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Desde la Epidemiolog a de los Trastornos Obsesivo-compulsivos en la infancia y la adolescencia Dr. J.L. Pedreira Massa Paidopsiquiatra Hospital Universitario ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Desde la Epidemiolog


1
Desde la Epidemiología de los Trastornos
Obsesivo-compulsivos en la infancia y la
adolescencia
  • Dr. J.L. Pedreira Massa
  • Paidopsiquiatra
  • Hospital Universitario Príncipe de Asturias.
    Alcalá de Henares (Madrid)

2
Factores en determinación del estado de salud
Fuente Lalonde (1974)
Impacto de los factores (actualizado estudio
español, 2003)
3
  • Clasificación de intervenciones médicas
  • Medicina preventiva
  • Medicina curativa
  • Atención a discapacitados y convalecientes

Judío Moshé Ben Maimón
Árabe Abu Imram Musa ben Maimun Ibn Abdalá
Cristianos Maimónides
Alentó a sus alumnos a observar y razonar de
manera crítica
4
Introducción histórica/1
  • Siglo XVII primeras descripciones acerca de la
    histeria en los niñ_at_s
  • Landor (1873) primer estudio de conjunto sobre la
    histeria infantil
  • Dupré (1887) describe la mitomanía en la infancia
  • Freud (1895-1900) describe histerismo y fobias en
    la infancia

5
Introducción histórica/2
  • Jaspers no cree que existan manifestaciones
    obsesivas hasta que se desarrolle un elevado
    nivel de conciencia acerca de su propia vida
  • Augusto Vidal i Parera (1908) dedica por primera
    vez de forma sistematizada un capítulo al tema de
    las obsesiones en la infancia
  • Kanner (1935) señala relación de compulsiones y
    tics y describe el aislamiento social e
    implicación familiar en los rituales

6
Introducción histórica/3
  • Despert (1955) realiza el primer estudio numeroso
    sobre el tema (65 casos de obsesiones en la
    infancia)
  • Anna Freud (1965) diferencia entre las neurosis
    obsesivas de niñ_at_s (síntoma sólo o acompañando
    otro tipo de cuadros) y adultos (estructura la
    personalidad)
  • Desde 1980 la serie DSM hace desaparecer la
    categoría neurosis, lo que dificulta sobremanera
    la comprensión psico(pato)lógica

7
  • La epidemiología de los trastornos mentales debe,
  • al menos, tratar de responder a estas preguntas
  • Qué es el trastorno del que se trate
  • Cuántos son los que están afectados de la
    población
  • Dónde se encuentran los afectados
  • Cómo se presenta clínicamente el trastorno
  • Y, eventualmente, porqué se presenta el trastorno

Fuente P.E. Muñoz (1981)
8
Qué es el trastorno obsesivo-compulsivo en la
infancia y adolescencia?
9
Es correcto Espectro?/1
  • Etimología Spectrum
  • Significados latinos
  • Figura
  • Imagen
  • Representación
  • Imagen coloreada que produce la luz descompuesta
    por su paso a través de un prisma

Fuente Iñaki Sarasqueta (Diccionario etimológico
de términos de uso común en Neurología, 2002)
10
Es correcto Espectro?/2
  • Fantasma Imagen de una persona muerta
  • Física Distribución de la intensidad de una
    radiación en función de una magnitud
    característica (longitud de onda, energía,
    frecuencia, masa)
  • Continuo El que no presenta interrupción alguna
    en su distribución
  • Luminoso Banda matizada de los colores del iris,
    que resulta de la descomposición de la luz blanca
    a través de un prisma o de otro cuerpo refractor
  • Solar El producido por la dispersión de la luz
    del sol
  • Visible Parte de la radiación electromagnética
    comprendida entre 400-700 nm. de longitud de onda
  • Medicina Conjunto de las especies microbianas
    frente a las que es activo un antibiótico

Fuente Diccionario de la Real Academia de la
Lengua Española (2001)
11
Es correcto Espectro?/3
  • Aparición, Fantasma, Visión Figura irreal,
    generalmente horrible, que alguien ve en su
    imaginación, a veces como si fuera real.
  • Aparecido Difunto que se aparece a los vivos.
  • Persona que ha llegado a un grado extremo de
    delgadez o decadencia física.
  • Física Serie de las frecuencias de una
    radicación dispersada, que resultan en orden
    creciente.

