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DENGUE

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Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusi n del conocimiento DENGUE REEMERGE COMO UN PROBLEMA DE SALUD Dra. Odalys Gil L pez – PowerPoint PPT presentation

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Title: DENGUE


1
Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor
Comunidad de difusión del conocimiento
DENGUE REEMERGE COMO UN PROBLEMA DE SALUD
Dra. Odalys Gil López doly_at_infomed.sld.cu
EL DENGUE Y SUS FORMAS POTENCIALMENTE MORTALES,
EL DENGUE HEMORRAGICO Y EL SINDROME DE CHOQUE POR
DENGUE, AMENAZAN UNA VEZ MAS A GRAN PARTE DE LA
REGION DE LAS AMERICAS.
2
Dr.Jorge O Mandina LlerenaDra. Odalys Gil
LópezDra. Maria Elena Hernández Echevarria
  • Profesor Asistente Instituto de Ciencias Medicas
    de la Habana.
  • Colaboración Cubana Guatemala
  • Profesor Instructora Instituto de Ciencias
    Medicas de la Habana.
  • Profesor Asistente Instituto de Ciencias Medicas
    de la Habana.

3
INTRODUCCION El primer reporte de una epidemia de
fiebre del dengue se realiza en los años
1779-1780 en Asia, Afica y América del Norte. La
pandemia global del dengue comenzó en el sudeste
asiático después de la segunda guerra mundial y
se a intensificado en los últimos 20 años. En las
Américas desde hace mas de 200 años se han venido
notificando casos de dengue en la primera
epidemia de dengue clásico en esta región
documentada en laboratorios estaba relacionada
con el serotipo de dengue 3 y afectó la Cuenca
del Caribe y Venezuela en 1963-1964, con
anterioridad solo se había aislado el virus del
dengue 2 en la región en Trinidad en 1953-1954
en una situación no epidémica. En 1968-1969, otra
epidemia afectó a varias islas del Caribe y en su
transcurso se aislaron los serotipos de dengue 2
y 3.
4
Al comienzo y a mediados de la década de 1970,
Colombia se vio afectada por extensos brotes
asociados con los serotipos 2 y 3 durante ese
periodo estos serotipos se hicieron endémicos en
el Caribe. En 1977 se introdujo en las Américas
el serotipo de dengue 1,que después de su
detección inicial en Jamaica se propagó a la
mayoría de las islas del Caribe causando brotes
explosivos.Se observaron brotes similares en
Sudamérica septentrional (Colombia, Venezuela,
Guyana, Suriname y Guayana Francesa), América
Central (Belice, Honduras, El Salvador,
Guatemala) y México. La transmisión autóctona del
dengue 1 también se documento en el estado de
Texas, EUA, durante la segunda mitad de 1980. Los
países afectados notificaron cerca 702 000 casos
durante el período 1977-1980. Es probable, que
durante este período millones de personas fueran
infectadas por el virus pues solo en nuestro país
en 42 de los 10 millones de habitantes se
infectaron por dengue 1.
5
La magnitud del problema aumenta
considerablemente en el decenio de 1980. En 1982
en el norte de Brasil ocurrió una epidemia
causada por los serotipos 1 y 4 . En 1986 Río de
Janeiro se afectó con un importante brote por el
serotipo 1, propagándose el virus a otros estados
brasileros posteriormente. Otros cuatro países
sin historia previa de transmisión del dengue, o
que en los cuales no se había observado la
enfermedad desde hacia varios decenios ,
sufrieron extensas epidemias debidas al dengue 1
Bolivia (1987), Paraguay (1988), Ecuador (1988) y
Perú (1990). Durante el brote peruano, también se
aisló el serotipo 4. Durante el año 1981 se
produce en nuestro país el más importante
acontecimiento en la historia del dengue en las
Américas. Durante esta epidemia de DH/SCD
(INTRODUCIDA POR LA MANO DEL ENEMIGO) en la que
se identifico el serotipo 2 el cual no circulaba
en la región en ese tiempo, se notificaron un
total de 344 203 casos de
6
  • dengue, incluyendo 10 312 clasificados como
    gravemente enfermos y se produjeron 158
    defunciones de las cuales 101 fueron en niños.
    Después de más de 15 años sin circulación de los
    virus del dengue, el país reporta un brote de
    dengue en 1997. El brote afectó exclusivamente a
    la provincia de Santiago de Cuba. De los 3.012
    casos confirmados por laboratorio, 205 fueron de
    dengue hemorrágico, con 12 fallecidos. Los
    índices de infestación del Aedes aegypti
    resultaron elevados, siendo el brote interrumpido
    tras intensas medidas de control vectorial.
  • En el período de 1981 a 1998, veintiséis países
    habían notificado 67.372 casos de DH, con 853
    defunciones. De ellos, 13.235 casos fueron
    notificados en el decenio de 1980 y 54.137 en el
    decenio pasado, lo que significa un incremento de
    casi cuatro veces en menos de nuevos años.

