PANCREATITE AGUDA

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PANCREATITE AGUDA
Prof. Fernando Ramos Gonçalves - Msc
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CONCEITO

• PANCREATITE AGUDA é uma doença decorrente da
  inflamação aguda do pâncreas, podendo envolver
  tecidos peripancreáticos e órgãos à distância.

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CLASSIFICAÇÃO

• Histopatológico
• Edematosa
• necrotizante
• Gravidade (ATLANTA 1992)
• Leve
• Grave
• ( de 3 critérios de Ranson ou de 8 de APACHE
  II)

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FISIOPATOLOGIA
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CASCATA

• Ativação do tripsinogênio
• Tripsina
• Lesão acinar
• Liberação de mediadores químicos
• Migração células inflamatórias

• Inflamação local
• Edema
• Extravasamento
• Hemorragia
• necrose
• Resposta inflamatória sistêmica
• Falência de múltiplos órgãos
• Translocção bacteriana
• infecção

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ETIOLOGIA

• Litíase biliar e alcoolismo 65 a 90
• Alcoólica geralmente agudização da PC

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ETIOLOGIA

• Litíase biliar e alcoolismo 65 a 90
• Pós-operatória
• Vírus (cachumba, coxsackie B, Herpes, hepatite B,
  citomegalovírus e outros)
• Medicamentos (estrógenos, furosemida,
  tetraciclinas e tiazídicos e outros)
• Hiperlipidemias

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ETIOLOGIA

• CPER
• Colangiopancreatografia
• endoscópica retrógrada
• 1 a 10 das colangiografias
• 50 aumento da amilasemia

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ETIOLOGIA

• Tumores de pâncreas ou papila
• Fibrose cística do pâncreas
• Hipercalcemia (tu de paratireóide e mieloma
  múltiplo)
• Gravidez
• Outras e idiopáticas

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QUADRO CLÍNICO anamnese

• DOR
• é o sintoma cardinal, raramente ausente.
• apresentação polimórfica
• intensa, continua, súbita.
• Referida no epigástrio, irradiação para
  hipocôndrio esquerdo e ou ombro.
• assume a posição de prece maometana
• NÁUSEAS e VÔMITOS - freqüentes
• parada de eliminação de gases e fezes 60
• dispnéia

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EXAME FÍSICO abdome

• Palpação
• geralmente flácido, sem defesa, muitas vezes não
  existindo correlação com o estado geral grave.
• pode ocorrer defesa e rigidez da parede
• freqüentemente existe massa dolorosa, imprecisa
  no epigástrio
• Inspeção
• distensão abdominal
• Ausculta
• ruídos intestinais - diminuídos ou ausentes

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EXAME FÍSICO

• fácies de sofrimento, sudorético

• ictérico

• cianótico
• FORMAS GRAVES
• sinais de choque
• taquicardia, pulso fino, hipotensão ou choque
• sinais tardios
• manchas esverdeadas ou púrpuras na
• Região lombar (Sinal de Grey-Turner)
• Periumbelical (Sinal de Cullen).

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COMPLICAÇÕES abdominais

• coleções líquidas peripancreáticas
• pseudo-cistos

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COMPLICAÇÕES abdominais

• coleções líquidas peripancreáticas
• pseudo-cistos
• necrose infectada - septicemia
• abscesso pancreático
• abscesso de pseudo cisto
• ascite pancreática sangramentos/perfurações

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COMPLICAÇÕES

• RESPIRATÓRIAS (RANSON 69)
• HIPOXEMIA ? 20 ventilação assistida
• Derrames pleurais, atelectasias laminares
• redução da complacência,aumento da resistência
  pulmonar. Diminuição da capacidade de difusão
  pulmonar.
• CIRCULATÓRIAS
• Choque 
• RENAIS (40 das PAN)
• alterações importantes
• HEPÁTICAS
• Hiperbilirrubinemia ? necrose hepática
• CIVD
• INSUFICIÊNCIA DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS

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EXAMES diagnóstico

• lipase sérica
• mantém-se elevada por mais tempo
• mais específica não existem isolipases menos
  sensível
• também está elevada
• câncer do pâncreas, obstrução intestinal
• perfuração intestinal, uso de opiáceos, após CPER
• amilase e lipase urinárias
• diminuição do cálcio sérico
• hiperglicemia
• bilirrubinas
• levemente aumentadas em 50
• aumentos importantes coledocolitíase

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EXAMES gerais

• ECG
• alterações isquêmicas inversäo da onda
  t e infradesnivelamento de st (fugazes)
• Creatinina, Na, K e Mg
• Exames necessários para estabelecer critérios de
  Ranson e APACHE II
• Hemograma
• Glicemia
• LDH, AST (TGO)
• Uréia
• Gasometria arterial

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EXAMES imagem

•  RX de tórax
• derrames pleurais ( a esq.)
• atelectasias laminares
• imobilização e elevação da cúpula diafragmática
  esq.
• RX simples de abdome alça sentinela
• dilataçäo do cólon transverso
• concreçöes radiopacas no territorio da vesicula
  biliar
• Calcificações na projeção do pâncreas
• ULTRASSONOGRAFIA e TOMOGRAFIA

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Tomografia abdominal

• A tomografia computadorizada com injeção de
  contraste em bolus (CT-dinâmico) tem se mostrado
  o melhor exame na avaliação da severidade da
  pancreatite aguda
• A tomografia deve ser solicitada
• Na dúvida do diagnóstico
• Na ausência de melhora clínica

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TC dinâmico - anatomia
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TC dinâmico
PA focal na cabeça
Pancreatite aguda
PA com coleção
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PROGNÓSTICO

• Marcadores individuais
• Cálcio sérico lt 7 gravidade
• Proteina c reativa valores acima de 100mg/litro
  podem indicar pa necrotizante.(acima de 210mg
  gravidade)
• Sistemas de escores (marcadores múltiplos)
• Ranson (74)
• Ranson Modificado (82)
• Imrie (78)
• Osborne (81)
• Blamey (84)
• Apache II (85)

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Escore de Ranson Modificado(1982).

