Title: Desde la Epidemiolog
1Desde la Epidemiología de los Trastornos
Obsesivo-compulsivos en la infancia y la
adolescencia
- Dr. J.L. Pedreira Massa
- Paidopsiquiatra
- Hospital Universitario Príncipe de Asturias.
Alcalá de Henares (Madrid)
2Factores en determinación del estado de salud
Fuente Lalonde (1974)
Impacto de los factores (actualizado estudio
español, 2003)
3- Clasificación de intervenciones médicas
- Medicina preventiva
- Medicina curativa
- Atención a discapacitados y convalecientes
Judío Moshé Ben Maimón
Árabe Abu Imram Musa ben Maimun Ibn Abdalá
Cristianos Maimónides
Alentó a sus alumnos a observar y razonar de
manera crítica
4Introducción histórica/1
- Siglo XVII primeras descripciones acerca de la
histeria en los niñ_at_s - Landor (1873) primer estudio de conjunto sobre la
histeria infantil - Dupré (1887) describe la mitomanía en la infancia
- Freud (1895-1900) describe histerismo y fobias en
la infancia
5Introducción histórica/2
- Jaspers no cree que existan manifestaciones
obsesivas hasta que se desarrolle un elevado
nivel de conciencia acerca de su propia vida - Augusto Vidal i Parera (1908) dedica por primera
vez de forma sistematizada un capítulo al tema de
las obsesiones en la infancia - Kanner (1935) señala relación de compulsiones y
tics y describe el aislamiento social e
implicación familiar en los rituales
6Introducción histórica/3
- Despert (1955) realiza el primer estudio numeroso
sobre el tema (65 casos de obsesiones en la
infancia) - Anna Freud (1965) diferencia entre las neurosis
obsesivas de niñ_at_s (síntoma sólo o acompañando
otro tipo de cuadros) y adultos (estructura la
personalidad) - Desde 1980 la serie DSM hace desaparecer la
categoría neurosis, lo que dificulta sobremanera
la comprensión psico(pato)lógica
7- La epidemiología de los trastornos mentales debe,
- al menos, tratar de responder a estas preguntas
- Qué es el trastorno del que se trate
- Cuántos son los que están afectados de la
población - Dónde se encuentran los afectados
- Cómo se presenta clínicamente el trastorno
- Y, eventualmente, porqué se presenta el trastorno
Fuente P.E. Muñoz (1981)
8Qué es el trastorno obsesivo-compulsivo en la
infancia y adolescencia?
9Es correcto Espectro?/1
- Etimología Spectrum
- Significados latinos
- Figura
- Imagen
- Representación
- Imagen coloreada que produce la luz descompuesta
por su paso a través de un prisma
Fuente Iñaki Sarasqueta (Diccionario etimológico
de términos de uso común en Neurología, 2002)
10Es correcto Espectro?/2
- Fantasma Imagen de una persona muerta
- Física Distribución de la intensidad de una
radiación en función de una magnitud
característica (longitud de onda, energía,
frecuencia, masa) - Continuo El que no presenta interrupción alguna
en su distribución - Luminoso Banda matizada de los colores del iris,
que resulta de la descomposición de la luz blanca
a través de un prisma o de otro cuerpo refractor - Solar El producido por la dispersión de la luz
del sol - Visible Parte de la radiación electromagnética
comprendida entre 400-700 nm. de longitud de onda - Medicina Conjunto de las especies microbianas
frente a las que es activo un antibiótico
Fuente Diccionario de la Real Academia de la
Lengua Española (2001)
11Es correcto Espectro?/3
- Aparición, Fantasma, Visión Figura irreal,
generalmente horrible, que alguien ve en su
imaginación, a veces como si fuera real. - Aparecido Difunto que se aparece a los vivos.
- Persona que ha llegado a un grado extremo de
delgadez o decadencia física. - Física Serie de las frecuencias de una
radicación dispersada, que resultan en orden
creciente.