7
  • En el período de 1996-1998, se observó un
    incremento del número de casos de dengue y DH en
    la región.
  • El número de casos de dengue/DH notificados
    durante 1996-98 representa más de la mitad (61)
    de los casos reportados en el decenio de 1990
    (1.244.959 / 2.175.979). Las notificaciones en
    1998 superaron las cifras de cualquier otro año
    desde 1977. Cabe resaltar que el 67 de los casos
    de dengue clásico notificados en dicho trienio
    corresponden a Brasil.
  • De los 54.137 casos de dengue hemorrágico
    notificados en el pasado decenio, 29.289 casos
    (54) ocurrieron durante 1996-1998. Asimismo, el
    96 de estos casos fueron notificados por tres
    países Venezuela, Colombia y México. El hecho de
    que más del 80 de los casos en Colombia y
    México, ocurrieran durante 1996-98, confirma el
    agravamiento del problema en dicho período.

8
Durante el verano de 2000, Costa Rica, El
Salvador, Guatemala y Nicaragua experimentaron
brotes de dengue que también incluyeron casos de
DH y defunciones. El deterioro de los programas
de control, asociado con condiciones climáticas,
prolongaron e intensificaron los efectos de la
enfermedad. Por tanto, parece que el DH/SCD se
está haciendo gradualmente endémico en varios
países de las Américas , siguiendo la tendencia
observada en Asia. El notable aumento de la
incidencia de DH/SCD observado en varios países
asiáticos durante el ultimo decenio,en
comparación con los años anteriores, ilustra la
potencial amenaza a que se enfrentarán los países
americanos en el presente y futuro. Actualmente
está circulando en varios países Centroamericanos
como el Salvador y Guatemala agravado por las
catástrofes en dichos países
9
  • EPIDEMIOLOGIA
  • Una epidemia de dengue requiere la presencia de
  • el mosquito vector. (Aedes aegypti)
  • el virus.
  • un gran número de personas susceptibles.
  • Los brotes pueden ser explosivos o
    progresivos, dependiendo de la densidad y
    susceptibilidad del vector, la cepa del virus de
    dengue, el nivel de inmunidad en la población
    humana, y la intensidad de contacto
    vector-humano. El dengue debe considerarse como
    posible etiología cuando se sospeche influenza,
    rubéola o sarampión en un área receptiva al
    dengue, es decir, en el tiempo y lugar donde la
    población del mosquito vector sea abundante. En
    muchos países de la cuenca del Caribe, el Aedes
    aegypti abunda durante todo el año.

