CHOROBY PRZENOSZONE DROGA PLCIOWA Ewa Firlag - Burkacka Poradnia Profilaktyczno-Lecznicza Wojew

1
CHOROBY PRZENOSZONE DROGA PLCIOWAEwa Firlag -
Burkacka Poradnia Profilaktyczno-LeczniczaWoje
wódzki Szpital Zakazny
2
Wiele krajów, w tym Polska realizuje z
powodzeniem program walki z chorobami
przenoszonymi droga plciowa. Glówny nacisk
kladzie sie na badania profilaktyczne i leczenie
kontaktów seksualnych. Na podstawie analizy
danych uzyskanych w Poradni Profilaktyczno
Leczniczej mozna stwierdzic jak wazna jest
profilaktyka i leczenie chorób przenoszonych
droga plciowa u pacjentów zakazonych wirusem HIV.
3
Choroby przenoszone droga plciowa

• Kila, rzezaczka, klykciny konczyste,
  nierzezaczkowe zapalenie cewki moczowej NGU (
  Chlamydia trachomatis, Ureoplasma urealyticum,
  Herpes simplex Trichomonas vaginalis, i inne ).

4

• Badania epidemiologiczne wykazaly, ze pacjenci
  zakazeni HIV czesto choruja na choroby
  przenoszone droga plciowa a pacjenci z STD
  czesciej zakazaja sie wirusem HIV
• Latwo do zakazenia dochodzi gdy wystepuja
  owrzodzenia i mikrourazy na narzadach plciowych
• Ryzyko zakazenia HIV w porównaniu do zdrowej
  populacji zwieksza sie z 3,3 5 a nawet 18,2
  razy.

5
(No Transcript)
6

• 1970 wzrost zachorowan na STD
• powolanie Instytutu Wenerologii
• opracowanie nowego programu dzialan
  profilaktycznych
• bezplatne przymusowe leczenie STD
• badania profilaktyczne populacji
• utworzenie sieci Poradni dermatologicznych

7

• lata 90
• Pogorszenie sytuacji epidemiologicznej w
  województwach wschodniej Polski
• wzrost zachorowan na STD u cudzoziemców i ich
  partnerów seksualnych ( sciana wschodnia )
• odsetek wahal sie od 14,3 do 50 na kile i 8,5
  do 42,2 na rzezaczke.

8
Zarys sytuacji epidemiologicznej w Polsce
9

• ponowny wzrost zachorowan na STD 2001-2002
• rok 1999 reforma Sluzby Zdrowia
• drastyczne ograniczenia srodków finansowych na
  STD
• ograniczenie zakresu badan profilaktycznych w
  tym kobiet ciezarnych.
• zaowocowalo to wzrostem przypadków kily wrodzonej
  i ponownie postawilo Polske w czolówce krajów
  europejskich( ryc. 2 )

10
Kila wrodzona 1995-2004
11
Epidemiologia u pacjentów zakazonych HIV

• Podobna sytuacje epidemiologiczna obserwujemy w
  grupie pacjentów zakazonych HIV( ryc. 3 )
• Dzialania profilaktyczne w kierunku STD
  prowadzimy od roku 1990
• Od roku 1997 rozszerzona profilaktyka o badania w
  kierunku chlamydii i zakazen brodawczakiem
  ludzkim u kobiet oraz klykcin konczystych u
  mezczyzn ( ryc. 3),

12
(No Transcript)
13

• W Poradni zdiagnozowano
• - 179 przypadków kily
• - 93 rzezaczki
• - 62 kily i rzezaczki
• 231 klykcin konczystych
• Chlamydie badano metoda PCR.
• Wykonano 299 oznaczen
• 149 mezczyzn
• 150 kobiet
• Wynik dodatni uzyskano u 3 kobiet i 4 mezczyzn.
• Wykonano 319 badan w kierunku HPV.
• HPV o wysokim ryzyku transformacji nowotworowej
  stwierdzono u 104 pacjentek.

14
W latach 1997 2005 zdiagnozowano

• Histopatologiczne
• CIN I 7
• CIN II 5
• CIN III/CIS 22
• VIN II 1
• VIN III 1
• przeprowadzono Leczenie
• Elektrokonizacja 17
• Amputacja szyjki 3
• Usuniecie macicy 11
• Radioterapia 2
• Wyciecie sromu 1
• Raka inwazyjnego stwierdzono tylko u 2 pacjentek.