Fuente María Moliner (Diccionario de uso del
español, 2001)
12Es correcto Espectro?/4
- Banda matizada de los colores del iris, que
resulta de la descomposición de la luz blanca a
través de un prisma o de otro cuerpo refractor - Distribución de la intensidad de una radiación en
función de una magnitud característica (longitud
de onda, energía, frecuencia, masa). - Opiniones, emociones, objetivos, etc. de rangos
diferentes, especialmente cuando uno de los
extremos del rango es considerado como opuesto a
otro de los extremos.
Fuente Collins Cobuild (English Language
Dictionary, 1987)
13Multiaxialidad vs. Co-morbilidad
- Co-morbilidad
- Coopera o acompaña a una enfermedad
(Mª.Moliner) - Asociación al azar de varios procesos
- Escasa capacidad discriminación
- Descripción, no causa-efecto
- Concepción operativa de modelo
- Multiaxialidad
- Múltiples posibilidades para ver una cosa u
objeto(Mª.Moliner) - En un proceso existen diversas posibilidades y
múltiples facetas en su constitución y contenido - Discrimina dimensiones en una categoría
- Aporta perspectiva
14Inteligibilidad científica/1Jorge Wagensberg
(2000)
- Cada nueva circunstancia, problema, o situación
supone un chispazo entre teoría y experiencia,
pueden ocurrir cuatro cosas - 1) La situación o problema encaja en una sola
clase, la teoría vigente se confirma - 2) La situación no encaja en ninguna clase
(paradoja de incompletud), hay que ampliar la
teoría vigente
15Inteligibilidad científica/2Jorge Wagensberg
(2000)
- 3) Una circunstancia, problema, o situación
encaja, con igual derecho, en dos clases
diferentes (paradoja de contradicción), hay que
corregir la teoría vigente - 4) Una clase permanece vacía (situaciones,
circunstancias o problemas verosímiles aún no han
sido encontrados), equivale a una predicción de
la teoría vigente
16Categorial vs. Dimensional (?)
- Criterios de exclusión generales
- Cuando un Trs. Mental es debido a causa médica
como responsable de alguno o todos los síntomas - Cuando un Trs. Mental generalizado incluye en
síntomas definitorios o asociados los de un Trs.
parcial - Disparidad, complejidad, dificultad o sutileza en
los límites diagnósticos que debe primar la
experiencia y juicio clínico sobre el criterio
descriptivo de categoría - (Manual DSM-IV, 1994, págs.Intr.6
- Manual DSM-IV-TR, 2002, pág. Uso 7)
- Categorial describe síntomas/criterios y lo
dimensional describe relaciones y niveles de
psicopatología y semiología - Categorial, sería válido si se contemplara
habitualmente los criterios de exclusión - Peligro de discusiones estériles, de tipo
profesional o de escuelas
17Advertencia en el uso de evaluación categorial
- Los criterios son directrices y su utilización
requiere un entrenamiento especial - Es un consenso y no incluyen la totalidad de las
situaciones clínicas posibles - Los criterios diagnósticos específicos deben
servir como guías y usarse con juicio clínico,
sin seguirse a rajatabla como un libro de cocina
Manual DSM-IV, 1994, págs. intr. XXII Manual
DRM-IV-TR, 2002, intr. XXXI
18TOC infancia y adolescencia Rituales normales y
patológicos
- TOC
- Se acompaña de ansiedad
- Al interrumpirse agresividad e irritabilidad
- Interfiere en organización vida cotidiana y en su
desarrollo general - Suele ser finalista mitigar o suprimir fenómenos
negativos - El ritual se juzga por padres y maestros como
perturbador
- RITUALES NORMALES
- Se vive placentero, lúdico
- Su interrupción no produce alteraciones
- Carece de consecuencias negativas
- La finalidad es lúdica o práctica
- No es percibido como perturbador por padres y
maestros
J. Toro (1995)
19Criterios de Judd en TOC infancia y adolescencia
- Presencia de síntomas obsesivos y compulsivos
bien definidos - Los síntomas constituyen la clínica fundamental