10
En los Estados Unidos, la especie abunda, según
la estación, solamente en los estados del Golfo y
del sureste, incluyendo partes de Texas,
Louisiana, Mississippi, Alabama, Georgia,
Florida, Carolina del Norte, Carolina del Sur,
Tennessee y Arkansas. En el 1985, el mosquito
Aedes albopictus procedente de Asia fue
encontrado en los Estados Unidos. Esta especie se
encuentra ahora en la mayoría de los estados de
la mitad oriental de los E.U. y en algunas áreas
de Brasil, México, Guatemala, El Salvador y la
República Dominicana. Este mosquito es
peridoméstico y puede también transmitir el virus
del dengue, aunque su preferencia por humanos y
su densidad en las áreas urbanas no son tan
grandes como las del Aedes aegypti. Es difícil
predecir las epidemias de dengue y DH pero como
se ha mencionado anteriormente, la frecuencia de
las epidemias ha aumentado significativamente en
los últimos 20 años.
11
Esto es debido probablemente al aumento en el
tráfico aéreo de pasajeros, lo que provee un
mecanismo ideal para transportar los virus del
dengue a través del mundo a áreas donde abunda el
Aedes aegypti. Este rápido movimiento de personas
a través del mundo es también la razón por la
cual la infección del dengue puede ser detectada
en cualquier parte del globo.Si observa una
enfermedad parecida al dengue en una persona que
haya viajado recientemente a un área tropical,
dede indicar un examen de sangre así como
evaluación clínica e historia epidemiológica.
12
SITUACION EN GUATEMALA Entre 1948 y 1959, se
hicieron esfuerzos para erradicar el Ae. aegypti
siguiendo las recomendaciones de la Organización
Panamericana de la Salud. Guatemala fue
certificado como libre de Ae. aegypti en la XI
Reunión del Consejo de Directores de la OMS en
1959 . Para 1967, la larva de Ae. aegypti fue
descubierta en la ciudad de Escuintla. Cinco años
después, en 1972, el Ae. aegypti fue encontrado
nuevamente en Escuintla y en Taxisco. Con la
combinación de las limitaciones económicas, los
factores ecológicos, y una rápida expansión, esta
especie reinfectó gradualmente otras comunidades
hasta que ocurrió la primera epidemia de dengue
en Escuintla en agosto de 1978 . Lamentablemente,
pasaron cuatro meses antes de que se controlara
esta epidemia. Después de esto, se tomaron
medidas para controlar y reducir las
reinfestaciones de Ae. aegypti pero estos
esfuerzos no fueron suficientes.
13
En 1987, ocurrió un nuevo brote de dengue y desde
entonces, la enfermedad se ha propagado a todas
las áreas infestadas por el vector. La aparición
del dengue obligó a que se cambiara el enfoque de
los esquemas de control, que anteriormente habían
estado orientados a evitar la reintroducción de
la fiebre amarilla, a un programa basado en la
reducción de fuentes y el tratamiento focal con
larvicidas. Lamentablemente, el programa se
centró exclusivamente en las áreas infestadas,
permitiendo que el vector se extendiera e
infestara otras áreas. En 1991, la reevaluación
del programa de control de vectores mostró la
necesidad de que se tomaran medidas similares a
las que se toman antes de un programa de ataque
de control. A principios de los años ochenta, se
notificaron pocos casos de dengue por año. El
primer brote grave ocurrió en 1987 con 2.318
casos. El serotipo aislado de los pacientes
durante este brote fue DEN-1.
14
En 1991, los casos de dengue y de DH llegaron al
número máximo de 10.968. Se observó una brusca
disminución en el número de casos notificados en
1992, con solamente 1.286 casos pero en los
siguientes años el número de casos aumentó
gradualmente . Esta tendencia puede observarse en
la figura. La situación del dengue en Guatemala
para el año 2000 es que hasta la semana
epidemiológica 40, se notificaron 5.963 casos, un
aumento de 85 del número de casos notificados el
año anterior en el mismo período. Durante el año
2000, se confirmaron 18 casos de DH con seis
defunciones y una tasa de letalidad de un 33. Se
observó una incidencia acumulada de 52,38 casos
por 100.000 habitantes a la semana 40.Se observó
un aumento constante del número de casos a partir
de la semana 25, con un máximo de 519 casos en la
semana 35. Los departamentos más afectados fueron
Zacapa, Santa Rosa, Escuintla y El Progreso.
Durante 2000, el serotipo DEN-2 fue el único que
ha sido aislado.
15
Antes de los años noventa, DEN-1 era el único
serotipo encontrado circulando excepto en 1988
cuando los serotipos 1, 2 y 4 fueron aislados.En
siete de los diez últimos años, se han encontrado
varios serotipos circulando en Guatemala
simultáneamente.
16
  • Consideraciones de OPS
  • La actual situación del dengue y del dengue
    hemorrágico en la Región de las Américas evaluada
    en el contexto de los programas de control del
    Aedes aegypti que vienen desarrollándose en los
    países, permite arribar a las siguientes
    consideraciones
  • Los países deberán seguir trabajando por mejorar
    la vigilancia epidemiológica con un criterio de
    estratificación de las áreas de riesgo con el
    objetivo de detectar precozmente la aparición de
    brotes epidémicos e implementar con mayor
    rapidez, medidas de control.
  • Los países deberán dar una mayor prioridad,
    dentro de los planes nacionales, a los aspectos
    relativos a la capacitación del personal, la
    comunicación social y la educación sanitaria,
    todo lo cual determinará una mayor participación
    comunitaria, que actualmente cuando existe, es
    mínima y transitoria.

17
3. Los países deberán evaluar periódicamente el
estado de la implementación / ejecución del Plan
Continental y de los planes estratégicos de
acción elaborados para el control del dengue en
el próximo trienio. La creación de comisiones
interinstitucionales para este propósito, ya ha
sido implementada con éxito en algunos países de
la Región. 4. La OPS continuará brindando apoyo
y asesoría a los países miembros y cooperará con
ellos en la implementación, ejecución y
evaluación de los planes nacionales promoviendo
las acciones arriba mencionadas, para el control
del dengue y dengue hemorrágico en el continente.
Asimismo, la cooperación promoverá información,
capacitación, comunicación en Aedes/dengue
multisectorialmente, de tal forma que la
responsabilidad de las acciones de control
vectorial no recaigan solo en el sector salud.   
18
Distribución del aedes aegypti en 1970 al
terminar la campaña de erradicación y en 1997.
19
(No Transcript)
20
COMO ENFRENTAR EL AEDES
  • Eliminación de criaderos de Aedes aegypti
  • El control de recipientes artificiales como
    envases desechables, llantas y barriles donde se
    cría el mosquito A. aegypti es la piedra angular
    de cualquier esfuerzo para prevenir el dengue. El
    control efectivo de criaderos de A.aegypti
    incluye
  • Ssaneamiento ambiental
  • Participación social
  • Comunicación
  • Educación en salud
  • Control

