Direttore del Dipartimento di Geriatria, LD e Riabilitazione

1
Direttore del Dipartimento di Geriatria, LD e
Riabilitazione Azienda ULSS 13 Regione Veneto
alberto.cester_at_ulss13mirano.ven.it SIGG
(Società Italiana di Gerontologia e Geriatria)
GRUPPO DI STUDIO Le cure di fine vita in
Geriatria www.sigg.it
2
Appropriatezza delle cure
Intervento correlato al bisogno del paziente,
fornito nei modi e nei tempi adeguati, sulla base
di standard scientifici riconosciuti, con un
bilancio positivo tra benefici, rischi e costi...
Cinotti et al., 2005 Ministero della Salute,
2006 Tonelli S., 2008
3
Il concetto di cura appropriata
Il concetto di salute varia con la prognosi,
laspettativa di vita, la qualità di vita, il
profilo e la storia del malato. Col progredire
della malattia, il principale obiettivo delle
cure è quello di migliorare la Qualità di Vita
(QdV)
4
Cure appropriate ad esempio nella demenza
avanzata quali argomenti?

• La terapia farmacologica
• La nutrizione artificiale
• Il comportamento degli operatori
• La comunicazione con i familiari
• Le procedure invasive e chirurgiche
• Quando ricoverare in ospedale
• Disattivazione del defibrillatore-respiratore
• La sedazione palliativa/terminale
• Di chi sono le scelte

5

1. fornire cure efficaci(principiofare il bene
   del paziente)
2. rispettare il paziente come persona autonoma
   (principioautodeterminazione)
3. garantire a tutti i cittadini stesse opportunità
   (principioequità)

Tjia J, Clin Geriatr Med 2012
6
The Clinical Course of Advanced Dementia
Mitchell SL, 2009
n pz. 323
85.8
52,6
41,4
18 mesi 177 decessi 54.8
Complicanze e cause di mortalità (morti in RSA
93.8)
7
"Abbiamo fatto quello che si poteva" una frase
che dice tutto senza dire nulla. Perché quello
che, ormai da tempo, non mi e' più chiaro, e'
chi stabilisce quello che si può, che si deve o
non si deve fare? Chi traccia il confine tra
quello che e' lecito fare e quello che e'
eccessivo? O, ancora, tra quello che e' troppo
poco e quello che dovrebbe essere il livello
minimo accettabile di prestazione, di competenza,
di - per usare la parola più abusata in questa
nostra epoca di formiche operose -
professionalita' e, osiamo dirlo, di
coinvolgimento? Il rischio del non
coinvolgimento, della resa la nostra
ignoranza e limitatezza ancora può stupirsi dei
miracoli - e la dignità di una morte pietosa è
come finire tra le sabbie mobili e spesso ciò
che ci trascina verso il fondo delle stesse non
e' una razionale decisione scientifico-assistenzia
le, ma e' la voglia di fare, versus la tentazione
della pigrizia, la noia o la passione, Da
"COSA SOGNANO I PESCI ROSSI" di Marco Venturino
8
(No Transcript)
9
Gli anziani del futuro avranno diritti vita
voce potere (gerontocrazia ???) vita (???)
mah !!!
10
EUTANASIA
GIURISPRUDENZA
PASSIVA
Bioetica
ATTIVA
RELIGIONE
DIGNITA
ETICA
DISTANASIA o Accanimento Terapeutico
LIBERTA INDIVIDUALI
Rispetto del dolore
EUTANASIA VOLONTARIA
Eutanasia non volontaria
Testamento Assistenziale
ECCETERA, ECC.
11
Ageismo E un fenomeno sociale e culturale
basato sul fatto che la condizione anziana viene
quasi negata da una società ad impronta
giovanilistica con una forma di spregio mass
mediatico dellimmagine anziana, ridotta a
caricatura forviante e discriminante o peggio a
sole immagini deteriori. (Robert N. Butler
1960) Why Survive? Being Old in America (1975)
Aging and Mental Health (with Myrna I. Lewis and
Trey Sunderland 1998) The New Love Sex After
60 (with Myrna I. Lewis 2002)
12
Solo a lui forse è stata data la possibilità di
scegliere veramente il suo futuro e la sua fine