- Los síntomas son lo suficientemente graves como
para interferir el funcionamiento normal del niñ_at_
20Concepto (casi definitivo) de TOC en infancia y
adolescencia
- La existencia en la mente de alguna imagen que
arraigue potentemente y arrastre en pos de sí
toda una actividad psíquica, adquiriendo cierto
grado de fijeza, motiva un estado obsesionante el
cual provoca esfuerzos de la voluntad a fin de
ofrecer resistencia, para llegar, como resultado,
y según los casos, a un acto irresistible. - Tales estados determinan la anulación de la forma
volitiva dicha libertad, toda vez que hallándose
el individuo bajo la presión de alguna obsesión
impulsiva, se ve imperiosamente arrastrado a la
ejecución de actos ante los cuales la voluntad es
impotente - Siendo el origen de las obsesiones verdaderamente
la idea fija, pudiendo adquirir este carácter
cualquiera de las innumerables que la
inteligencia es capaz de albergar, de aquí que
los temas de esta enfermedad sean variadísimos y
difíciles, por no decir imposible, de enumerar
Augusto Vidal Parera (1908)
21Contenidos (casi definitivo) de TOC en infancia y
adolescencia
- Dudas obsesionantes metafísicas, escrupulosas,
realistas, timoratas, contadoras,
supersticiosas... - Temores
- Impulsiones Cleptomanía, piromanía, cubomanía
onomatomanía (aritmomanía, manía blasfematoria,
coprolalia, ecomatismo, ecokinesia, ecolalia),
tics, erotomanía, dipsomanía
Augusto Vidal Parera (1908)
22Cuántos son los niñ_at_s y adolescentes que padecen
TOC?
23Factores metodológicos modificadores de las tasas
- Población del estudio general o clínica
(comunitaria u hospitalaria) - Recogida datos Monofásica, bifásicas
simplificadas o en doble fase real - Tipo de estudios transversales o longitudinales
(poblaciones clínicas o cohortes de población)
24Aún no existen estudios suficientemente extensos
y con consistencia en la metodología
epidemiológica para apoyar las tasas existentes
como tasas basadas en pruebas
Pero.....
25Estudios prevalencia TOC infancia y adolescencia
en población general
Autores/año Tasa Comentarios
Rutter cols. (1970) 0,3-0,4 UK
Flament cols. (1989) 0,3-0,4 USA
Zohar cols. (1992) 3,6 Adolescentes Israel
Valleni-Basile cols. (1994) TOC 3 Subclínico 19 Adolescentes
Douglass cols. (1995) 4
Valleni-Basile cols. (1996) TOC 0,7 Subclínico 8,4 Adolescentes
Apter cols. (1996) TOC 2,3 Subclínico 3,9 Adolescentes Israel
American Academy Child Adolescent Psychiatry (AACAP, 1998) 1,5-5 USA
Almqvist (1999) 0,7 Finlandia
26Prevalencia TOC infancia y adolescencia población
clínica
Autores/Año Tasa Comentarios
Berman (1942) 0,2 USA
Despert (1955) 16,9
Judd (1965) 1,2 Ingresados USA
Toro cols. (1971) 2 Naciò Catalana
Hollingsworth cols. (1980) 0,2 USA
Augspurger Stewart (1981) 0,1-3
Mardomingo cols. (1989) 2,3 CAM
Thomsen Mikkelsen (1991) 1,33 Dinamarca
Toro cols. (1992) 0,9 Nació Catalana
Johnson (1993) Global 4,6 Exigencia 0,7 UK
27Resumen de datos epidemiológicos TOC infancia y
adolescencia
- Tasa aceptada 1,5-5
- Relación chico/chica 2/1
- Mayor representación en hij_at_s únic_at_s
- No existen disposiciones especiales en función de
nivel socio-económico, clase social o grupo
étnico
Fuente AACAP, 1998
28Prevalencia de comportamientos obsesivo-compulsivo
s en infancia y adolescenciaCBCL ítem 9
Obsesiones/Manías
Población escolar general
N 2076
N 291
Fuente F.K. Verhulst (1985)
Fuente J.L. Pedreira cols. (2002)
Atención Primaria Pediátrica
Salud Mental Infanto-juvenil
N 221
N 221
Fuente J.L. Pedreira E. Sardinero (1999)
Fuente J.L. Pedreira (1990)
29Prevalencia de comportamientos obsesivo-compulsivo
s en infancia y adolescenciaCBCL ítem 99
Preocupación excesiva por la limpieza/pulcritud
Población escolar general
N 2076
N 291
Fuente J.L. Pedreira cols. (2002)