21
  • Rol del saneamiento ambiental
  • Las acciones de saneamiento ambiental se dirigen
    principalmente a la eliminación de criaderos y
    tienen que ver principalmente con dos áreas
    específicas
  • Agua Cuando el suministro de agua potable no
    existe, es irregular o de baja calidad es común
    el almacenamiento de agua en tanques, barriles y
    otros recipientes, y éstos pueden producir
    grandes cantidades de mosquitos.
  • Residuos sólidos Si la recolección de basura es
    irregular o de baja calidad, la acumulación de
    materiales inservibles en los patios como latas,
    botellas y llantas es más frecuente y con iguales
    consecuencias, mayor producción de mosquitos.

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Rol de la participación social y comunicación Se
entiende que la participación social es un
componente de los programas de combate al A.
aegypti que está integrada con todos los demás
componentes, sobre todo con las actividades de
saneamiento ambiental y control químico. La
participación comunitaria no es una actividad
aislada y específica sino un proceso continuo y
permanente que se puede usar para desarrollar un
programa integrado. Esto significa que la
participación social requiere una discusión
continua entre las comunidades y el personal del
programa para producir actividades capaces de
modificar prácticas y comportamientos humanos que
propician la proliferación y mantenimiento de
criaderos potenciales de A. aegypti.
23
Rol del control químico Las operaciones de
combate al mosquito A. aegypti deben
desarrollarse, en lo posible, con un empleo
mínimo de insecticidas escogiéndose aquellos
productos más seguros, con grado de toxicidad muy
bajo y con posibilidad mínima o nula de
contaminación del ambiente. El tratamiento focal
es la operación fundamental de la fase de ataque
de un programa de combate al mosquito A. aegypti.
Este incluye la eliminación o modificación de los
criaderos, con participación de la comunidad y la
aplicación de larvicida en aquellos depósitos que
no es posible destruir. Cuando el trabajador de
salud realiza el tratamiento focal casa por casa,
es importante una adecuada inspección de las
áreas que rodean la vivienda y el interior de la
misma. Se utilizan larvicidas como el Temephos
(ABATE) en granos de arena al 1. Se aplicará en
todos aquellos depósitos de agua que no pueden
ser eliminados yo destruidos dentro y alrededor
de las casas en dosis de 1 ppm.
24
Estos depósitos o reservorios pueden ser
clasificados de acuerdo a su uso, en útiles para
el hombre, inservibles o eliminables y
naturales.Al tratar un depósito de agua, se
efectúa el aforo del mismo, calculando su volumen
total y sobre esta base se aplica el insecticida.
Parte del insecticida aplicado permanecerá en el
fondo del depósito en donde será liberado a
medida que llegue un nuevo abastecimiento de
agua. El trabajador de salud que realiza el
tratamiento focal debe además realizar un trabajo
de educación para la salud ante los moradores,
manifestándoles lo que se espera de ellos y la
forma como deben colaborar manteniendo el
larvicida donde fue colocado, para que eviten la
producción de criaderos del mosquito.
25
  • Control de emergencias
  • Los adulticidas deben emplearse durante brotes
    epidémicos de alguna de las enfermedades que
    transmite el vector. El control del adulto se
    realiza mediante el empleo de compuestos
    químicos, casi siempre como medida de emergencia.
    El empleo de insecticidas adulticidas para
    combate al vector queda reducido al empleo
    durante las epidemias, pero no debe aplicarse
    como medida de rutina.
  • Es adecuado que el programa adquiera y mantenga
    en previsión un cierto numero de unidades de
    equipo pesado, portátil e insecticidas para los
    tratamientos espaciales.
  • El combate al A. aegypti adulto se realiza de
    estas maneras
  • Tratamientos espaciales con equipos pesados