Fuente María Moliner (Diccionario de uso del
español, 2001)
12
Es correcto Espectro?/4
  • Banda matizada de los colores del iris, que
    resulta de la descomposición de la luz blanca a
    través de un prisma o de otro cuerpo refractor
  • Distribución de la intensidad de una radiación en
    función de una magnitud característica (longitud
    de onda, energía, frecuencia, masa).
  • Opiniones, emociones, objetivos, etc. de rangos
    diferentes, especialmente cuando uno de los
    extremos del rango es considerado como opuesto a
    otro de los extremos.

Fuente Collins Cobuild (English Language
Dictionary, 1987)
13
Multiaxialidad vs. Co-morbilidad
  • Co-morbilidad
  • Coopera o acompaña a una enfermedad
    (Mª.Moliner)
  • Asociación al azar de varios procesos
  • Escasa capacidad discriminación
  • Descripción, no causa-efecto
  • Concepción operativa de modelo
  • Multiaxialidad
  • Múltiples posibilidades para ver una cosa u
    objeto(Mª.Moliner)
  • En un proceso existen diversas posibilidades y
    múltiples facetas en su constitución y contenido
  • Discrimina dimensiones en una categoría
  • Aporta perspectiva

14
Inteligibilidad científica/1Jorge Wagensberg
(2000)
  • Cada nueva circunstancia, problema, o situación
    supone un chispazo entre teoría y experiencia,
    pueden ocurrir cuatro cosas
  • 1) La situación o problema encaja en una sola
    clase, la teoría vigente se confirma
  • 2) La situación no encaja en ninguna clase
    (paradoja de incompletud), hay que ampliar la
    teoría vigente

15
Inteligibilidad científica/2Jorge Wagensberg
(2000)
  • 3) Una circunstancia, problema, o situación
    encaja, con igual derecho, en dos clases
    diferentes (paradoja de contradicción), hay que
    corregir la teoría vigente
  • 4) Una clase permanece vacía (situaciones,
    circunstancias o problemas verosímiles aún no han
    sido encontrados), equivale a una predicción de
    la teoría vigente

16
Categorial vs. Dimensional (?)
  • Criterios de exclusión generales
  • Cuando un Trs. Mental es debido a causa médica
    como responsable de alguno o todos los síntomas
  • Cuando un Trs. Mental generalizado incluye en
    síntomas definitorios o asociados los de un Trs.
    parcial
  • Disparidad, complejidad, dificultad o sutileza en
    los límites diagnósticos que debe primar la
    experiencia y juicio clínico sobre el criterio
    descriptivo de categoría
  • (Manual DSM-IV, 1994, págs.Intr.6
  • Manual DSM-IV-TR, 2002, pág. Uso 7)
  • Categorial describe síntomas/criterios y lo
    dimensional describe relaciones y niveles de
    psicopatología y semiología
  • Categorial, sería válido si se contemplara
    habitualmente los criterios de exclusión
  • Peligro de discusiones estériles, de tipo
    profesional o de escuelas

17
Advertencia en el uso de evaluación categorial
  • Los criterios son directrices y su utilización
    requiere un entrenamiento especial
  • Es un consenso y no incluyen la totalidad de las
    situaciones clínicas posibles
  • Los criterios diagnósticos específicos deben
    servir como guías y usarse con juicio clínico,
    sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina

Manual DSM-IV, 1994, págs. intr. XXII Manual
DRM-IV-TR, 2002, intr. XXXI
18
TOC infancia y adolescencia Rituales normales y
patológicos
  • TOC
  • Se acompaña de ansiedad
  • Al interrumpirse agresividad e irritabilidad
  • Interfiere en organización vida cotidiana y en su
    desarrollo general
  • Suele ser finalista mitigar o suprimir fenómenos
    negativos
  • El ritual se juzga por padres y maestros como
    perturbador
  • RITUALES NORMALES
  • Se vive placentero, lúdico
  • Su interrupción no produce alteraciones
  • Carece de consecuencias negativas
  • La finalidad es lúdica o práctica
  • No es percibido como perturbador por padres y
    maestros

J. Toro (1995)
19
Criterios de Judd en TOC infancia y adolescencia
  • Presencia de síntomas obsesivos y compulsivos
    bien definidos
  • Los síntomas constituyen la clínica fundamental
  • Los síntomas son lo suficientemente graves como
    para interferir el funcionamiento normal del niñ_at_