Forse però per un fine diverso dalla mera fine
materiale
13
Accanimento della vita ???
Rita Levi Montalcini 103 anni Nata a Torino
il 22 aprile 1909, co-autrice de La clessidra
della vita di Rita Levi Montalcini 2008
14
Accanimento nellesistere e nel saper morire
15
Traiettorie verso il decesso Susan E et al.,
Hastings Center Report Special Report 35, no. 6
(2005) S26-S30.
Chiara fase di declino che precede il decesso
Neoplasie
Scompenso cardiaco
Percorso di declino non chiaro, decesso
imprevedibile
Disabilità/gravità di malattia
Morte
Talvolta la morte sembra imminente
tempo
16
Lelisir di lunga vita
From British Medical Journal What Happened to the
Polypill? Posted 10/09/2008 Geoff WattsAuthor
Information A single pill to prevent
cardiovascular disease sounds like a perfect
solution, but little progress has been made since
the idea was first suggested. Geoff Watts
investigates why. the polypill comprised a
statin, aspirin, three types of blood pressure
lowering drug, and folic acid -- intended to
lower serum homocysteine concentrations.
17
Alcuni . Paletti !!!
Morire è un atto di normalità, unica certezza
assoluta della vita, ciò è vero in particolare
nelletà anziana, la vecchiaia ne è una tappa
obbligata, per quanto possa essere lunga ...
Alberto Cester
18
Change in rank order of deaths
1990 Disease of injury
Disease of injury 2020
Yusuf et al, EBC, 1998
19
(No Transcript)
20
Anziani a rischio di trattamento
inappropriatola sindrome della Morte
negatao peggio la Morte intubata per tutti 5
scenari

• accanimento terapeutico
• accanimento diagnostico
• abbreviazione della vita
• abbandono terapeutico
• desistenza terapeutica

21
Il paziente in Terapia Intensiva
22
La sete nel paziente terminale

• Nonostante un apporto inadeguato, il 61 dei
  pazienti terminali NON manifesta sete
• I sintomi (spesso dovuti ai farmaci) possono
  essere alleviati da piccole quantità di liquidi
  e/o umidificazione del cavo orale con cubetti di
  ghiaccio
• Un adeguata idratazione può essere fatta con
  700-800 mL di liquidi s.c.