26
En situaciones de emergencia creadas por la
aparición de brotes epidémicos de dengue o dengue
hemorrágico o por alguna otra enfermedad
transmitida por el A. aegypti, las aplicaciones
espaciales de aerosoles de insecticidas fríos
(ULV) o calientes (nebulización térmica)
constituyen las medias apropiadas para disminuir
rápidamente las densidades aédicas, dando muerte
a las hembras infectadas. Estos tratamientos se
aplican desde la calle, por maquinas pesadas
instaladas en vehículos. Deben aplicarse ciclos
de corta duración (3 a 5 días) que se repiten
sucesivamente hasta que se alcance una
disminución consistente del número de enfermos.
Las horas más apropiadas para los tratamientos
son la madrugada, hasta las primeras horas de la
mañana y el anochecer, cuando hay reversión de
temperatura. Los tratamientos espaciales a
volumen ultra bajo (ULV) son apropiadas para
áreas urbanas en ciudades de tamaño medio o
grande, con calles planas y pavimentadas.
27
Tratamientos espaciales intradomiciliarios con
equipo portátil Estos tratamientos adulticidas se
realizan durante las horas del día como medida de
apoyo a las aplicaciones con equipo pesado, en
las áreas inaccesibles al vehículo que lleva el
generador. Las aplicaciones se realizan
habitación por habitación, lanzando un chorro de
aerosol de tres segundos de duración hacia la
parte alta de cada cuarto y en el patio posterior
o corral. Tratamiento perifocal Es un tipo de
tratamiento adulticida de emergencia que se
aplica con insecticida de efecto residual, en
forma de suspensión, en el exterior e interior de
los recipientes que no se pueden destruir, como
apoyo al tratamiento con larvicidas.
Generalmente, se lleva a cabo en las áreas de
mayor densidad aédica.
28
  • Vigilancia entomológica
  • Establecer índices de infestación o reinfectación
    en cada localidad.
  • Determinar la importancia relativa de los
    diferentes tipos de recipientes en la producción
    de mosquitos.
  • Investigar la presencia de otros vectores (Aedes
    albopictus) como factor de riesgo de transmisión
    de dengue.
  • Vigilancia del nivel de susceptibilidad de los
    mosquitos Aedes a los insecticidas.

29
MANIFESTACIONES CLINICAS El dengue es una
arbovirosis causada por cualquiera de cuatro
virus estrechamente relacionados pero que no
proveen inmunidad cruzada. Una persona puede
infectarse hasta cuatro veces, una vez con cada
uno de los serotipos. Los virus de dengue son
transmitidos en el ambiente doméstico de persona
a persona por el mosquito Aedes aegypti. El
dengue clásico Se caracteriza por el comienzo
agudo de fiebre alta, dolor de cabeza frontal,
dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias,
náusea, vómitos, y a menudo erupción
maculopapular. Además, muchos pacientes pueden
notar alteraciones en el gusto. Los síntomas
tienden a ser más leves en los niños que en los
adultos, y la enfermedad puede confundirse
clínicamente con la influenza, el sarampión o la
rubéola (sarampión alemán).
30
  • Las manifestaciones de la enfermedad pueden
    variar en intensidad, desde pasar desapercibidas
    hasta los síntomas descritos anteriormente. La
    fase aguda, que dura hasta una semana, es seguida
    por un período de convalescencia de 1 a 2
    semanas, caracterizado por debilidad, malestar y
    anorexia. El tratamiento hace énfasis en el
    alivio de los síntomas.
  • Dengue Hemorrágico (Criterios para su
    diagnóstico)
  • Deben encontrarse todos los signos siguientes
  • Fiebre o antecedentes cercanos de fiebre aguda.
  • Manifestaciones hemorrágicas, que incluyan por lo
    menos una de las siguientes prueba del
    torniquete positiva petequias, equimosis o
    púrpura y hemorragias de las mucosas, del tacto
    gastrointestinal de los lugares de punciones u
    otras.
  • Trombocitopenia (100 000/mm3 o menos.

31
  • Extravasación de plasma debida al aumento de la
    permeabilidad capilar que se manifiesta por al
    menos uno de los siguientes signos hematocrito
    inicial situado mayor o igual al 20(por encima
    del correspondiente a la edad, sexo y población)
    descenso mayor o igual al 20 del hematocrito
    después del tto o signos habitualmente asociados
    a la extravasación de plasma derrame pleural,
    ascitis e hipoproteinemia.
  • Síndrome de choque del dengue (Criterios para
    su diagnóstico)
  • Los cuatro criterios anteriores, más evidencias
    de colapso circulatorio,que se manifiestan por
    los síntomas siguientes
  • Pulso rapido y debil
  • Tensión diferencial dismunuida(20 mm Hg o menos)
    o bien hipotencion con relación a la edad.
  • Piel fria