20
Concepto (casi definitivo) de TOC en infancia y
adolescencia
  • La existencia en la mente de alguna imagen que
    arraigue potentemente y arrastre en pos de sí
    toda una actividad psíquica, adquiriendo cierto
    grado de fijeza, motiva un estado obsesionante el
    cual provoca esfuerzos de la voluntad a fin de
    ofrecer resistencia, para llegar, como resultado,
    y según los casos, a un acto irresistible.
  • Tales estados determinan la anulación de la forma
    volitiva dicha libertad, toda vez que hallándose
    el individuo bajo la presión de alguna obsesión
    impulsiva, se ve imperiosamente arrastrado a la
    ejecución de actos ante los cuales la voluntad es
    impotente
  • Siendo el origen de las obsesiones verdaderamente
    la idea fija, pudiendo adquirir este carácter
    cualquiera de las innumerables que la
    inteligencia es capaz de albergar, de aquí que
    los temas de esta enfermedad sean variadísimos y
    difíciles, por no decir imposible, de enumerar

Augusto Vidal Parera (1908)
21
Contenidos (casi definitivo) de TOC en infancia y
adolescencia
  • Dudas obsesionantes metafísicas, escrupulosas,
    realistas, timoratas, contadoras,
    supersticiosas...
  • Temores
  • Impulsiones Cleptomanía, piromanía, cubomanía
    onomatomanía (aritmomanía, manía blasfematoria,
    coprolalia, ecomatismo, ecokinesia, ecolalia),
    tics, erotomanía, dipsomanía

Augusto Vidal Parera (1908)
22
Cuántos son los niñ_at_s y adolescentes que padecen
TOC?
23
Factores metodológicos modificadores de las tasas
  • Población del estudio general o clínica
    (comunitaria u hospitalaria)
  • Recogida datos Monofásica, bifásicas
    simplificadas o en doble fase real
  • Tipo de estudios transversales o longitudinales
    (poblaciones clínicas o cohortes de población)

24
Aún no existen estudios suficientemente extensos
y con consistencia en la metodología
epidemiológica para apoyar las tasas existentes
como tasas basadas en pruebas
Pero.....
25
Estudios prevalencia TOC infancia y adolescencia
en población general
Autores/año Tasa Comentarios
Rutter cols. (1970) 0,3-0,4 UK
Flament cols. (1989) 0,3-0,4 USA
Zohar cols. (1992) 3,6 Adolescentes Israel
Valleni-Basile cols. (1994) TOC 3 Subclínico 19 Adolescentes
Douglass cols. (1995) 4
Valleni-Basile cols. (1996) TOC 0,7 Subclínico 8,4 Adolescentes
Apter cols. (1996) TOC 2,3 Subclínico 3,9 Adolescentes Israel
American Academy Child Adolescent Psychiatry (AACAP, 1998) 1,5-5 USA
Almqvist (1999) 0,7 Finlandia
26
Prevalencia TOC infancia y adolescencia población
clínica
Autores/Año Tasa Comentarios
Berman (1942) 0,2 USA
Despert (1955) 16,9
Judd (1965) 1,2 Ingresados USA
Toro cols. (1971) 2 Naciò Catalana
Hollingsworth cols. (1980) 0,2 USA
Augspurger Stewart (1981) 0,1-3
Mardomingo cols. (1989) 2,3 CAM
Thomsen Mikkelsen (1991) 1,33 Dinamarca
Toro cols. (1992) 0,9 Nació Catalana
Johnson (1993) Global 4,6 Exigencia 0,7 UK
27
Resumen de datos epidemiológicos TOC infancia y
adolescencia
  • Tasa aceptada 1,5-5
  • Relación chico/chica 2/1
  • Mayor representación en hij_at_s únic_at_s
  • No existen disposiciones especiales en función de
    nivel socio-económico, clase social o grupo
    étnico

