Les in

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Les inégalités sociales de santé 22 avril 2010

• Sophie Dupéré, Ph.D (c)
• Santé communautaire
• Université Laval
• Sophie.dupere_at_fsi.ulaval.ca

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Plan de notre rencontre

• Introduction
• Quelques définitions
• Comment les inégalités sociales se transforment
  en inégalités de santé ?
• Quelques explications théoriques
• Travail de la Commission sur les déterminants
  sociaux (OMS)
• Documentation pour en savoir plus

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Inégalités économiques

•  les 500 personnes les plus riches du monde ont
  un revenu combiné plus important que celui des
  416 millions les plus pauvres les 2,5
  milliards dindividus vivant avec moins de 2
  dollars par jour 40  de la population mondiale
  représentent 5  du revenu mondial. Les 10 
  les plus riches, qui vivent presque tous dans les
  pays à revenu élevé, comptent pour 54  
• (p.4, PNUD, 2005)

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Indicateur de la pauvreté humaine/ Human poverty
index
http//www.sasi.group.shef.ac.uk/worldmapper/
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Représentation abstraite
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Inégalités de santé

• Aujourdhui, on observe des différences dans
  létat de santé
• Entre les pays les plus riches et les plus
  pauvres
• Différences inter-pays

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Espérance de vieà la naissance, en années,
hommes, 2003
OMS, 2005
Source Mackenbach http//survey.erasmusmc.nl/euro
thine/
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Inégalités de santé

• Aujourdhui, on observe des différences dans
  létat de santé
• Entre les groupes dindividus de statut
  socio-économique plus élevé et plus faible à
  lintérieur des pays, quils soient riches ou
  pauvres
• Différences intra-pays

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Santé des premières nations (2001)
Canada en général Indiens Inuits
Espérance de vie à la naissance Femmes 82 Hommes 76 77 69 68 70
Mortalité infantile (1000) 5.3 8.0 15.0
Morts /suicide (100,000) 13 28 79
Monique Bégin, 2008
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Pauvreté au Québec

• Malgré la diminution du nombre de personnes
  pauvres
• Un niveau plus élevé de risque de pauvreté
  (situation des travailleurs pauvres)
• La pauvreté sest aggravée
• La pauvreté de longue durée a augmenté
• Certains groupes sont davantage touchés
• Immigrants de la première génération et réfugiés
• Autochtones
• Familles monoparentales
• Femmes
• Personnes seules
• Personnes handicapées
• .on peut se demander pourquoi ???
• (Comité consultatif de lutte contre la pauvreté
  et lexclusion sociale, 2007)

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Inégalités sociales de santé

• Différences de niveaux de santé entre différents
  groupes sociaux, quels que soient
• les indicateurs sanitaires utilisés (mortalité,
  morbidité, ESP,comportements de santé )
• les indicateurs sociaux utilisés (revenu, niveau
  détude, catégorie socio-professionnelle, classe
  sociale, genre ou autres indicateurs)

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Quelques définitions

• Inégalités de santé
• Désignent les écarts, variations et disparités en
  santé
• Descriptif, nimplique aucun jugement moral
• Peuvent être reliées à
• Des éléments non modifiables (ex génétique, âge)
• Des facteurs modifiables ( choix personnels,
  organisation sociale, accès aux soins de santé)
• Iniquités de santé inégalités jugées non
  équitables, évitables et par conséquent injustes
• Kawachi et coll. (2002) Whitehead (2008)

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Inégalités de santé
Différences de niveaux de santé
Inévitables ?
Évitables ?
Acceptables ?
Inacceptables et injustes ?
Iniquités
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Pauvreté/ inégalités et santé un lien bien
connu

• Les premiers travaux sont publiés au XIXè siècle
  quelques exemples
• 1830, Louis Villermé publie un mémoire sur la
  mortalité dans les différents quartiers de Paris.
  