15
REKOMENDACJE DIAGNOSTYCZNE
16

• Zalecenia
• Wszyscy noworejestrowani pacjenci zakazeni HIV
  powinni miec przeprowadzony wywiad
  dermatologiczno wenerologiczny a kobiety
  ginekologiczny
• Wywiad dotyczy drogi zakazenia, kontaktów
  seksualnych, przebytych chorób wenerycznych,
  zakonczonej i nie zakonczonej kontroli
  serologicznej, chorób alergicznych, wypalanych
  papierosów, narkotyków, ciaz, poronien.
• Badanie przedmiotowe dotyczy skóry, wezlów
  chlonnych i okolic narzadów moczowo - plciowych.

17
Kila

• Wywoluje ja kretek blady ( Treponema pallidum )
• Okres wylegania 3-4 tygodni
• Do zakazenia dochodzi droga kontaktów plciowych
• Cechuje sie wieloletnim przebiegiem z
  nastepujacymi po sobie okresami objawowymi i
  bezobjawowymi
• Moze przebiegac w sposób utajony, ulegac
  samowyleczeniu lub wywolywac powazne zmiany
  narzadowe
• Moze przenosic sie z matki na plód

18
Kila

• Zakazenie HIV moze zmienic przebieg kily
• Kila II okresu moze wystepowac z kila I okresu
• Wczesnie obserwuj sie objawy kily zlosliwej z
  zajeciem OUN i zajeciem nerwów czaszkowych
• W kile II okresu odczyny serologiczne moga byc
  bardzo wysokie lub ujemne

19
KilaOsutka nawrotowa plamisto-grudkowa
20
KilaZmiany plamisto-grudkowate na dloni
21
KilaZmiany plamisto-grudkowate na dloni
22
kila

• Kila
• Zmiany plamisto-grudkowe na podeszwie stopy

23
KilaZmiany plamisto-grudkowe na podeszwach stóp
24
Diagnostyka kily
25
Rzezaczka
To druga co do czestosci wystepowania choroba
przenoszona droga plciowa. Wywoluje ja
Gram-ujemna dwoinka (Neisseria gonorrhoeae).
Rzezaczka w wiekszosci przypadków jest
zakazeniem miejscowym ograniczajacym sie do
cewki moczowej u mezczyzn, szyjki macicy i
cewki moczowej u kobiet, odbytu i worka
spojówkowego, gardla u mezczyzn i kobiet.
26
Rzezaczka

• wydzielina ropna, sluzowo-ropna
• objawy dysurii ( ból, pieczenie w trakcie
  oddawania moczu )
• zaczerwienienie i obrzek ujscia cewki moczowej u
  kobiet tarczy szyjki macicy
• wywiad wskazujacy na okres wylegania choroby u
  mezczyzn
• ( 2-8 dni )
• u kobiet dluzszy ( 7-14 dni )
• badanie mikroskopowe ( barwienie blekitem
  metylenowym, metoda Grama).
• UWAGA
• Kazde rozpoznanie rzezaczki jest wskazaniem do
  wykonania odczynów serologicznych VDRL FTA
  ABS. 0-1-2 miesiace

27
Powiklania rzezaczki u mezczyzn

• - rzezaczkowe zapalenie najadrzy
• - gruczolu krokowego
• - gruczolów Tysona
• - zapalenie pecherzyków nasiennych
• Powiklania rzezaczki u kobiet
• - rzezaczkowe zapalenie gruczolu Bartholina
• - zakazenie gruczolów Skenego
• - zapalenie rzezaczkowe pochwy i sromu

28
Powiklania rzezaczki wspólne dla obu plci

• - rozsiane zakazenie rzezaczkowe
• - zespól stawowo-skórny
• - zapalenie stawu kolanowego
• - zapalenia innych stawów z artralgia

29
Rzezaczka
30
Diagnostyka rzezaczki
BADANIA KLINICZNE WYWIAD
OBECNOSC ROPNEJ WYDZIELINY (cewka moczowa, szyjka
macicy, odbyt, spojówki, gardlo)
BADANIE MIKROSKOPOWE
ROZPOZNANIE RZEZACZKI
PCR
HODOWLA (przypadki trudne diagnostycznie - skapa
wydzielina )
LECZENIE
31
rzezaczka - preparat mikroskopowy mezczyzny

• Barwienie metoda Grama
• Liczne leukocyty, dwoinki rzezaczki w leukocytach
  i poza nimi
• Choroby przenoszone droga plciowa pod redakcja
  Tomasza F. Mroczkowskiego.