Fuente AACAP, 1998
28
Prevalencia de comportamientos obsesivo-compulsivo
s en infancia y adolescenciaCBCL ítem 9
Obsesiones/Manías
Población escolar general
N 2076
N 291
Fuente F.K. Verhulst (1985)
Fuente J.L. Pedreira cols. (2002)
Atención Primaria Pediátrica
Salud Mental Infanto-juvenil
N 221
N 221
Fuente J.L. Pedreira E. Sardinero (1999)
Fuente J.L. Pedreira (1990)
29
Prevalencia de comportamientos obsesivo-compulsivo
s en infancia y adolescenciaCBCL ítem 99
Preocupación excesiva por la limpieza/pulcritud
Población escolar general
N 2076
N 291
Fuente J.L. Pedreira cols. (2002)
Fuente F.K. Verhulst (1985)
Atención Primaria Pediátrica
N 221
Fuente J.L. Pedreira E. Sardinero (1999)
30
Prevalencia TOC infancia-adolescencia según
niveles asistenciales
  • Estudios en doble fase
  • CBCL a padres (ítem 9)


()
() No utilizan CBCL, es diagnóstico clínico
31
Contenidos para reflexionar
  • La proporción de obsesiones/manías es mucho más
    elevada que cuando se desciende a los contenidos
    concretos referidos en la clínica del TOC
  • Se identifican mejor las compulsiones que las
    obsesiones, aunque a todo se le denomina
    obsesiones
  • Existen diferencias culturales a la hora de
    informar y evaluar algunos comportamientos
    infanto-juveniles
  • Aparecen más comportamientos TOC en atención
    primaria, que los detectados en población general
    y en servicios especializados

32
Cómo se presenta clínicamente el TOC en niñ_at_s y
adolescentes?
33
Manifestaciones obsesivas en infancia y
adolescencia/1
  • Primera infancia
  • Desde primer año, hacer caer objeto para ser
    recogido (reacciones circulares de Piaget)
  • Segundo año Ligados al aprendizaje de los
    esfínteres (p.e. sólo quiere su orinal, colocar
    sus objetos en el mismo lugar)
  • A partir del tercer año Ritos al acostarse,
    llamar varias veces a la madre, ...
  • Etapa edípica Síntomas fobo-obsesivos,
    persistencia de rituales nocturnos

R. Diatkine S. Lebovici (1985), modificada
34
Manifestaciones obsesivas en infancia y
adolescencia/2
  • Latencia El funcionamiento del Yo es
    fundamentalmente obsesivo
  • Síntomas o manifestaciones normales (?)
  • Aparición tras alteraciones conductuales de
    ritos obsesivos
  • Cuadro fobo-obsesivo, invalidante

R. Diatkine S. Lebovici (1985)
35
Manifestaciones obsesivas en infancia y
adolescencia/3
  • Adolescencia
  • Preocupaciones metafísicas, escrúpulos,
    masturbación compulsiva y culpógena
  • Neurosis obsesiva similar a edad adulta
  • Manifestaciones extrañas, racionalizadas o con
    despersonalización (posible psicosis ?)
  • Conductas antisociales (p.e. cleptomanía, fugas,
    exhibicionismo)
  • Rasgos de carácter obsesivo, excepcionales
    medidas de exactitud, exigencia, perfeccionismo

R. Diatkine S. Lebovici (1985)
36
Manifestaciones obsesivas en la clínica neurótica
en la infancia y adolescencia
  • Rasgos de carácter obsesivo meticuloso,
    parsimonia, sentimiento de contrariedad interna,
    sufrimiento psíquico, dudas
  • Síntomas obsesivos aspecto compulsivo con
    angustia, sentimiento contrariedad, sentido
    realidad conservado, conciencia clara
  • Cierto grado inhibición intelectual, se enmascara
    con éxito escolar
  • Inhibición relaciones interpersonales,
    retraimiento social

37
Formas clínicas de presentación y/o comorbilidad
del TOC en infancia y adolescencia/1
  • Los perfiles obsesivos en la psicosis infantil
  • Las ideas obsesivas en los trastornos afectivos y
    del humor
  • Los perfiles fobo-obsesivos en los trastornos
    neuróticos o de ansiedad
  • Los síntomas obsesivos que acompañan a síndromes
    complejos

38
Formas clínicas y/o comorbilidad TOC y psicosis
en infancia y adolescencia/2
  • Perfil evolutivo de buen pronóstico
  • Consecuencia de tratamiento precoz y eficaz
  • La clínica obsesiva aparece como tentativa para
    adquirir cierto grado de seguridad, p.e. los
    rituales como forma de control mágico
  • Como forma de expresión de clínica psicótica en
    la infancia
  • La evolución de pre-psicosis y autismos con buena
    evolución
  • Neurosis de carácter de tipo obsesivo, como
    pseudo-self

39
Formas clínicas y/o comorbilidad TOC y
trastornos afectivos en infancia y adolescencia/3
  • Ideas recurrentes de contenido depresivo
  • Baja autoestima y dudas constantes y crecientes
    sobre el valor de lo realizado
  • Preguntas constantes sobre sus temas con
    contenido de peligros y atentados acerca del
    vínculo, pérdida, muerte, ...
  • Realización de rituales que denotan la gran
    inseguridad, baja autoestima, ...