32
Durante los primeros días de la enfermedad, el
dengue hemorrágico (DH), una forma severa y a
veces fatal del dengue, puede parecerse al dengue
clásico o a otros síndromes virales. Los
pacientes con DH pueden tener fiebre que dura de
2 a 7 días y una variedad de síntomas no
específicos. Desarrollan manifestaciones
hemorrágicas como hemorragias en la piel
(petequias o cardenales), pero puede incluir
epítasis, sangrado de encías, hematemesis y
melena. Cuando comienza a bajar la fiebre, el
paciente puede mostrar intranquilidad o letargo,
y señas de fallo circulatorio. Los pacientes de
DH desarrollan trombocitopenia y también
hemoconcentración, hipoalbuminemia o derrames
pleurales, estos últimos como resultado de la
extravasación del plasma. La condición de estos
pacientes puede evolucionar rápidamente en
síndrome de choque por dengue (SCD), el cual, si
no se corrige inmediatamente, puede llevar a un
choque profundo y muerte.
33
  • Los signos de alerta precoz del SCD incluyen
    dolor abdominal severo, vómito prolongado, cambio
    drástico en la temperatura (desde fiebre hasta
    hipotermia), o cambio en el estado de conciencia
    (intranquilidad o letargo). Los signos tempranos
    del SCD son intranquilidad, piel fría y húmeda,
    pulso débil y rápido, reducción en la tensión
    diferencial o hipotensión. La tasa de letalidad
    en pacientes con SCD puede ser tan alta como 44.
    El DH/SCD puede ocurrir en niños o en adultos.
  • Ideas erróneas sobre el dengue hemorrágico
  • Una idea falsa de gran difusión es que el dengue
    más sangrado equivale al dengue hemorrágico. La
    verdad es que existen cuatro criterios
    establecidos para definir el DH, y la diferencia
    crítica entre la fiebre de dengue y el DH no es
    el sangrado, sino el incremento de permeabilidad
    vascular que ocurre en el DHesto es lo que causa
    el choque y la muerte.

34
  • Otra idea falsa es que el DH mata sólo por
    hemorragia. Si bien estos pacientes pueden sufrir
    de hemorragia grave, el hecho más común es que el
    paciente entra en un estado de choque
    irreversible debido a una excesiva permeabilidad
    vascular, y es este choque el que causa la
    muerte.
  • Una tercera idea falsa es que los pacientes con
    dengue que no reciban un tratamiento adecuado
    desarrollarán el DH. Es cierto que si no se trata
    el dengue correctamente, es probable que el
    paciente desarrolle una enfermedad más grave. Sin
    embargo, el dengue y el DH son condiciones
    independientes y distintas si bien son causados
    por el mismo virus y presentan los mismos
    síntomas durante los primeros días de la
    enfermedad, el DH no es solamente un
    empeoramiento de la fiebre de dengue. Incluso un
    paciente que recibe la mejor atención posible
    puede desarrollar el DH.

35
  • La cuarta idea falsa es que un resultado positivo
    de la prueba de torniquete equivale a un
    diagnóstico de DH. Una vez más, deben estar
    presentes los cuatro criterios para un
    diagnóstico de DH la prueba de torniquete es un
    indicador no específico de la fragilidad capilar.
  • Otra idea falsa difundida es que el dengue
    hemorrágico es una enfermedad pediátrica. Muchos
    libros de texto sobre el dengue se basan
    principalmente en la experiencia en el sudeste
    asiático donde esto es cierto, pero en las
    Américas, la enfermedad afecta a todas las
    edades. De modo similar, puede ocurrir en todos
    los grupos de edades de los viajeros.
  • Existe una idea falsa que el DH es un problema de
    las familias de bajos recursos económicos. La
    verdad es que todos los grupos socioeconómicos
    son afectados por la enfermedad.
  • Una última idea falsa es que los turistas
    seguramente sufrirán de DH con una segunda
    infección. La verdad es que los turistas, incluso
    aquellos que han tenido dengue antes, tienen bajo
    riesgo de contraer DH.

36
DIAGNOSTICO Para obtener un diagnóstico
indiscutible de la infección de dengue, se
requiere la confirmación del laboratorio, ya sea
por aislamiento del virus o la detección de
anticuerpos específicos. Para aislamiento del
virus, se debe obtener una muestra de suero tan
pronto sea posible o dentro de 5 días después de
la fecha del comienzo de síntomas. Para el
diagnóstico serológico, se requiere una muestra
de suero en la etapa convalesciente obtenida al
menos 6 días después de la fecha de comienzo del
primer síntoma. Estas muestras pueden ser
analizadas en el laboratorio para detectar
anticuerpos anti-dengue por la prueba ELISA
(enzyme-linked immunosorbent assay). Las
muestras de la etapa aguda y la convalesciente,
se deben enviar al laboratorio para hacerle las
pruebas. Las muestras tomadas durante la etapa
aguda para el diagnóstico del virus, pueden
guardarse indefinidamente en hielo seco (-60C).