• 1848, Rudolf Virchow enquête sur une épidémie de
  typhus en Allemagne
•  On peut accuser les facteurs atmosphériques ou
  cosmiques mais ceux-ci ne produisent jamais
  lépidémie à eux seuls. Ils ne la produisent que
  là où les gens vivent dans des conditions
  sociales déplorables .
• Il prescrit comme traitement la démocratie,
  léducation, la liberté et la prospérité.
• (Berghmans, 2009 REFIPS, 2009)

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Pauvreté/ inégalités et santé un lien bien connu

• À partir de la moitié du XXe siècle
• Lessor de la médecine scientifique et
  technologique laisse croire que laccès aux soins
  est le remède aux inégalités sociales de santé.
• Deux études britanniques Rapport Black (1980)
  et Études Whitehall (1991)
• Montrent que la position d'un individu dans la
  structure sociale est étroitement associée à son
  état de santé.
• Prise de conscience que la santé est plus quune
  affaire de soins curatifs et dadoption de bonnes
  habitudes de vie.
• Prise de conscience du gradient social de santé.

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(No Transcript)
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Gradient de santé

• Les personnes qui jouissent dun statut social
  plus élevé sont en meilleure santé que ceux qui
  sont juste au dessous et ainsi de suite jusquaux
  plus démunis.

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Comprendre la construction des inégalités
sociales de santé
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Cadres conceptuels
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Explications théoriques des inégalités sociales
de santé

• Sélection naturelle/ mobilité sélective
•  Les personnes sont entraînées dans la pauvreté
  à cause de leur mauvaise santé 
• La maladie grave et invalidité ont souvent un
  impact négatif sur lemploi et le revenu
• Consensus explication partielle

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Explications théoriques des inégalités sociales
de santé

• Comportementales/ culturelles
•   Les personnes pauvres ont une mauvaise santé
  à cause de ladoption de comportements malsains (
  tabac, manque dexercice, alimentation)
• Pour certains choix individuels
• Pour dautres choix ancrés dans les contextes
  sociaux
• Consensus explication partielle

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(No Transcript)
23
Explications théoriques des inégalités sociales
de santé

• Le système de santé
•   Les personnes pauvres ont une moins bonne
  santé à cause de problèmes daccès au système de
  santé
• Consensus explication partielle
• Quoique pas lunique responsable des inégalités
  de santé, il a une influence ( Mackenback, 2003
  Couffinhal et al. 2005)
• Au Canada problèmes daccessibilité et de
  qualité des services pour personnes pauvres
  (CCFPT, 2005)
• Moins daccès aux services spécialisés
• Moins daccès aux services préventifs
• Moins susceptibles dêtre suivies de façon
  continue par des soignants qui connaissent leurs
  besoins

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Explications théoriques pour inégalités sociales
de santé

• Psychosociale
• les personnes pauvres ont une mauvaise santé à
  cause des effets néfastes reliés à la position
  sociale et à cause de la piètre qualité des
  liens sociaux dans leur environnement
• Position sociale
• Être en bas de léchelle sentiment de perte de
  contrôle (Wilkinson et coll, 1996)
• Appartenance à un groupe social ( classe, genre,
  ethnie..) ressources et privilèges
• Cohésion sociale
• Liens sociaux érodés entraînent moins de
  participation civique, moins de solidarité, plus
  de méfiance, plus de criminalité(Kawachi et al.
  1999)

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Explications théoriques des inégalités sociales
de santé

• Structurelle ou matérialiste
•  Les personnes pauvres ont une mauvaise santé à
  cause denvironnements et conditions de vie qui
  échappent à leur contrôle
• Micro (revenu individuel) les personnes à revenu
  différent ont un accès différentiel aux
  ressources et elles sont exposées à divers degrés
  aux facteurs de risques/conditions néfastes qui
  influencent leur santé.
• Macro (désinvestissement social) moins
  dinvestissement dans lenvironnement et les
  infrastructures physiques, sociales et sanitaires
  (soins de santé, systèmes de transport,
  déducation, de logement, de loisirs) affecte la
  santé des populations. (Raphael, 2005)

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Inégalités sociales de santé existence
dun gradient
Source Norwegian Ministry of health Care
Services, 2007
27
Explications théoriques des inégalités sociales
de santé

• Macro politique et socioéconomique
• Les inégalités de santé entre les personnes
  riches et pauvres peuvent être attribuées à
  lorganisation socio-politique
• Meilleure façon daméliorer les déterminants
  sociaux de la santé et promouvoir une
  distribution équitable est à travers les
  politiques publiques
• Les sociétés davantage égalitaires de type
  social- démocrate se caractérisent par
• une plus grande cohésion sociale,
• une vie communautaire plus forte,
• des effets moins corrosifs des ISS.