40
Formas clínicas y/o comorbilidad TOC y
trastornos neuróticos o de ansiedad en infancia y
adolescencia/4
  • En infancia es frecuente la clínica
    fobo-obsesiva, p.e. en ocasiones es difícil
    discernir entre ritual y evitación
  • No es extraño que la ideación obsesiva aparezca
    en trastornos de estrés postraumático
  • La forma de presentación de la ansiedad suele ser
    de tipo difusa y/o de separación
  • No es extraño que aparezcan expresiones
    corporales, p.e. tics, somatizaciones, ideas
    hipocondriacas, ...

41
Formas clínicas y/o comorbilidad TOC y síndromes
complejos en infancia y adolescencia/5
  • Síntomas de la serie obsesiva (ideación) y/o
    compulsiva (conductas)
  • Suelen manifestarse de forma fobo-obsesiva
  • Asociación con clínica psicosomática Existe una
    cierta similitud entre anancastia en lo obsesivo
    y alexitimia en lo psicosomático
  • Frecuente aparición en el curso evolutivo de los
    trastornos del comportamiento alimentario en la
    adolescencia
  • El síndrome más complejo Gilles de la Tourette

42
Jorge WagensbergEs lo mismo, pero no es igual
(2000)
  • Encontrar la esencia oculta común entre dos cosas
    aparentemente diferentes equivale a comprender
  • (Gravitación caída de manzana y órbitas de
    planetas)
  • Es la inteligibilidad lo que ayuda a comprender
    incluso dos fenómenos aparentemente iguales
    resulta que, en esencia, no lo son
  • (Reflexión lunar en la selva y difracción solar
    en el desierto)

43
Dónde se encuentran los niñ_at_s y jóvenes afectados
por un TOC?
44
Las preguntas fundamentales
  • Cuál es el perfil de utilización de servicios
    asistenciales por parte de los TOC
    infanto-juveniles?
  • Continuidad versus discontinuidad del TOC de
    aparición en edades infanto-juveniles?

45
Localizar los TOC longitudinalmente
Fuente GHMM Ten Horn JL Pedreira (1988)
46
RACP/1
  • Posibilita cruzar variables clínicas y sociales,
    en referencia con datos oficiales
  • Ventajas Territorialidad, temporalidad, mismos
    dispositivos asistenciales
  • Inconvenientes Costoso, complejo, debate ético
    sobre confidencialidad
  • Importante Los RACP no solucionan problemas, los
    detecta y pone en evidencia

Fuente J.L. Pedreira, 1991 J.L. Pedreira . M.
Eguiagaray, 1997
47
RACP/2Criterios de longitudinalidad
  • De los procesos
  • Evolución del proceso
  • Eficacia y afectividad de tratamientos
  • De los servicios
  • Evaluación del servicio
  • Evolución de las técnicas terapéuticas utilizadas
  • Adecuación al estado de los conocimientos
    científicos (MBE/MBP y PBE/PBP)

Fuente J.L. Pedreira, 1991 J.L. Pedreira . M.
Eguiagaray, 1997
48
Continuidad vs, discontinuidad del TOC
infanto-juvenil/1
  • Meta-análisis de 22 trabajos, en 16 el periodo de
    seguimiento oscilaba 1-15,6 años
  • Índices medios de persistencia del TOC
    diagnosticado en edad infanto-juvenil
  • 41 para TOC completo
  • 60 para TOC completo o subclínico
  • La mayoría de trabajos no hacen referencia al
    estado de función psicosocial, aunque se acepta
    el elevado grado de compromiso
  • Confirma los factores predictores de mala
    evolución