Fuente F.K. Verhulst (1985)
Atención Primaria Pediátrica
N 221
Fuente J.L. Pedreira E. Sardinero (1999)
30Prevalencia TOC infancia-adolescencia según
niveles asistenciales
- Estudios en doble fase
- CBCL a padres (ítem 9)
()
() No utilizan CBCL, es diagnóstico clínico
31Contenidos para reflexionar
- La proporción de obsesiones/manías es mucho más
elevada que cuando se desciende a los contenidos
concretos referidos en la clínica del TOC - Se identifican mejor las compulsiones que las
obsesiones, aunque a todo se le denomina
obsesiones - Existen diferencias culturales a la hora de
informar y evaluar algunos comportamientos
infanto-juveniles - Aparecen más comportamientos TOC en atención
primaria, que los detectados en población general
y en servicios especializados
32Cómo se presenta clínicamente el TOC en niñ_at_s y
adolescentes?
33Manifestaciones obsesivas en infancia y
adolescencia/1
- Primera infancia
- Desde primer año, hacer caer objeto para ser
recogido (reacciones circulares de Piaget) - Segundo año Ligados al aprendizaje de los
esfínteres (p.e. sólo quiere su orinal, colocar
sus objetos en el mismo lugar) - A partir del tercer año Ritos al acostarse,
llamar varias veces a la madre, ... - Etapa edípica Síntomas fobo-obsesivos,
persistencia de rituales nocturnos
R. Diatkine S. Lebovici (1985), modificada
34Manifestaciones obsesivas en infancia y
adolescencia/2
- Latencia El funcionamiento del Yo es
fundamentalmente obsesivo - Síntomas o manifestaciones normales (?)
- Aparición tras alteraciones conductuales de
ritos obsesivos - Cuadro fobo-obsesivo, invalidante
R. Diatkine S. Lebovici (1985)
35Manifestaciones obsesivas en infancia y
adolescencia/3
- Adolescencia
- Preocupaciones metafísicas, escrúpulos,
masturbación compulsiva y culpógena - Neurosis obsesiva similar a edad adulta
- Manifestaciones extrañas, racionalizadas o con
despersonalización (posible psicosis ?) - Conductas antisociales (p.e. cleptomanía, fugas,
exhibicionismo) - Rasgos de carácter obsesivo, excepcionales
medidas de exactitud, exigencia, perfeccionismo
R. Diatkine S. Lebovici (1985)
36Manifestaciones obsesivas en la clínica neurótica
en la infancia y adolescencia
- Rasgos de carácter obsesivo meticuloso,
parsimonia, sentimiento de contrariedad interna,
sufrimiento psíquico, dudas - Síntomas obsesivos aspecto compulsivo con
angustia, sentimiento contrariedad, sentido
realidad conservado, conciencia clara - Cierto grado inhibición intelectual, se enmascara
con éxito escolar - Inhibición relaciones interpersonales,
retraimiento social
37Formas clínicas de presentación y/o comorbilidad
del TOC en infancia y adolescencia/1
- Los perfiles obsesivos en la psicosis infantil
- Las ideas obsesivas en los trastornos afectivos y
del humor - Los perfiles fobo-obsesivos en los trastornos
neuróticos o de ansiedad - Los síntomas obsesivos que acompañan a síndromes
complejos
38Formas clínicas y/o comorbilidad TOC y psicosis
en infancia y adolescencia/2
- Perfil evolutivo de buen pronóstico
- Consecuencia de tratamiento precoz y eficaz
- La clínica obsesiva aparece como tentativa para
adquirir cierto grado de seguridad, p.e. los
rituales como forma de control mágico - Como forma de expresión de clínica psicótica en
la infancia - La evolución de pre-psicosis y autismos con buena
evolución - Neurosis de carácter de tipo obsesivo, como
pseudo-self
39Formas clínicas y/o comorbilidad TOC y
trastornos afectivos en infancia y adolescencia/3
- Ideas recurrentes de contenido depresivo
- Baja autoestima y dudas constantes y crecientes
sobre el valor de lo realizado - Preguntas constantes sobre sus temas con
contenido de peligros y atentados acerca del
vínculo, pérdida, muerte, ... - Realización de rituales que denotan la gran
inseguridad, baja autoestima, ...