A.S.P.E.N. Clinical Guidelines Nutrition Support
Therapy During Adult Anticancer Treatment and in
Hematopoietic Cell Transplantation. DA August et
al. J Parenter Enteral Nutr 200933472-500.
Cofort Care for Terminally III Patients. The
Appropriate Use of Nutrition and Hydration R. M.
McCann, WJ. Hall, AG Juncker. JAMA 19942721263
-1266.
23
Mortalità dei pazienti trattati con CVVHDF per HF
(follow-up a 1 anno)
N158 età 758
1.0
Emodiafiltrazione Veno-Venosa Continua (CVVHDF)
0.9
0.8
Sopravvivenza ()
0.7
0.6
52.6
0.5
0.4
400
300
200
100
0
Follow-up (giorni)
Boncinelli L, et al. Ital Heart J 2005680
24
Il risultato della VMD in G
Palliazione/TERAPIA !?
Fit
Frailty
MPI
A. Pilotto
Gillick M., AMDA (American Medical Directors
Association) 2000
25
(No Transcript)
26
Cosa vuol dire accanirsi ? Confondere le
cure che bastano con quelle inutili cioè
quelle che ragionevolmente non
modificherebbero la prognosi senza tanti
equilibrismi semantici
27
Nell Evangelium Vitae, Ioannes Paolus II va
distinta la decisione di rinunciare al cosiddetto
accanimento terapeutico, ossia a certi
interventi medici non più adeguati alla reale
situazione del malato, perché ormai
sproporzionati ai risultati che si potrebbero
sperare o anche perché troppo gravosi per lui e
per la sua famiglia. In queste situazioni, quando
la morte si preannuncia imminente e inevitabile,
si può in coscienza rinunciare a trattamenti che
procurerebbero soltanto un prolungamento precario
e penoso della vita, senza tuttavia interrompere
le cure normali dovute all'ammalato in simili
casi Evangelium vitaeIoannes Paulus PP.
II1995 03 25
28
Desistenza Terapeutica ( desistenza da terapie
futili od inutili ) non è sospensione delle
cure
29
Non si dovranno sottovalutare aspetti quali
lipocrisia imperante su questi temi, alcuni veti
ideologici o schieramenti pre concetti. Lavere
esorcizzato il significato della morte con
lallungamento della vita, ci ha inutilmente
ancora un po riavvicinato al concetto di
immortalità !!! Tutto ciò associato al pensiero
forte della medicina tecnologica e tecnocratica
(che può tutto o quasi.), ha fatto il resto !!!
30
SEDAZIONE PALLIATIVA EUTANASIA
INTENZIONE Dare sollievo a sofferenze
insopportabili Provocare la morte
PROCEDURA Farmaci sedativi per il controllo dei
sintomi Uso di farmaci letali
RISULTATO Sollievo della sofferenza Morte
immediata
Riduzione di O2 e terapie EV/calorie
EUROPEAN ASSOCIATION OF PALLIATIVE CARE Ethics
Task Force, 2003
31
I rianimatori italiani sono gli ultimi a
sospendere le cure ai malati terminali senza
possibili cure. ''Di fronte a un malato terminale
i rianimatori italiani sono molto meno propensi a
interrompere le cure''. L'80 di loro, infatti,
davanti a un malato ormai senza speranza persiste
nelle terapie che lo tengono in vita, mentre il
79 dei medici europei (in particolare il 34,3
degli spagnoli e il 53 dei francesi) e il 90
degli americani le sospendono.
Fonte http//italiasalute.leonardo.it/News.asp?ID
3624
32
VENTILAZIONE NON E ACCANIMENTO TERAPEUTICO Il
Ministro Turco sul parere del CSS si dovrà far
convivere il diritto a rifiutare le cure con il
dovere etico e professionale dei medici a
tutelare la vita umana. Il trattamento
sostitutivo della funzione ventilatoria mediante
ventilazione meccanica non configura, allo stato
attuale, il profilo dellaccanimento terapeutico.
E il parere espresso a larga maggioranza dal
Consiglio Superiore di Sanità oggi, sottolineando
la necessità di procedere in tempi rapidi
allemanazione di specifiche Linee guida di
riferimento per ricondurre laccanimento
terapeutico ad una sfera di principi e valori
definiti e condivisi, delineandone gli estremi di
liceità entro i quali deve necessariamente
muoversi la cura del paziente.
33
La nutrizione artificiale nei malati e' un
trattamento medico e non assistenza. Lo afferma
per la prima volta un documento della Societa'
Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo
(Sinpe) La NA è un trattamento medico. La NA è
da considerarsi, a tutti gli effetti, un
trattamento medico fornito a scopo terapeutico o
preventivo. La NA non è una misura ordinaria di
assistenza (come lavare o imboccare il malato non
autosufficiente). Come tutti i trattamenti
medici, la NA ha indicazioni, controindicazioni
ed effetti indesiderati. Lattuazione della NA
prevede il consenso informato del malato o del
suo delegato, secondo le norme del codice
deontologico. La NA è praticata in ospedale e
anche a domicilio (NA domiciliare, o NAD), se le
condizioni cliniche e metaboliche del malato
consentono la prosecuzione del trattamento al di
fuori dellospedale. La NA è impiegata
nellambito delle cure riservate a pazienti con
patologie spesso assai differenti per eziologia,
patogenesi e prognosi. Da PRECISAZIONI IN
MERITO ALLE IMPLICAZIONI BIOETICHE DELLA
NUTRIZIONE ARTIFICIALE Documento elaborato dal
Consiglio Direttivo e dalla Commissione di
Bioetica della Società Italiana di Nutrizione
Parenterale ed Enterale (SINPE) GENNAIO 2007
34
Elementi prognostici (fase avanzata della
malattia)

• Clinical Dementia Rating Scale (CDR 5)
• Necessità di assistenza totale
• Incapacità di comunicare
• Allettamento
• Incontinenza doppia
  (Hughes CP, 1982)