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Explications théoriques des inégalités sociales
de santé

• Lapproche des parcours de vie
• La santé est non seulement le résultat des
  conditions actuelles, mais également le résultat
  des conditions de vie passées. Selon cette
  perspective, les ISS sont le résultat des
  interactions entre les facteurs biologiques,
  comportementaux et psychosociaux dans le temps.

29
Shaw et al., The Widening Gap, 1999
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Les déterminants sociaux de la santé

• Mission définir des approches efficaces et
  produire des recommandations politiques
  permettant de surmonter les obstacles sociaux à
  la santé.
• Objectif présenter des moyens concrets pour
  assurer de meilleures conditions sociales pour la
  santé.
• Assise produire des connaissances sur neuf
  thèmes particuliers (développement de lenfant
  systèmes de santé mondialisation milieu urbain
  femme, genre et équité exclusion sociale
  conditions de travail priorités de santé
  publique observation et données probantes).

Source http//www.who.int/social_determinants/fr
/index.html REFIS, 2009
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Contexte politique et socio-économique
Position sociale
Gouvernance Politique Macroéconomique Social Santé
Cultures, normes et valeurs sociétales
Conditions matérielles Cohésion sociale Facteurs
psychosociaux Comportements Facteurs biologiques
Éducation Emploi Revenu Sexe Appartenance
ethnique/race
Distribution de la santé et du bien-être
Système de soins de santé
Déterminants sociaux de la santé et des iniquités
en santé
Daprès Solar Irwin, 2007. Modèle Pathway de la
CDSS-OMS./REFIPS, 2009
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Combler le fossé en une génération Rapport de
lOMS sur les déterminants sociaux de la santé
Trois principes daction structurent les
recommandations

• Améliorer les conditions de vie quotidiennes
• Lutter contre les inégalités dans la
  répartitiondu pouvoir, de largent et des
  ressources
• Mesurer lampleur du problème,
  évaluerlefficacité de laction, étendre la
  basede connaissances
• Nombreux exemples dinterventions
• efficaces évaluées
• REFIPS (2009)

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Conclusion points clés

• Les ISS ne sont pas naturelles, elles sont la
  résultante dune production sociale
• Les ISS constituent une réalité bien documentée
  par des données socio-épidémiologiques robustes
• Les ISS trouvent leur origine dans des
  déterminants multiples et complexes,
  principalement déterminants sociaux de la santé
• Les facteurs et les mécanismes par lesquels les
  conditions sociales affectent la santé peuvent
  être modifiés par une action informée (N.
  Krieger)

REFIPS, 2009
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Linjustice sociale tue à grande échelle
(p.4 Combler le fossé en une génération,
Rapport de lOrganisation mondiale de la santé
sur les déterminants sociaux de la santé, 2008)
35
Dessin de Simon Kneebone, publié par Fran Baum
(2007)
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Documentation

• Commission des déterminants sociaux de la santé
  de lOMS (2008). Combler le fossé en une
  génération Instaurer léquité en santé en
  agissant sur les déterminants sociaux de la
  santé. Résumé analytique du rapport final,
  Genève, Éditions de lOMS, 34 p. Traduit pas
  lINPES. En ligne. http//whqlibdoc.who.int/hq/2
  008/WHO_IER_CSDH_08.1_fre.pdf
• Consortium DETERMINE (2008). Résumé daction 
  Améliorer léquité en santé par le biais des
  déterminants sociaux de la santé dans lUnion
  européenne. Bilan du travail effectué par le
  Consortium DETERMINE au cours de sa première
  année, 16 p. En ligne. http//www.health-inequal
  ities.eu/
• Réseau francophone pour la promotion de la santé.
  REFIPS (2009). Agir sur les inégalités sociales
  (animation pédagogique et vidéo).
  http//www.refips.org/
• Frohlich, K., De Koninck, M., Demers, A. et
  Bernard, P. (dirs.) (2008), Les inégalités
  sociales de santé au Québec. Montréal  Les
  Presses de lUniversité de Montréal  408 p.
• Wilkinson, R., Pickett, K. (2009). Why greater
  equality makes societies stronger the Spirit
  Level. Site web The equality trusthttp//www.equa
  litytrust.org.uk/resource/the-spirit-level