40Formas clínicas y/o comorbilidad TOC y
trastornos neuróticos o de ansiedad en infancia y
adolescencia/4
- En infancia es frecuente la clínica
fobo-obsesiva, p.e. en ocasiones es difícil
discernir entre ritual y evitación - No es extraño que la ideación obsesiva aparezca
en trastornos de estrés postraumático - La forma de presentación de la ansiedad suele ser
de tipo difusa y/o de separación - No es extraño que aparezcan expresiones
corporales, p.e. tics, somatizaciones, ideas
hipocondriacas, ...
41Formas clínicas y/o comorbilidad TOC y síndromes
complejos en infancia y adolescencia/5
- Síntomas de la serie obsesiva (ideación) y/o
compulsiva (conductas) - Suelen manifestarse de forma fobo-obsesiva
- Asociación con clínica psicosomática Existe una
cierta similitud entre anancastia en lo obsesivo
y alexitimia en lo psicosomático - Frecuente aparición en el curso evolutivo de los
trastornos del comportamiento alimentario en la
adolescencia - El síndrome más complejo Gilles de la Tourette
42Jorge WagensbergEs lo mismo, pero no es igual
(2000)
- Encontrar la esencia oculta común entre dos cosas
aparentemente diferentes equivale a comprender - (Gravitación caída de manzana y órbitas de
planetas) - Es la inteligibilidad lo que ayuda a comprender
incluso dos fenómenos aparentemente iguales
resulta que, en esencia, no lo son - (Reflexión lunar en la selva y difracción solar
en el desierto)
43Dónde se encuentran los niñ_at_s y jóvenes afectados
por un TOC?
44Las preguntas fundamentales
- Cuál es el perfil de utilización de servicios
asistenciales por parte de los TOC
infanto-juveniles? - Continuidad versus discontinuidad del TOC de
aparición en edades infanto-juveniles?
45Localizar los TOC longitudinalmente
Fuente GHMM Ten Horn JL Pedreira (1988)
46RACP/1
- Posibilita cruzar variables clínicas y sociales,
en referencia con datos oficiales - Ventajas Territorialidad, temporalidad, mismos
dispositivos asistenciales - Inconvenientes Costoso, complejo, debate ético
sobre confidencialidad - Importante Los RACP no solucionan problemas, los
detecta y pone en evidencia
Fuente J.L. Pedreira, 1991 J.L. Pedreira . M.
Eguiagaray, 1997
47RACP/2Criterios de longitudinalidad
- De los procesos
- Evolución del proceso
- Eficacia y afectividad de tratamientos
- De los servicios
- Evaluación del servicio
- Evolución de las técnicas terapéuticas utilizadas
- Adecuación al estado de los conocimientos
científicos (MBE/MBP y PBE/PBP)
Fuente J.L. Pedreira, 1991 J.L. Pedreira . M.
Eguiagaray, 1997
48Continuidad vs, discontinuidad del TOC
infanto-juvenil/1
- Meta-análisis de 22 trabajos, en 16 el periodo de
seguimiento oscilaba 1-15,6 años - Índices medios de persistencia del TOC
diagnosticado en edad infanto-juvenil - 41 para TOC completo
- 60 para TOC completo o subclínico
- La mayoría de trabajos no hacen referencia al
estado de función psicosocial, aunque se acepta
el elevado grado de compromiso - Confirma los factores predictores de mala
evolución
Fuente S.E. Stewart cols, (Act. Psychiatr.