Sopravvivenza 6 mesi

• Functional Assessment Stages (FAST 7c)
• Demenza grave con completa dipendenza
• Vocabolario limitato a una parola
• Incontinenza doppia
• Incapacità di deambulare (Reisberg
  B, 1984)

Criteri aggiuntivi che aumentano la predittività
prognostica perdita di peso gt 10 in sei mesi,
ipoalbuminemia, decubiti 3 o 4 stadio, febbri
ricorrenti, polmonite.
35
Italia
36

• Benzodiazepine
• Midazolam (Ipnovel) 1- 5 mg in bolo 0.03 - 0.1
  mg/Kg/h
• Lorazepam 2 mg in bolo 0.25 - 1 mg/h
• Ipnotici
• Propofol (Diprivan) 20-100 mg in bolo 0.2 2
  mg/Kg/h
• Antistaminici
• Prometazina (Fargan) 50 mg in bolo 50 mg ogni
  6-8 ore
• Oppioidi
• Morfina 5-10 mg in bolo 0.01 0.02 mg/Kg/h

N dei decessi esaminati 43.959 (in 4 mesi)

• Farmaci di prima scelta BDZ 83 (morfina19)
• Nel 66 sospensione terapie di supporto (NA,
  ecc.)
• Nel 47 durata SP lt 24 ore.
• Nel 65 non accorcia la vita o la riduce lt24 ore

Anno 2001 2005
Eutanasia 2.6 1.7 (- 1200 casi)
Sedazione terminale 5.6 7.1 ( 1800 casi)

BMJ 2008336810-813
37

• Altri aspetti da non trascurare
• solo in Italia ogni anno sono da 12 a 15 mila
  i medici che affrontano cause di risarcimento
  avviate dai pazienti o da loro congiunti. 348
  denunce
• La Medicina Difensivistica è diventata quindi
  molto diffusa
• il nostro sapere si modifica così rapidamente
  che nei prossimi 100 anni è previsto che la
  scienza avanzi quanto nei 2000 anni precedenti

38
Articolo 32 della Costituzione Italiana "La
Repubblica tutela la salute come fondamentale
diritto dell'individuo e interesse della
collettività, e garantisce cure gratuite agli
indigenti. Nessuno può essere obbligato a un
determinato trattamento sanitario se non per
disposizione di legge. La legge non può in nessun
caso violare i limiti imposti dal rispetto della
persona umana. Articolo 33 della Costituzione
Italiana L'arte e la scienza sono libere e
libero ne è l'insegnamento.
39
CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA Art. 16 -
Accanimento diagnostico-terapeutico - Il medico,
anche tenendo conto delle volontà del paziente
laddove espresse, deve astenersi dallostinazione
in trattamenti diagnostici e terapeutici da cui
non si possa fondatamente attendere un beneficio
per la salute del malato e/o un miglioramento
della qualità della vita. Art. 17 - Eutanasia
- Il medico, anche su richiesta del malato, non
deve effettuare né favorire trattamenti
finalizzati a provocarne la morte.
40
Utilizzo della gastrostomia endoscopica
percutanea (PEG) nei pazienti con AD

• Non previene laspirazione del cibo
• Non migliora lo stato funzionale o la qualità
  della vita
• Non riduce i disturbi del comportamento
• Non determina aumento di peso
• Riduce il piacere derivato dal cibo
• Riduce i contatti umani
• Spesso induce luso di mezzi di contenzione per
  evitare che il paziente si strappi la PEG
• Spesso scelta perché fa risparmiare tempo al
  personale e riduce le lamentele delle famiglie
  (legate alla malnutrizione)
• Spesso viene applicata in ospedale, senza nessun
  successivo tentativo di rimozione