Fuente S.E. Stewart cols, (Act. Psychiatr.
Scand. 2004, 110, 1, 4-13)
49
Continuidad vs, discontinuidad del TOC
infanto-juvenil/2
  • Seguimiento 47 casos, seguimiento semestral,
    promedio de 15 años
  • Evolución clínica de diagnóstico TOC en infancia
    y adolescencia
  • Remisión total 27,7
  • TOC subclínicos 25,5
  • TOC episódico (chicas) 21,3
  • TOC crónico (incapacitante) 25,5
  • Adaptación social en TOC en infancia y
    adolescencia
  • Adaptación pobre 21,2
  • Adaptación media 40,4
  • Adaptación satisfactoria 38,3
  • Seguimiento 23 casos, seguimiento semestral,
    superior a 3 años
  • Diagnóstico TOC en infancia y adolescencia
  • 50 mantenían diagnóstico Dos tercios con curso
    crónico y un tercio con curso episódico

Fuente Thomsen Mikkelsen(1994 y 1995)
50
Continuidad vs, discontinuidad del TOC
infanto-juvenil/3
  • Seguimiento longitudinal superior a 11 años de 55
    casos, edad media de inicio TOC 12 años
  • 71 cumplía criterios en ejes I y/o II
  • 36 persistía diagnóstico TOC
  • 70 sufría otro trastorno (afectivos o ansiedad)
  • Trastornos de personalidad diagnosticados
  • 25,5 Obsesivo-compulsivo
  • 21,8 Evitación
  • 12,8 Paranoide

Fuente Wewetzer cols, (1999)
51
Desarrollo y TOC en infancia y adolescencia
  • 80 de TOC adultos se inician en infancia, aunque
    pasen desapercibidos
  • Las regiones encefálicas más implicadas en los
    TOC son las que experimentan más cambios en
    neurodesarrollo en adolescencia (PET)

Rosemberg cols. (2000)
52
Evolución del TOC infanto-juvenil/1
  • El TOC es un trastorno que tiende a la
    cronicidad, evoluciona con oscilaciones y
    frecuencia de síntomas variables
  • Factores de carácter predictor de mala evolución
  • Menor edad de inicio del cuadro clínico
  • Persistencia de síntomas graves tras seis semanas
    de tratamiento farmacológico adecuado
  • Antecedentes de tics
  • Presencia de mayor número y variedad de síntomas
  • Co-morbilidad, sobre todo con trastorno depresivo
  • Figuras parentales con antecedentes
    psicopatológicos

53
Evolución del TOC infanto-juvenil/2
  • TOC en infancia y adolescencia presenta
    manifestaciones clínicas variadas que se
    modifican individualmente con el paso del tiempo
  • A partir de los 13-15 años se incrementa
    prevalencia de los TOC, tanto a nivel clínico
    como subclínico

54
Algunos cuadros curiosos
  • Gilles de la Tourette Trabajos contradictorios y
    polémica, acerca de su inclusión en TOC
  • Chicas adolescentes TCA y TOC, hoy podría
    considerarse como una patoplastia, al menos en
    determinadas circunstancias, lo que es algo más
    grave que la mera co-morbilidad

55
Requisitos para saber dónde
  • Requisitos metodológicos
  • Selección muestral de población general
    Educación, muestra polietápica por conglomerados
  • Al precisar muestra amplia estudio multicéntrico
  • Doble fase de verdad, sin simulaciones
  • RACP

56
Y, eventualmente, porqué se presenta el TOC en
infancia y adolescencia
57
Principales perspectivas
  • Factores genéticos
  • Factores traumáticos precoces
  • Factores psicológicos
  • Psicoanalíticos
  • Cognitivo-comportamentales
  • Familiares
  • Factores neuroquímicos
  • Neuroimagen
  • Neurotransmisión
  • Neuroinmunológicos

58
Factores genéticos/1
  • Elevada concordancia de TOC en gemelos
    univitelinos (superior al 75 en la obsesividad y
    el 33 en TOC puros), comparados con dizigóticos
    (en torno al 40 y 7, respectivamente)
  • Elevadas tasas en familiares de primer grado
    heredabilidad del 44 para características
    obsesivas y del 47 para síntomas obsesivos

59
Factores genéticos/2
  • El TOC es un trastorno familiar
  • Las obsesiones son más específicas del factor
    familiar que las compulsiones
  • La edad temprana de inicio clínico tiene una
    influencia familiar mayor
  • (Nedstadt cols., 2000)
  • El factor genético es básico, pero no suficiente
    para el TOC, pues presenta heredabilidad similar
    a otros trastornos psiquiátricos
  • (Van Os, 1998 Nedstadt cols., 2000)

