommissione nazionale per il
ServizioTrasfusionale Roma 1993
Convegno nazionale sul Buon Uso del Sangue ISS
Roma 25-26 Febbraio 2003
Raccomandazioni SIMTI sul corretto utilizzo
degli emocomponenti e dei plasmaderivati 1a
Edizione Settembre 2008
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ESPOSIZIONE AL RISCHIO TRASFUSIONALE Protezione
dagli eventi avversi

• Non infettivo
• reazione emolitica acuta e tardiva
• reazione febbrile non emolitica
• reazione allergica e anafilattica
• TRALI
• TA-GVHD
• sovraccarico circolatorio (TACO)
• sovraccarico marziale
• immunodepressione
• refrattarietà
• porpora post-trasfusionale

• Infettivo
• (prioni)
• virus
• batteri
• spirochete
• protozoi
• miceti

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Estimated risks in transfusion per unit
transfused in the USA (Lancet 370, 415, 2007)
Febrile reaction 1 in 300
Urticaria or other cutaneous reaction 1 in 50-100
RBC alloimmunisation 1 in 100
Mistransfusion 1 in 14 000-19 000
Haemolytic reaction 1 in 6000
Fatal haemolysis 1 in 1 000 000
TRALI 1 in 5 000
HIV1 and HIV2 1 in 2 000 000-3 000 000
Hepatitis B 1 in 100 000-200 000
Hepatitis C 1 in 1 000 000-2 000 000
HTLV I and II 1 in 641 000
Bacterial contamination 1 in 5 000 000
Malaria 1 in 4 000 000
Anaphylaxis 1 in 20 000-50 000
TA-GvHD Uncommon
Immunomodulation Unknown
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• Se utilizziamo i dati di prevalenza ed incidenza
  dei più significativi markers infettivi, possiamo
  ritenere che oggi il rischio trasfusionale
  residuo è valutabile in
• 1,4 x milione di unità per lHIV
• 0,2 x milione di unità per lHBV
• 1,6 x milione unità per lHCV

Velati C, Baruffi L, Fomiatti L, et al.
Progetto di sorveglianza nazionale per lo
screening delle donazioni di sangue con tecniche
NAT in Italia aggiornamento 2006.
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INFEZIONI EMERGENTI
Anaplasma phagocytofilum
West Nile Virus (WNV) Flavivirus RNA patogeno
nuovo ed emergente in Nordamerica (nel 2002 4156
casi con 284 morti) rischio trasfusionale 3 x
100.000 da luglio 2003 in USA nat WNV in pool
Ebola and Marburg Virus febbri emorragiche
HHV-8 (o KSHV) individuato in donazioni
trasmissibile con trapianto dorgano
Hantavirus
Plasmodium spp.
Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)
Coronavirus RNA al maggio 2003 7053 casi con 506
morti in USA sospensione per due settimane per
viaggiatori e 4 sett se malati
Babesia spp.
Erlichia chaffeensis
Borrelia burgdorferi
Encefalopatie spongiformi trasmissibili
Trypanosoma cruzi
Febbre Chikungunya
Influenza aviaria
14
(No Transcript)
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COMPLICANZE DELLA TERAPIA TRASFUSIONALE
COMPLICANZE IMMEDIATEIMMUNOLOGICHEreazione
emolitica acutareazione febbrile non
emoliticareazione allergica e anafilatticaedema
polmonare non cardiogeno o TRALINON
IMMUNOLOGICHEshock e ipertermia da
contaminazione battericainsufficienza cardiaca
congestizia da sovraccarico circolatorioemolisi
sintomatica da distruzione termica o fisica
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(No Transcript)
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Raccomandazione per la Prevenzionedella Reazione
Trasfusionaleda Incompatibilità ABO
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Procedura di richiesta esami immunoematologici ed
emocomponentiPO/CTr/03

• Identificazione al letto del paziente al momento
  del prelievo
• Paziente cosciente
• Chiedendo al paziente di dire il proprio nome e
  cognome e la propria data di nascita (Come si
  chiama? Quando è nato?)
• Controllando libretto sanitario, documento
  didentità, braccialetto identificativo
• Leggendo la Cartella Clinica o altra
  documentazione clinica
• Paziente non cosciente
• Domandare a un parente o a un altro membro del
  personale di verificarne lidentità
• Controllando libretto sanitario, documento
  didentità, braccialetto identificativo
• Leggendo la Cartella Clinica o altra
  documentazione clinica

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Procedura di richiesta esami immunoematologici ed
emocomponentiPO/CTr/03

• Compilare la richiesta per emotrasfusione
  (medico)
• Compilare etichetta provetta scrivendo cognome e
  nome del paziente in stampatello e data di
  nascita
• Raccogliere il campione prelevare 1 provetta da
  6 ml tappo viola (EDTA)
• Apporre su provetta la firma di chi ha eseguito
  il prelievo
• Verificare i dati identificativi di paziente,
  etichetta, provetta, richiesta (Come si chiama?
  Quando è nato?)
• Inviare richiesta e provetta a S.C. Medicina
  Trasfusionale

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Procedura di gestione e trasfusione degli
emocomponenti nei repartiPO/CTr/04