Hurley AC, JAMA 2002 13288(18)2324
41
A proposito di PEG 1) Non è dimostrato che la
PEG migliori outcome hard come la sopravvivenza,
lo stato funzionale, le lesioni da decubito, le
infezioni delle basse vie aeree.2) Non è
dimostrata in maniera conclusiva la sua utilità
nemmeno nelle indicazioni più tipiche come la
disfagia da malattia del motoneurone (Langmore S.
E. et al., 2006) e da esito cerebrovascolare
(Bath P.M. et al., 2000).3) E inutile se la
prognosi è limitata (inferiore a 6 mesi?).4) La
mortalità a 1, 3, 6 e 12 mesi è molto elevata
nelle casistiche di pazienti con demenza di grado
severo cui era stata inserita la PEG.5) La
disfagia mostra una elevata prevalenza nelle fasi
avanzate della demenza (Easterling C.S. e Robbins
E., 2008) e non di rado limpossibilità ad
alimentarsi per via orale coincide con lesordio
della fase terminale.
42
A proposito di PEG 6) La diagnosi
terminalità (pur con le incertezze tipiche delle
malattie non oncologiche), compete al medico ed è
responsabilità del medico che assiste il morente
(Borsellino P., 2004).7) La comunicazione di una
prognosi infausta a breve termine influenza e
contestualizza le indicazioni ai trattamenti e le
decisioni di medici e pazienti (Ellershaw J. e
Ward C., 2003).8) Il medico non è tenuto (né per
norma di legge, né per deontologia) a prolungare
la vita ad ogni costo ed in ogni circostanza con
il progredire della malattia il sollievo e la
dignità assumono un ruolo di indiscutibile
rilievo (FNOMCeO, 2006).9) Linserimento della
PEG è un atto invasivo e la nutrizione per sonda
è terapia e come tale ha indicazioni e
controindicazioni mediche (SINPE, 2007).10) I
pazienti decidono liberamente sulla base delle
informazioni che vengono loro messe a
disposizione.
43
(prima della PEG !!)
CONOSCENZE
Addensanti, ispessenti, Aqua gel, Preparati
gelificati di acqua, ecc.
PRESCRIVIBILITA
44
Le nuove emergenze Le BP da aspirazione in
portatori di PEG, per incontinenza cardiale, per
cattiva gestione assistenziale (posizione
declive, stop alla pompa durante igiene) e per
durata eccessiva della sonda (sostituzione). Inf
ine alcuni luoghi comuni (la Coca Cola , ecc.)
45
(No Transcript)
46
(No Transcript)
47
Ma mai dire mai !!!
48
nella malattia di Parkinson La nuova
formulazione di levodopa, Duodopa appunto, è una
formulazione innovativa per due motivi 1)
permette di erogare la suddetta in modo continuo,
direttamente a livello del duodeno attraverso una
gastrostomia percutanea (PEG), operazione che
permette linserimento di una sonda a livello
dello stomaco che permette lerogazione diretta
del farmaco 2) la nuova formulazione consiste in
una soluzione gelificata, contenuta in una
cartuccia da 100 cc, con una elevata quantità di
farmaco in un piccolo volume (al contrario la
levodopa è scarsamente solubile in acqua). La
cartuccia viene inserita in un sistema di
infusione portatile e maneggevole collegato alla
PEG attraverso un sondino, che consente di
erogare il farmaco in modo continuo ottenendo un
netto miglioramento dei blocchi motori e dei
movimenti involontari. E' possibile anche
somministrare quantità extra di farmaco, (tipo
microinfusore di insulina) qualora fosse
necessaria in alcuni momenti della giornata.
49
Nonostante il fatto che un terzo dei pazienti con
demenza grave riceva nutrizione con tubo
enterale, non vi sono prove del fatto che questa
pratica prolunghi la sopravvivenza o migliori la
qualità della vita. Alcuni studi di fatto