37
Si el envío se puede hacer dentro de una semana,
pueden guardarse descongeladas en un refrigerador
(4C). Las muestras de la etapa convalesciente
deberán enviarse en un recipiente resistente sin
hielo si se asegura la entrega para el próximo
día. Si no, deben enviarse en hielo para que no
se expongan al calor durante el envío.
La prueba ELISA detecta la presencia de IgM
antidengue en la muestra de sangre del paciente,
lo cual indica una infección reciente de dengue.
Se muestra aquí una placa ELISA. Cuanto más
intensa sea la reacción de color, tanto mayor
será el nivel de anticuerpo IgM antidengue en la
muestra.
38
Temperatura, positividad del virus e IgM
anti-dengue, por día de fiebre
39
Estos son los valores medios, por día de fiebre,
para 55 pacientes con infecciones secundarias de
dengue. El gráfico ilustra la relación de la
fiebre, el título del virus y el título del
anticuerpo en función del tiempo. El día cero de
fiebre es el día en que disminuyó la temperatura
y se mantuvo por debajo de 38 C. El título del
virus llega a su máximo con la fiebre,
aproximadamente 3 días antes de que la fiebre
disminuya por debajo de 38 C. En contraste, la
IgM sólo alcanza niveles que se consideran
positivos de 2 a 3 días después de que la fiebre
disminuye por debajo de 38 C. Esto ocurre
aproximadamente al sexto día de enfermedad para
la mayoría de los pacientes. Desafortunadamente,
la mayoría de los pacientes que buscan atención
médica lo hacen entre el tercer y sexto día
después de la aparición de la enfermedad, y
durante este tiempo, es casi imposible
diagnosticar la infección de dengue de manera
definitiva.
40
  • Procedimientos para diagnosticar una muerte por
    dengue
  • El diagnóstico de laboratorio de casos fatales es
    indispensable para comprender los factores de
    riesgos para las formas graves del dengue. Al
    enviar muestras de una muerte sospechada para su
    procesamiento, se deberá informar al laboratorio
    que realiza las pruebas que el caso fue fatal.
    Las muestras que se deben recoger incluyen
  • Una muestra de sangre para tratar de aislar el
    virus y determinar anticuerpos. Si se realiza una
    autopsia, se debe recoger sangre del corazón.
  • Además de la sangre, se deben obtener muestras de
    los siguientes tejidos corazón, hígado, riñón,
    pulmón, intestinos, bazo, nódulos linfáticos,
    cerebro y piel de áreas en que hubo erupciones
    cutáneas. Si se dispone de tejido fresco, se lo
    probará para el aislamiento del virus. Si se ha
    realizado una autopsia y no se dispone de tejido
    fresco, se deben presentar tejidos fijados en
    formalina para los estudios inmunohistoquímicos.

41
TRATAMIENTO Afortunadamente, el DH/SCD puede
manejarse efectivamente con terapia de reemplazo
de líquidos, y si se diagnostica temprano, la
tasa de letalidad puede mantenerse en menos de
1. Es muy importante que los médicos y otros
proveedores de servicios de salud aprendan a
reconocer esta enfermedad. Una vez que la persona
tenga dengue, la clave para sobrevivir es el
diagnóstico temprano y tratamiento adecuado. Para
aliviar el dolor y la fiebre, a los pacientes
sospechosos de dengue se les debe recetar
acetaminofén en vez de aspirina, porque los
efectos anticoagulantes de la aspirina pudieran
agravar la tendencia a sangrar asociada con
algunas infecciones del dengue.
42
  • Las tres normas para pacientes ambulatorios son
  • Si el paciente no tiene manifestaciones
    hemorrágicas y está bien hidratado, puede
    regresar a su casa con instrucciones de realizar
    una visita de seguimiento.
  • Si hay manifestaciones hemorrágicas o el estado
    de hidratación es dudoso, el paciente debe
    permanecer bajo observación, ya sea en un centro
    de observación para pacientes ambulatorios o en
    el hospital.
  • Si hay señales de alerta presentes, incluso sin
    evidencia de choque, o si está presente el
    síndrome de choque por dengue, se debe
    hospitalizar al paciente.

43
  • Los pacientes tratados en el hogar deben recibir
    instrucciones con respecto a la aparición de
    señales de peligro y se les debe indicar que
    deben regresar en caso de que ocurra cualquiera
    de éstas.
  • Se debe considerar una repetición de la
    evaluación clínica, que se realizará de acuerdo
    con la opinión del médico, recordando que el SCD
    ocurre más comúnmente entre 3 y 6 días después de
    la aparición de los síntomas.
  • Los pacientes con manifestaciones de sangrado
    deben recibir un cotejo de hematócritos y
    plaquetas por lo menos diariamente hasta que su
    temperatura sea normal durante 1 a 2 días.
  • Si la muestra de sangre se tomó los primeros
    cinco días después del comienzo de síntomas, se
    necesita una muestra de la fase convaleciente
    para medir el anticuerpo IgM entre los 6 y 30
    días después de la aparición de los síntomas.
  • Se debe tomar una muestra de sangre de todos los
    pacientes hospitalizados en el momento del alta o
    de la muerte.