60
Factores traumáticos precoces
  • Los factores traumáticos no son causa directa de
    TOC
  • Es más razonable pensar
  • Factores desencadenantes
  • Aportan temática o contenidos a las ideas
    obsesivas
  • Desencadenantes de clínica depresiva que sustenta
    la temática obsesiva

61
Factores psicológicos Psicoanálisis
  • Escasos trabajos de evaluación desde la propia
    línea teórica, los datos más divulgados tienen
    escasa consistencia teórico-conceptual y se
    utilizan simplificaciones
  • Más aplicación en el funcionamiento psíquico que
    en el etiológico
  • Fijación-regresión del desarrollo psicosexual
    etapa anal
  • Mecanismos de afrontamiento formación reactiva

62
Factores psicológicos Cognitivo-comportamental
  • Su explicación acerca del aprendizaje en la
    adquisición de los síntomas tampoco se ha
    demostrado de forma satisfactoria
  • Aporta explicaciones parciales acerca del
    mantenimiento y agravación de los síntomas
  • A pesar de la falta de explicaciones causales,
    grupos de investigadores aseguran el efecto
    positivo de las terapias cognitivo-comportamentale
    s en la evolución del TOC

63
Factores psicológicos Familiares
  • La disfunción familiar, caso de existir, no es
    factor suficiente ni clínicamente necesario para
    explicar la génesis del TOC
  • Tampoco existen interacciones familiares
    específicas
  • Diferencias significativas débiles se han
    obtenido con la característica de sobreprotección
    familiar
  • En las chicas más cuidados maternos y en chicos
    menor cuidado paterno
  • Referido a síntomas y no a cuadros clínicos
  • Influencia de clínica parental en rigidez o
    reforzamiento
  • Más que en la etiología influye en el
    mantenimiento o reforzamiento de los síntomas
    obsesivo-compulsivos, sea por sobreimplicación o
    por acomodación

64
Factores neurobiológicosNeuroimagen/1
  • En los niños más pequeños con TOC mayor volumen
    talámico significativamente que controles,
    disminuye al iniciarse edad adulta
  • A mayor tamaño talámico al inicio del TOC, mejor
    respuesta terapéutica
  • La importancia depende del momento del desarrollo
    en que aparezca
  • Afectación corteza ventral prefrontral y ganglios
    basales y caudado, de importancia en la
    regulación conductual (PET)
  • Mayor concentración de glutamato y actividad de
    consumo glucosa que en controles (PET)

Rosemberg cols. (2000)
65
Factores neurobiológicosNeuroimagen/2
  • Las regiones encefálicas más implicadas en TOC
    son las que experimentan a lo largo del
    desarrollo los cambios más llamativos en la
    adolescencia
  • Las zonas con mayores anomalías en PET
  • Localización topográfica Zonas orbitarias del
    lóbulo frontal, córtex cingular y ganglios de la
    base (núcleo caudado)
  • Hallazgos
  • Hiperactivación, se normaliza tras tratamiento
  • Mayor sustancia gris en gyrus cingulatus
    anterior, pero no en el frontal anterior y
    disminución de volumen del globus pallidum
  • No tienen porqué corresponderse con alteraciones
    primarias, pudiendo ser mecanismos secundarios de
    tipo compesatorio

Fuente J. Vallejo (1995 y 1999) Rosemberg
cols. (2000) Payá , Arango cols. (2003),
Szezko cols (2004)
66
Factores neurobiológicos Neurotransmisión
  • Glutamato y serotonina en relación inversa
  • No existe ni lesión ni localización fundamentales
    para TOC en infancia
  • El TOC entraña disfunción de redes neuronales o
    de regiones cerebrales moduladas por neuronas
    5-HT, lo que se corresponde con hallazgos de
    neuroimagen
  • En general resultados contradictorios