suggeriscono che essa possa avere un effetto
opposto a quello desiderato, incrementando
morbidità e mortalità e riducendo la qualità
della vita. La nutrizione con tubo enterale viene
spesso introdotta per evitare che il paziente
finisca con il morire di fame, ma i dati
disponibili su altre malattie terminali
suggeriscono che il rifiuto di cibo ed acqua non
sia doloroso. Sono necessarie con urgenza
ricerche prospettiche in materia su campioni di
dimensioni adeguate che implichino diagnosi
precise, calcolo dei fattori interferenti ed
analisi di esiti importanti come la qualità della
vita. Cochrane Database Syst Rev online 2009,
pubblicato il 14/4
50
Nutrizione artificiale e demenza grave
Sono stati valutati 7 studi
Inoltre si riduce il contatto con il caregiver e
il piacere del gusto del cibo (Volicer
2007 Evans LK 2008)
51
200783362-363
Gli anziani con demenza in fase avanzata non
vengono percepiti come persone in situazione
terminale e non ricevono di conseguenza cure
palliative adeguate.
52
IPODERMOCLISI RIVALUTARE LA VECCHIA
IPODERMOCLISI La ipodermoclisi è una tecnica
che consiste nella somministrazione sottocutanea
di grandi quantità di liquidi ed elettroliti
(soluzione salina allo 0.9 o allo 0.45), al
fine di ricostituire il patrimonio idrosalino di
pazienti modicamente disidratati, in cui sia
impossibile la somministrazione per via orale od
endovenosa. E' utile anche per la
somministrazione di glucosio al 5. Essa risulta
particolarmente indicata in pazienti con problemi
di deglutizione o con vene molto sottili e
particolarmente fragili. E' meno indicata nei
casi di disidratazione severa, che necessitino di
larghe quantità di fluidi o nei casi in cui il
quantitativo da somministrare deve essere
esattamente calcolato, come nello scompenso
cardiaco o nella insufficienza renale. La
somministrazione va effettuata con un comune ago
butterfly, preferenzialmente in sede addominale,
ascellare o toracica sottoclavicolare (con
possibilità di rotazione delle sedi),
eventualmente aggiungendo l'enzima ialuronidasi
che facilita la diffusione. Quando vengono infuse
soluzioni ipertoniche rispetto al mezzo
extracellulare si verifica un richiamo di liquidi
nel sottocute, con contrazione del volume
circolante, aumento dell'ematocrito, e possibili
effetti emodinamici negativi. Quando la velocità
di infusione supera la perfusione ematica locale
e le conseguenti possibilità di riassorbimento,
il ristagno di fluidi in sede di iniezione può
essere fonte di sofferenza ischemica.
Slesak G, Schnurle JW, Kinzel E, Jakob J, Dietz
PK. Comparison of subcutaneous and intravenous
rehydration in geriatric patients a randomized
trial J Am Geriatr Soc 2003 Feb51(2)155-60
Barua P, Bhowmick BK Hypodermoclysis, a victim
of historical prejudice. Age and Ageing
200534215-217
53
Lago per ipodermoclisi è del tutto
particolare presenta infatti sullo stelo una
serie di forellini che permettono il deflusso
della soluzione da più punti e la sua più facile
diffusione nel sottocute nel quale è infisso. Per
lesecuzione dellipodermoclisi si sceglie di
solito la faccia anteriore della coscia, dove il
sottocute presenta caratteri di particolare
lassità. Lintroduzione dellago è facile è
sufficiente perforare la pelle ed introdurre poi
lago in direzione quasi parallela alla
superficie dellarto, in modo da situarlo nello
spazio compreso fra la fascia superficiale e il
muscolo sottostante.
54
(No Transcript)
55