Scand. 2004, 110, 1, 4-13)
49Continuidad vs, discontinuidad del TOC
infanto-juvenil/2
- Seguimiento 47 casos, seguimiento semestral,
promedio de 15 años - Evolución clínica de diagnóstico TOC en infancia
y adolescencia - Remisión total 27,7
- TOC subclínicos 25,5
- TOC episódico (chicas) 21,3
- TOC crónico (incapacitante) 25,5
- Adaptación social en TOC en infancia y
adolescencia - Adaptación pobre 21,2
- Adaptación media 40,4
- Adaptación satisfactoria 38,3
- Seguimiento 23 casos, seguimiento semestral,
superior a 3 años - Diagnóstico TOC en infancia y adolescencia
- 50 mantenían diagnóstico Dos tercios con curso
crónico y un tercio con curso episódico
Fuente Thomsen Mikkelsen(1994 y 1995)
50Continuidad vs, discontinuidad del TOC
infanto-juvenil/3
- Seguimiento longitudinal superior a 11 años de 55
casos, edad media de inicio TOC 12 años - 71 cumplía criterios en ejes I y/o II
- 36 persistía diagnóstico TOC
- 70 sufría otro trastorno (afectivos o ansiedad)
- Trastornos de personalidad diagnosticados
- 25,5 Obsesivo-compulsivo
- 21,8 Evitación
- 12,8 Paranoide
Fuente Wewetzer cols, (1999)
51Desarrollo y TOC en infancia y adolescencia
- 80 de TOC adultos se inician en infancia, aunque
pasen desapercibidos - Las regiones encefálicas más implicadas en los
TOC son las que experimentan más cambios en
neurodesarrollo en adolescencia (PET)
Rosemberg cols. (2000)
52Evolución del TOC infanto-juvenil/1
- El TOC es un trastorno que tiende a la
cronicidad, evoluciona con oscilaciones y
frecuencia de síntomas variables - Factores de carácter predictor de mala evolución
- Menor edad de inicio del cuadro clínico
- Persistencia de síntomas graves tras seis semanas
de tratamiento farmacológico adecuado - Antecedentes de tics
- Presencia de mayor número y variedad de síntomas
- Co-morbilidad, sobre todo con trastorno depresivo
- Figuras parentales con antecedentes
psicopatológicos
53Evolución del TOC infanto-juvenil/2
- TOC en infancia y adolescencia presenta
manifestaciones clínicas variadas que se
modifican individualmente con el paso del tiempo - A partir de los 13-15 años se incrementa
prevalencia de los TOC, tanto a nivel clínico
como subclínico
54Algunos cuadros curiosos
- Gilles de la Tourette Trabajos contradictorios y
polémica, acerca de su inclusión en TOC - Chicas adolescentes TCA y TOC, hoy podría
considerarse como una patoplastia, al menos en
determinadas circunstancias, lo que es algo más
grave que la mera co-morbilidad
55Requisitos para saber dónde
- Requisitos metodológicos
- Selección muestral de población general
Educación, muestra polietápica por conglomerados - Al precisar muestra amplia estudio multicéntrico
- Doble fase de verdad, sin simulaciones
- RACP
56Y, eventualmente, porqué se presenta el TOC en
infancia y adolescencia
57Principales perspectivas
- Factores genéticos
- Factores traumáticos precoces
- Factores psicológicos
- Psicoanalíticos
- Cognitivo-comportamentales
- Familiares
- Factores neuroquímicos
- Neuroimagen
- Neurotransmisión
- Neuroinmunológicos
58Factores genéticos/1
- Elevada concordancia de TOC en gemelos
univitelinos (superior al 75 en la obsesividad y
el 33 en TOC puros), comparados con dizigóticos
(en torno al 40 y 7, respectivamente) - Elevadas tasas en familiares de primer grado
heredabilidad del 44 para características
obsesivas y del 47 para síntomas obsesivos
59Factores genéticos/2
- El TOC es un trastorno familiar
- Las obsesiones son más específicas del factor
familiar que las compulsiones - La edad temprana de inicio clínico tiene una
influencia familiar mayor - (Nedstadt cols., 2000)
- El factor genético es básico, pero no suficiente