• Prima di iniziare la trasfusione si procede come
  segue
• Verifica dellidentità del paziente (infermiere e
  medico in due tempi diversi)
• Chiedendo al paziente di dire il proprio nome e
  cognome e la propria data di nascita (Come si
  chiama? Quando è nato?)
• Controllando libretto sanitario, documento
  didentità, braccialetto identificativo
• Leggendo la Cartella Clinica o altra
  documentazione

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Procedura di gestione e trasfusione degli
emocomponenti nei repartiPO/CTr/04

• Verifica della corrispondenza tra lunita e il
  ricevente
• Le informazioni di identità ricevute dal paziente
  devono corrispondere con i dati riportati sul
  modulo e sulletichetta di assegnazione
• Il Referto di gruppo del paziente deve
  corrispondere con il gruppo del paziente
  indicato sulletichetta di assegnazione posta
  sulla sacca e deve risultare compatibile con il
  gruppo dellunità da trasfondere
• Il gruppo ABO e Rh (D) e il numero della sacca
  devono corrispondere sullunita da trasfondere,
  sulletichetta di assegnazione e sul modulo
  allegato

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Procedura di gestione e trasfusione degli
emocomponenti nei repartiPO/CTr/04

• Verificare le caratteristiche del kit da
  trasfusione
• Ispezionare la sacca da trasfondere per eventuale
  presenza di coaguli o altre anomalie
• Registrare in cartella clinica numero di
  identificazione della sacca, gruppo sanguigno,
  tipo di emocomponente, ora di inizio e di fine
  trasfusione, parametri vitali del paziente
  (temperatura, polso, pressione arteriosa,
  frequenza del respiro), eventuali reazioni
• Allegare il modulo di assegnazione della sacca
  riportante gli esiti delle prove di compatibilità

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COMPLICANZE DELLA TERAPIA TRASFUSIONALE
COMPLICANZE TARDIVEIMMUNOLOGICHE
alloimunizzazione verso antigeni del donatore
reazioni emolitiche tardiveTA-GVHDimmunomodulaz
ioneporpora post-trasfusionaleNON
IMMUNOLOGICHEemosiderosiinfezioni virali e
parassitarie
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Mutamento di paradigma
MODELLO RELATIVO - perseguimento della
sicurezza attraverso lanalisi di caratteristiche
particolari (antigeni, patogeni, fattori di
rischio) per la discriminazione a posteriori tra
idoneo e/o compatibile e non (test di screening
per malattie trasmissibili, tipizzazione,
RAI...) ma è impossibile - risolvere tutte
le incompatibilità - ricercare tutti i
possibili patogeni - eliminare tutti gli errori
umani MODELLO ASSOLUTO - perseguimento della
sicurezza attraverso strategie o trattamenti
preventivi (su larga scala) di uniformità/standard
izzazione per rendere a priori idoneo e/o
compatibile (filtrazione on-line, inattivazione
dei patogeni, sistemi barriera, emazie
universali...)
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(No Transcript)
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Caratteristiche di un sostituto eritrocitario
ideale

• trasportare e cedere ossigeno
• causare scarsi effetti collaterali
• non richiedere esami di compatibilità
• rimanere stabile per un tempo di conservazione
  prolungato
• persistere in circolo
• essere facilmente sintetizzato
• essere disponibile a un costo contenuto

Un tale prodotto ancora non esiste!

• Due classi generali
• perfluorocarboni
• soluzioni di emoglobina

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Emazie universali
Inattivazione enzimatica (emazie O universali)

• Requisiti
• blocco antigeni (inclusi ABO)
• normale sopravvivenza in vivo
• crossmatch negativo

Mascheramento (emazie invisibili)
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Nac gal
A2
R
? 1? 3
Nac glu
gal
gal
A?O?
A1
fuc
Nac gal
? 1? 3
R
Nac glu
Nac gal
gal
gal
gal
fuc
fuc
? 1? 3
gal
R
Nac glu
B
gal
gal
B?O?
fuc
R
O
Nac glu
gal
gal
fuc
Goldstein et al.Group B erythrocytes
enzymatically converted to group O survive
normally in A, B, and O inviduals. Science, 215,
168, 1982.
29
(No Transcript)
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• CONCLUSIONI
• E ancora di sicura rilevanza
• il rischio immunologico
• meno rilevanti, anche se degni di nota, appaiono
  i problemi correlati alla contaminazione
  batterica dellunità
• pressoché trascurabili sembrano i rischi
  correlati alla possibile trasmissione di agenti
  virali.

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• Oggi la maggior parte del rischio trasfusionale
  si evita mediante
• Unaccurata selezione del donatore, volontario e
  informato sulle possibilità di trasmissione di
  malattie con il sangue
• La ricerca sulle unità di sangue, con metodiche
  sensibili e specifiche, di marcatori virali di
  malattie trasmissibili
• La corretta assegnazione di emocomponenti ed
  emoderivati appropriati e la certezza del
  riconoscimento del paziente trasfuso

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(No Transcript)
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Quality without safety is inefficient Henry
Ford 1920
Il livello di efficienza di un sistema azienda è
anche determinato dal livello di sicurezza che
tale sistema è in grado di raggiungere.
Comunicazione, sicurezza, salute ed ergonomia in
ospedale una gestione integrata Bologna 2001