• PROBLEMI DI GESTIONE della TERMINALITA IN
  GERIATRIA
• LA SINDROME DEL PING PONG O DELLA PORTA
  GIREVOLE (ENTRA ED ESCE DALLOSPEDALE )
• LA NEGAZIONE DELPALLIATIVE CARE adeguato
• LA NEGAZIONE DELLHOSPICE
• LA NEGAZIONE DI UNA VERA DIMISSIONE PROTETTA
  
• LIMPREPARAZIONE culturale NOSTRA E SOCIALE
• LASSENZA DI UNA VERA RETE DEI SERVIZI
• LA MANCANZA DI TEMPO (dialogo, vicinanza,
  disponibilità, )
• LA NOSTRA AMBIGUITA CULTURALE NEI CONFRONTI
  DELLA DESISTENZA TERAPEUTICA
• LA NOSTRA POCA PREPARAZIONE AL TEMA DEL MORIRE
  e della comunicazione sul tema

56
Come ne usciamo ??? Possiamo portarci a casa
qualche conclusione ??? Affidiamoci di più
alle COMMISSIONI DI BIO-ETICA !!! Che non
dovranno essere solo organismi burocratici che
sfornano documenti fumosi che nessuno mai leggerà
(tipo C.I.), ma assise di confronto e consulenza
attiva, RAPIDI naturalmente non si dovranno
nemmeno considerare come una sorta di II
inquisizione
57
Iniziare col porsi delle domande e rispondere
!!!
Nutrizione e/o alimentazione sono un atto medico
? La fisiologia della via di somministrazione ha
una qualche rilevanza ? E certamente diverso
mangiare dallessere nutriti per SNG, via EV
periferica, centrale o tramite PEG ! Qualità di
vita residuale rispetto a ciò che decidiamo Il
rispetto delle volontà deve essere rispettoso
delle scelte fatte in vita altrimenti
Direttive Anticipate Quando sospendere e/o
ridurre - attenuare lintensività e le cure
(desistenza terapeutica) !!!
58
La beata ignoranza dellesistere è uno stato di
grazia ?
Guido Cester
59
Tutto questo forse ci aiuterà a rispondere a
domande come questa lt cosa facciamo se un
paziente di 90 anni in end stage di malattia
con scompenso cardiaco e/o BPCO, cachettico e
sarcopenico ha una necessità di chirurgia
maggiore ? gt Prima di tutto abbandoniamo il
complesso del primo della classe e NE PARLIAMO
!...
60
(No Transcript)
61
FRAGILITA dellanziano
Multimorbidità Politerapia Stato funzionale ? -
Stato cognitivo ? - Funzione fisica ? - Tono
dellumore ? - Stato sociale Sd. geriatriche
(incontinenza/cadute/delirium, ecc.) Modificazioni
metabolismo Modificazioni omeostasi Anemia/Osteop
orosi/Sarcopenia
62

• Curare e assistere è la Mission della Medicina
  
• La presa in carico è la Mission della
  Geriatria ,
• perché esistono
• Complessità
• Fragilità
• Instabilità clinica
• Comorbilità
• Patologie a cascata
• Sociopatie da ciò i modelli di continuity
  care
• e terminalità spazio per narrazione, stile di
  vita,
• desideri
• Medicina della complessità VS medicina della
  vicinanza!

63
Where to draw the line ?
Fit
Frail
We can be heroes, just for one day..
64
La parola magica Appropriatezzanella Fragilità
Terminale

• Valutare se il soggetto con lindicazione riceve
  la terapia indicata.
• Valutare se il soggetto senza indicazione non
  riceve la terapia non indicata.
• Valutare come il soggetto con lindicazione
  riceve la terapia medica e/o chirurgica e VMD

Nessuno spazio per eroismi o medicina
delleccesso
65
E direi in maniera un po partigiana seguendo
i lavori del nostro Gruppo di Studio della
SIGG La cura nella fase terminale della vita
E magari leggendo il nostro libro edito dalla
Fondazione Alitti lt Le cure di fine vita in
Geriatria gt
66
Medici - interventi - farmaci EMEA, AIFA,
Commissioni Regionali, Aree Vaste, Aziende ULSS,
Aree Specialistiche, Centri Hub Spoke,
Dipartimenti, U.O.C. e S. e Dip., Ambulatori
Dedicati, DH, DS, Strutture Convenzionate,
Distretti S-S, Singoli Professionisti, MMG,
Farmacie est., Farmacia Ospedaliere e Settori
Farmaceutici Territoriali, Professionals non
medici, Segreterie, ecc., DS, DA e
DG PAZIENTI appropriatezza, aderenza

• Aziende farmaceutiche
• Costi
• Altri interessi

Note, piani terapeutici, limiti di
prescrivibilità, ecc.
Siamo dentro la complessità non vi è spazio per
soluzioni sbrigative
67
Service Health for Elderly in Long TERm Care
La presenza di politerapia (gt10 farmaci) e luso
di farmaci inappropriati è comune in RSA e la
presenza del Geriatra ne riduce la prevalenza
Onder G. J Gerontol Med Sci 2012
68
Si può e si deve curare la fase terminale della
vita ? I percorsi di morte hanno una loro cura
! E anche i farmaci Esiste la carità
nellassistenza dove non cè più speranza
! La morte è un momento unico e topico della
malattia terminale !!! Rispetto per il campo
di battaglia dove si combatte (il corpo)
69
Grazie per lattenzione
alberto.cester_at_ulss13mirano.ven.it