para el TOC, pues presenta heredabilidad similar
a otros trastornos psiquiátricos - (Van Os, 1998 Nedstadt cols., 2000)
60Factores traumáticos precoces
- Los factores traumáticos no son causa directa de
TOC - Es más razonable pensar
- Factores desencadenantes
- Aportan temática o contenidos a las ideas
obsesivas - Desencadenantes de clínica depresiva que sustenta
la temática obsesiva
61Factores psicológicos Psicoanálisis
- Escasos trabajos de evaluación desde la propia
línea teórica, los datos más divulgados tienen
escasa consistencia teórico-conceptual y se
utilizan simplificaciones - Más aplicación en el funcionamiento psíquico que
en el etiológico - Fijación-regresión del desarrollo psicosexual
etapa anal - Mecanismos de afrontamiento formación reactiva
62Factores psicológicos Cognitivo-comportamental
- Su explicación acerca del aprendizaje en la
adquisición de los síntomas tampoco se ha
demostrado de forma satisfactoria - Aporta explicaciones parciales acerca del
mantenimiento y agravación de los síntomas - A pesar de la falta de explicaciones causales,
grupos de investigadores aseguran el efecto
positivo de las terapias cognitivo-comportamentale
s en la evolución del TOC
63Factores psicológicos Familiares
- La disfunción familiar, caso de existir, no es
factor suficiente ni clínicamente necesario para
explicar la génesis del TOC - Tampoco existen interacciones familiares
específicas - Diferencias significativas débiles se han
obtenido con la característica de sobreprotección
familiar - En las chicas más cuidados maternos y en chicos
menor cuidado paterno - Referido a síntomas y no a cuadros clínicos
- Influencia de clínica parental en rigidez o
reforzamiento - Más que en la etiología influye en el
mantenimiento o reforzamiento de los síntomas
obsesivo-compulsivos, sea por sobreimplicación o
por acomodación
64Factores neurobiológicosNeuroimagen/1
- En los niños más pequeños con TOC mayor volumen
talámico significativamente que controles,
disminuye al iniciarse edad adulta - A mayor tamaño talámico al inicio del TOC, mejor
respuesta terapéutica - La importancia depende del momento del desarrollo
en que aparezca - Afectación corteza ventral prefrontral y ganglios
basales y caudado, de importancia en la
regulación conductual (PET) - Mayor concentración de glutamato y actividad de
consumo glucosa que en controles (PET)
Rosemberg cols. (2000)
65Factores neurobiológicosNeuroimagen/2
- Las regiones encefálicas más implicadas en TOC
son las que experimentan a lo largo del
desarrollo los cambios más llamativos en la
adolescencia - Las zonas con mayores anomalías en PET
- Localización topográfica Zonas orbitarias del
lóbulo frontal, córtex cingular y ganglios de la
base (núcleo caudado) - Hallazgos
- Hiperactivación, se normaliza tras tratamiento
- Mayor sustancia gris en gyrus cingulatus
anterior, pero no en el frontal anterior y
disminución de volumen del globus pallidum - No tienen porqué corresponderse con alteraciones
primarias, pudiendo ser mecanismos secundarios de
tipo compesatorio
Fuente J. Vallejo (1995 y 1999) Rosemberg
cols. (2000) Payá , Arango cols. (2003),
Szezko cols (2004)
66Factores neurobiológicos Neurotransmisión
- Glutamato y serotonina en relación inversa
- No existe ni lesión ni localización fundamentales
para TOC en infancia - El TOC entraña disfunción de redes neuronales o
de regiones cerebrales moduladas por neuronas
5-HT, lo que se corresponde con hallazgos de
neuroimagen - En general resultados contradictorios
Fuente Rapoport cols. (1992) Barr cols.
(1994) Hanna cols. 1995) Sallee cols.
(1996) Delgado Moeno (1998) Gilbert cols.