32
rzezaczka - preparat mikroskopowy kobiety

• Barwienie metoda Grama
• Liczne leukocyty, dwoinki rzezaczki w leukocytach
• Liczne bakterie
• Choroby przenoszone droga plciowa pod redakcja
  Tomasza F. Mroczkowskiego

33
Zakazenia wirusem brodawczaka ludzkiego
UMIEJSCOWIENIE TYPY HPV ZMIANY CHOROBOWE
Srom Pracie Odbyt 6,11,42,55 6,11,54 16,34 16,33 16,18 Klykciny konczyste Klykciny olbrzymie Buschkego-Lowensteina Bowenoid papulosis Choroba Bowena Rak inwazyjny
Szyjka macicy pochwa 6,11 6,11,42,43,44 16,18,31,33,35,39 45,51,53,56-59,68 Klykciny plaskie Dysplazje i raki inwazyjne
34
Klykciny konczyste
35
Klykciny konczyste

• Przerosle, uszypulowane twory brodawkowate o
  kalafiorowatej powierzchni
• Choroby przenoszone droga plciowa pod redakcja
  Tomasza F. Mroczkowskiego

36
Klykciny konczyste

• Uszypulowane brodawki guzy
• Powolny wieloletni przebieg
• Zwiazane z zakazeniem wirusem HPV 6 i HPV 11

37
Klykciny konczyste
Badanie kliniczne
Histopatologia
Leczenie
Kolposkopia
Rektoskopia
VDRL FTA ABS (0-1 lub 2 miesiace)
38
Wirus brodawczaka ludzkiego ( HPV )
Wirusy obdarzone pewnym potencjalem onkogennym (
typ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 51, 52, 53, 61-68 ).
Odgrywaja istotna role w powstawaniu raka szyjki
macicy, pochwy, sromu, pracia i odbytu.
39
Lagodna dysplazja. CIN I
40
Srednio nasilona dysplazja. CIN II
41
Atlas multimedialny pod redakcja J. Emerich
42

• Atlas multimedialny pod redakcja J. Emerich

43

• Atlas multimedialny pod redakcja J. Emerich

44
Profilaktyka raka szyjki macicy

• badanie ginekologiczne co 6 miesiecy
• cytologia co 6 miesiecy
• kolposkopia co 6 miesiecy
• W przypadku zmian w cytologii i/lub
  kolposkopii-typowanie wirusa HPV - (jesli jest to
  mozliwe)
• niskoonkogenne typ 6,11,42,43,44
• wysokoonkogenne typ 16,18, 31,45,56
• VDRL FTA ABS co 6 miesiecy
• szczepionka dla pacjentek HPV - ( 0-1-6 m-cy )
• dla typów 16,18 Glaxo, dostepna
• dla typów 6,11,16,18 (Merck 2006-2007 )

45
Diagnostyka i profilaktyka raka szyjki macicy
Cytologia - wynik prawidlowy - gr. I i II
Badanie kontrolne za 6 miesiecy
46
ASCUS, L-SIL
Kolposkopia
Typowanie wirusa
Leczenie przeciwzapalne
Ponowna cytologia za ok.. 2-3 mies.
47
Jesli wynik nieprawidlowy to
2 lub 3 kolejne badania cytologiczne ASCUS lub
L-SIL
Typowanie wirusa
Kolposkopia
Biopsja celowana
Leczenie
48
L-SIL, H-SIL, AGUS
Kolposkopia
Typowanie wirusa HPV
Biopsja celowana
CIN I,II,III Ca O
Konizacja Elektrokonizacja, chirurgia
49
Chlamydie ( NGU )

• Okres wylegania 1-3 tyg.
• Wydzielina sluzowa, wodnista, sluzowo-ropna
• Dysuria
• Badanie mikroskopowe metoda Grama lub blekitem
  metylenowym
• Liczba leukocytów powyzej 5 w pieciu kolejnych
  polach widzenia
• Brak Gram ujemnych dwoinek rzezaczki
• Posiew w kierunku rzezaczki