• NA ADMISSÄO
• idade (anos) gt 70
• leucócitos/ml gt 18.000
• Glicemia gt 220
• LDH (ui/l) gt 400
• AST (TGO) gt 250

• DURANTE AS 1ª 48 HS
• aumento da uréia gt 4
• cálcio sérico lt 8
• déficit de base gt 5
• seqüestro de fluidos (l) gt 4

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RELAÇÃO DOS ESCORE DE RANSON COM A MORTALIDADE
100
MORTALIDADE
Leve/Grave
40
4
1
3
Nº de RANSON

•  casos leves ? recuperação em 5 a 7 dias.
•  taxa de mortalidade ? de 5 a 50, Dani
  Nogueira 12.

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PANCREATITE AGUDA

• O TRATAMENTO DA PA EM PRICÍPIOS É CONSERVADOR

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PANCREATITE AGUDA

• TRATAMENTO
• CLÍNICO (CONSERVADOR)
• CIRÚRGICO
• ENDOSCÓPICO

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PANCREATITE AGUDA

• TRATAMENTO
• CLÍNICO

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TRATAMENTO CLÍNICO

• LEVE
• DOR
• analgésicos narcóticos (meperidina)
• evitar morfina secreção pancreática
• espasmo
  do esfíncter de Oddi
• GRAVE

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TRATAMENTO CLÍNICO

• GRAVE
• CTI
• Dor
• Choque
• Prevenir hemorragia digestiva
• Jejum/sonda nasogástrica
• Correção dos distúrbios metabólicos
• Antibioticoterapia

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PANCREATITE AGUDA

• TRATAMENTO
• CIRÚRGICO e ENDOSCÓPICO

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TRATAMENTO CIRÚRGICO

• ABORDAGEM DA CAUSA
• ABORDAGEM DOS EFEITOS

MICROCOLELITÍASE COLEDOCOLITÍASE
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COLEDOCOLITÍASE

• TEM INDICAÇÃO CIRÚRGICA
• DEVE SER PRECOCE
• 1ª ESCOLHA
• VIA ENDOSCÓPICA
• 2ª ESCOLHA
• VIA ABDOMINAL

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COLEDOCOLITÍASE Via abdominal (laparoscópica ou
aberta)
COLECISTECTOMIA COLANGIOGRAFIA RETIRADA
DOS CÁLCULOS DRENO DE KER
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ABORDAGEM DOS EFEITOS

• O TRATAMENTO CIRÚRGICO É CONDUTA DE EXCESSÃO

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INDICAÇÕES CIRÚRGICAS

• NECROSE INFECTADA
• ABSCESSO PANCREÁTICO
• PSEUDOCISTO INFECTADO
• HEMORRAGIAS
• PERITONITE

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INDICAÇÕES CIRÚRGICAS RELATIVAS

• NECROSE NÃO INFECTADA
• PSEUDOCISTO DE PÂNCREAS
• ASCITE PANCREÁTICA

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DIAGNÓSTICO DAS INDICAÇÕES CIRÚRGICAS?

• NECROSE, ABSCESSO, PSEUDOCISTO
• TOMOGRAFIA
• INFECÇÃO
• PUNÇÃO ASPIRATIVA (GRAM)
• ESTADO TOXÊMICO GRAVE

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DIAGNÓSTICO DAS INDICAÇÕES CIRÚRGICAS?

• HEMORRAGIAS
• CHOQUE, QUEDA DO HEMATÓCRITO, PUNÇÃO ABDOMINAL,
  HEMATÊMESE, MELENA, ENTERORRAGIA
• PERITONITE
• EXAME ABDOMINAL, PUNÇÃO, RAIO X

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QUAL O MELHOR MOMENTO?

• MAIS TARDIO
• MAIOR A EFETIVIDADE DA CIRURGIA E MENOR RISCO
• NECROSE, PSEUDO CISTO, NECROSE INFECTADAS,
  ABSCESSOS.
• MAIS PRECOCE
• MENOR A EFETIVIDADE, MAIOR A DISSEMINAÇÃO
• TOXEMIA PROGRESSIVA, HEMORRAGIA PERITONITES POR
  PERFURAÇÃO DE VÍSCERAS

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CIRURGIA PRECOCE ?

• NECROSE NÃO DEFINIDA
• DRENAGEM AMPLAS LAPAROSTOMIAS
• LAPAROTOMIAS PROGRAMADAS

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CIRURGIA TARDIA

• NECROSE DEFINIDA
• NECROSECTOMIAS PANCREATECTOMIAS
• DRENAGENS AMPLAS

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Considerações da Enfermagem

• 1.Característica do paciente
• ?Dor Abdominal
• ?Vômitos
• ?Alterações de Sinais Vitais
• ?Alterações Metabólicas.

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• 2. Tratamento.
• ?SNG
• ?SVD ( Débito urinário)
• ?NPT
• ?Considerar Síndrome da Abstinência Alcoólica
• ?Hidratação
• ?Balanço Hídrico rigoroso
• ?Prevenção de Infecção
• ?Baixa auto-estima.
• ?Humanizar.