(2000)
67Factores neurobiológicos Neuroinmunología
- Estudios inmunológicos detectan depósitos de
antígenos estreptocócicos en pacientes graves y
resistentes al tratamiento de TOC en infancia
(PANDAS) - (Swedo cols., 1997 Pelmutter cols., 1998)
- Probabilidad
- Los PANDAS actúan sobre chic_at_s con predisposición
genética al trastorno - La presencia de PANDAS predispone a padecer
ciertos tipos clínicos en el espectro TOC - (Lougee cols., 2000)
68Repercusiones de las preguntas epidemiológicas
- Encontrar el tratamiento más efectivo, según
metodología de PBP/PBE - Más efectivo PsicofarmacologíaPsicoterapia
cognitiva - Variable efectividad Psicofarmacología
- Baja efectividad Psicoterapia
- Escasa efectividad placebo
- Psicofarmacología
- Tricíclicos y en actualidad ISRS
- ISRS Debate actual con problemas metodológicos y
éticos que deben superarse
69Conclusiones iniciales acerca del TOC en infancia
y adolescencia/1
- Cuadro clínico complejo, muy polimorfo y con
severidad en el pronóstico - Datos epidemiológicos poco fiables por
dificultad en definición de caso (prevalencia
media estimada (fiable) 0.7-0.9 en Europa y
1,5-5 según AACAP) - Presenta una fenomenología fundamental
- Ideas recurrentes de tipo obsesivo, que originan
angustia clínica - Actos repetitivos de forma compulsiva que,
pretendiendo enjugar la angustia, no lo consiguen
o incluso la incrementan - Funcionamiento egodistónico
70Conclusiones iniciales acerca del TOC en infancia
y adolescencia/2
- Evaluación correcta del contexto clínico
- Estrés postraumático y/o AVE en un periodo no
superior a los seis meses - Tiempo ocupado en las obsesiones (ideas o
actos) que va en incremento - Ansiedad grado de invalidez social para las
actividades normales de su edad - Vivencia/reacción familiar (refuerzo?)
71Conclusiones iniciales acerca del TOC en infancia
y adolescencia/3
- Importancia de la historia clínica y observación,
las escalas son secundarias y solamente
confirmatorias - Etapa del desarrollo
- Madurez yóica suficiente (al menos fase
resolución edípica/operaciones concretas) - Organización defensiva Rigidez y fragilidad de
las defensas establecidas/utilizadas
72Conclusiones iniciales acerca del TOC en infancia
y adolescencia/4
- No olvidar las nuevas aportaciones de la
investigación La importancia de aspectos del
desarrollo neuropsicológico y el impacto de la
inmunopsicología - Preferencia terapias integradas 12
- Psicoterapia dinámica (poco evaluada)
cognitivo-conductual (eficaz, por evaluada)
Psicoterapia Interpersonal (fase de desarrollo) - Psicofarmacología
- Tricíclicos superados, pero...
- ISRS de elección, a pesar del alarmismo actual
- Neurolépticos atípicos de forma particular
73Conclusiones iniciales acerca del TOC en infancia
y adolescencia/5
- Para el tratamiento y la prevención hay que tener
algunos principios básicos - Tender a la integración y a transmitir
flexibilidad, pero también firmeza - Actuar a tres niveles
- Individual terapias cognitivas e interpersonales
- Familia patrones de relación afectiva y/o
fijación - Escuela patrones de exigencia, aprendizaje y
relación social
74Conclusiones iniciales acerca del TOC en infancia
y adolescencia/6
- Desde la psicopatología del desarrollo en el caso
de los TOC quedan cuatro preguntas por contestar
de forma consistente y con inteligibilidad
científica - Cuándo los síntomas obsesivo-compulsivos son
propios de la etapa del desarrollo, aunque sea
exagerado? ... O - Cuándo son síntomas de otros procesos
psicopatológicos, sean como síntomas de inicio o
como síntomas de recuperación? ... O - Cuándo los síntomas representan rasgos de un
trastorno de la personalidad sea anancástico,
narcisista o borderline, cuando no del tipo
paranoide o esquizoide? ... O - Cuándo se corresponde con criterios de neurosis
obsesiva (clásica)?