44
  • El tratamiento de la fiebre de dengue consta de
    lo siguiente
  • Líquidos. Se debe alentar a los pacientes que
    beban pequeños sorbos frecuentes de fluidos. Si
    no se puede rehidratar al paciente por boca, se
    deberán administrar fluidos por vía intravenosa.
    Hay veces que se necesitan grandes cantidades de
    fluidos intravenosos.
  • Reposo.
  • Antipiréticosse debe evitar la aspirina y los
    fármacos anti-inflamatorios no esteroidales,
    tales como la ibuprofina, con el fin de no
    perjudicar la función de las plaquetas. Y
  • Vigilancia de la presión sanguínea, volumen de
    orina excretada, hematócrito, conteo de plaquetas
    y nivel de conciencia.

45
Barreras contra mosquitos Sólo se necesitan las
barreras contra mosquitos hasta que disminuya la
fiebre, para evitar que los mosquitos que pican
durante el día piquen a pacientes virémicos y
queden infectados. Los pacientes febriles se
pueden proteger de estos mosquitos estando en una
habitación con tela metálica, protegiéndolos con
mosquiteros o rociando su habitación con un
adulticida derribante o insecticida residual.
Obviamente, estas medidas sólo son necesarias en
localidades donde haya Aedes aegypti. ATENCION! C
on frecuencia, los pacientes desarrollan el
dengue hemorrágico después de que desaparece su
fiebre. Por esta razón, los proveedores de
servicios médicos deben continuar la vigilancia
de los signos vitales y del estado de hidratación
durante 24 a 48 horas después de la
defervescencia, prestando atención a cualquier
señal de DH.
46
En caso de dudas, se deben suministrar líquidos
por vía intravenosa, guiándose por las series de
hematócritos, presión sanguínea y volumen de
orina excretada. El volumen de líquido necesario
es similar al tratamiento de la diarrea con una
deshidratación isotónica leve o moderada (déficit
del 5 al 8). Reemplazo de líquido para una
deshidratación moderada
peso en lbs ml/lb/día peso en kgs ml/kg/día
lt15 100 lt7 220
16-25 75 7-11 165
26-40 60 12-18 132
41-88 40 19-40 88
47
  • La selección y el volumen de fluidos dependen del
    peso del paciente y del grado de pérdida de
    plasma, tal como se refleja por el grado de
    hemoconcentración.
  • Este cuadro ofrece sólo una idea aproximada.
    Estos niveles de fluido se calculan para una
    deshidratación moderada de un déficit de
    aproximadamente el 6 e incluyen los requisitos
    de mantenimiento.
  • Por ejemplo, un niño de 10 kilogramos requeriría
    10 veces 165 (es decir, 1650 mililitros) de
    fluido por día para compensar por el déficit de
    volumen y para suministrar los requisitos de
    mantenimiento para ese día.
  • En niños más grandes que pesan más de 40
    kilogramos, el volumen necesario se debe calcular
    de otra manera, y debe ser del doble de los
    requisitos recomendados de mantenimiento. La
    próxima diapositiva describe cómo calcular los
    requisitos para pacientes que pesan más de 40
    kilogramos.

48
  • Rehidratación de pacientes de más de 40 kg
  • El volumen necesario para la rehidratación es el
    doble del requisito recomendado de mantenimiento
  • Fórmula para calcular el volumen de
    mantenimiento 1500 20 x (peso en kg - 20)
  • Por ejemplo, el volumen de mantenimiento para un
    paciente de 55 kg es 1500 20 x (55-20) 2200
    ml
  • Para este paciente, el volumen de rehidratación
    sería 2 x 2200, o 4400 ml

49
ATENCION! Se deben evitar los procedimientos
invasivos cada vez que esto sea posible. No hay
datos en la literatura publicada que indiquen que
el uso de esteroides, inmunoglobulina intravenosa
o transfusiones de plaquetas reduzcan la duración
o disminuyan la severidad de la trombocitopenia.
La eficacia de estos métodos no ha sido
comprobada (ni refutada). Los pacientes en estado
de choque necesitan tratamiento en una unidad de
terapia intensiva, con vigilancia minuto a
minuto.
50
  • Indicaciones para el alta del hospital
  • Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia
    antifebril) y el retorno del apetito
  • Mejora visible del cuadro clínico
  • Hematocrito estable
  • Tres días desde el momento de recuperación del
    choque
  • Conteo de plaquetas mayor que 50.000 por
    milímetro cúbico y
  • Si bien aún pueden estar presentes las efusiones
    pleurales y/o ascitis, no debe existir ningún
    tipo de trastorno respiratorio como consecuencia
    de ellas.

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