Fuente Rapoport cols. (1992) Barr cols.
(1994) Hanna cols. 1995) Sallee cols.
(1996) Delgado Moeno (1998) Gilbert cols.
(2000)
67
Factores neurobiológicos Neuroinmunología
  • Estudios inmunológicos detectan depósitos de
    antígenos estreptocócicos en pacientes graves y
    resistentes al tratamiento de TOC en infancia
    (PANDAS)
  • (Swedo cols., 1997 Pelmutter cols., 1998)
  • Probabilidad
  • Los PANDAS actúan sobre chic_at_s con predisposición
    genética al trastorno
  • La presencia de PANDAS predispone a padecer
    ciertos tipos clínicos en el espectro TOC
  • (Lougee cols., 2000)

68
Repercusiones de las preguntas epidemiológicas
  • Encontrar el tratamiento más efectivo, según
    metodología de PBP/PBE
  • Más efectivo PsicofarmacologíaPsicoterapia
    cognitiva
  • Variable efectividad Psicofarmacología
  • Baja efectividad Psicoterapia
  • Escasa efectividad placebo
  • Psicofarmacología
  • Tricíclicos y en actualidad ISRS
  • ISRS Debate actual con problemas metodológicos y
    éticos que deben superarse

69
Conclusiones iniciales acerca del TOC en infancia
y adolescencia/1
  • Cuadro clínico complejo, muy polimorfo y con
    severidad en el pronóstico
  • Datos epidemiológicos poco fiables por
    dificultad en definición de caso (prevalencia
    media estimada (fiable) 0.7-0.9 en Europa y
    1,5-5 según AACAP)
  • Presenta una fenomenología fundamental
  • Ideas recurrentes de tipo obsesivo, que originan
    angustia clínica
  • Actos repetitivos de forma compulsiva que,
    pretendiendo enjugar la angustia, no lo consiguen
    o incluso la incrementan
  • Funcionamiento egodistónico

70
Conclusiones iniciales acerca del TOC en infancia
y adolescencia/2
  • Evaluación correcta del contexto clínico
  • Estrés postraumático y/o AVE en un periodo no
    superior a los seis meses
  • Tiempo ocupado en las obsesiones (ideas o
    actos) que va en incremento
  • Ansiedad grado de invalidez social para las
    actividades normales de su edad
  • Vivencia/reacción familiar (refuerzo?)

71
Conclusiones iniciales acerca del TOC en infancia
y adolescencia/3
  • Importancia de la historia clínica y observación,
    las escalas son secundarias y solamente
    confirmatorias
  • Etapa del desarrollo
  • Madurez yóica suficiente (al menos fase
    resolución edípica/operaciones concretas)
  • Organización defensiva Rigidez y fragilidad de
    las defensas establecidas/utilizadas

72
Conclusiones iniciales acerca del TOC en infancia
y adolescencia/4
  • No olvidar las nuevas aportaciones de la
    investigación La importancia de aspectos del
    desarrollo neuropsicológico y el impacto de la
    inmunopsicología
  • Preferencia terapias integradas 12
  • Psicoterapia dinámica (poco evaluada)
    cognitivo-conductual (eficaz, por evaluada)
    Psicoterapia Interpersonal (fase de desarrollo)
  • Psicofarmacología
  • Tricíclicos superados, pero...
  • ISRS de elección, a pesar del alarmismo actual
  • Neurolépticos atípicos de forma particular

73
Conclusiones iniciales acerca del TOC en infancia
y adolescencia/5
  • Para el tratamiento y la prevención hay que tener
    algunos principios básicos
  • Tender a la integración y a transmitir
    flexibilidad, pero también firmeza
  • Actuar a tres niveles
  • Individual terapias cognitivas e interpersonales
  • Familia patrones de relación afectiva y/o
    fijación
  • Escuela patrones de exigencia, aprendizaje y
    relación social

74
Conclusiones iniciales acerca del TOC en infancia
y adolescencia/6
  • Desde la psicopatología del desarrollo en el caso
    de los TOC quedan cuatro preguntas por contestar
    de forma consistente y con inteligibilidad
    científica
  • Cuándo los síntomas obsesivo-compulsivos son
    propios de la etapa del desarrollo, aunque sea
    exagerado? ... O
  • Cuándo son síntomas de otros procesos
    psicopatológicos, sean como síntomas de inicio o
    como síntomas de recuperación? ... O
  • Cuándo los síntomas representan rasgos de un
    trastorno de la personalidad sea anancástico,
    narcisista o borderline, cuando no del tipo
    paranoide o esquizoide? ... O
  • Cuándo se corresponde con criterios de neurosis
    obsesiva (clásica)?
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