50
Chlamydie ( NGU )

• mezczyzni
• Zapalenia najadrzy
• gruczolu krokowego
• odbytu
• zespól Reitera (zap. Stawów, spojówek, cewki
  moczowej) wspólny dla obu plci
• kobiety
• zapalenie szyjki macicy
• zapalenie cewki moczowej
• blony sluzowej macicy
• gruczolu Bartholina

51
Nierzezaczkowe zapalenie cewki moczowej NGU
Wyciek
Badanie mikroskopowe
Leczenie
PCR
Hodowla
Leczenie
LCR
Mocz
VDRL FTA ABS (0-1 lub 2 miesiace)
52
opryszczka narzadów plciowych

• Wywoluje ja HSV 2
• Umiejscowienie okolice narzadów plciowych i
  odbytu
• Rozlegla powierzchnia
• Zlewne pecherzyki, nadzerki, owrzodzenia, strupy
• Czeste powiklania bakteryjne

53
Opryszczka narzadów plciowych
Zmiany skórne i blon sluzowych
Hodowla
Metody immunologiczne
PCR
Leczenie
VDRL FTA ABS (0-1 lub 2 miesiace)
54
REKOMENDACJE TERAPEUTYCZNE
55
Leczenie kily u zakazonych HIV

• Wszystkie postacie kily wspólistniejace z
  zakazeniem HIV nalezy leczyc jak kile osrodkowego
  ukladu nerwowego
• Penicylina krystaliczna 4x6mln iv przez 10 dni
  Penicylina prokainowa po 1,2 mln im przez 20 dni
• Penicylina krystaliczna 4x2-4 mln przez 10-21 dni
• Penicylina krystaliczna 4x5 mln przez 10-14 dni
  Doksocyklina 2x100 mg przez 10 dni
• Penicylina prokainowa 1,2-2,4 mln im Probenecid
  4x500mg przez 10-21 dni

56
Kila

• Erytromycyna 4x500 mg przez 28 dni (ciaza)
• Tetracyklina 4x500 mg przez 28 dni
• Ceftraxon 500 mg 1 dziennie przez 14 dni
• Azytromycyna 1 raz 500 mg przez 10-14 dni

57
Leczenie kily u kobiet ciezarnych

• Wykonac dwukrotnie w 5 i 8 miesiacu ciazy
  odczyny
• VDRL, FTA-ABS,
• Przy wyniku dodatnim rozpoczac leczenie kily w
  zaleznosci od okresu rozpoznania
• Penicylina krystaliczna 4x6mln iv przez 10
  14 dni
• Penicylina prokainowa 20 dni po 1,2 mln im
  10 dni 4x5 mln Penicyliny krystalicznej iv
• Erytromycyna 4x500 mg przez 28 dni
• Ceftriakson 1x(250 500 mg) im przez 10 dni

58
Leczenie profilaktyczne kily u kobiet ciezarnych

• Nalezy zastosowac u wszystkich kobiet, które
  byly leczone na kile przed ciaza
• Penicylina prokainowa 1,2 mln im przez 20 dni w
  pierwszym i drugim trymestrze ciazy
• Ciezarne u których rozpoznano i leczono kile w
  pierwszej polowie ciazy wskazane jest
  zastosowanie w drugiej polowie ciazy 20-dniowego
  leczenia profilaktycznego penicylina prokainowa
  1,2 mln/dobe

59
Rzezaczka

• Penicylina prokainowa - jednorazowo 4,8 mln im u
  mezczyzn, u kobiet przez 2 kolejne dni 1 g
  Probenecidu.
• Inne antybiotyki
• Cefiksyn 400 mg doustnie
• Ceftriakson 125 mg lub 250 mg domiesniowo
• Ofloksacyna 400 mg doustnie (nie stosowac u
  ciezarnych)
• Sumamed 1 g jednorazowo

60
Klykciny konczyste - HPV

• Podofilotoksyna (0,5 roztwór Condyline) 2 x
  dziennie przez 3 kolejne dni, 2-3 tyg. kuracja
  (NIE STOSOWAC W CIAZY!)
• Podofilina (10-25 roztwór spirytusowy) 2x tyg.
  Na 2-6 godz., 2-3 tyg. kuracja (NIE STOSOWAC W
  CIAZY!)
• Krioterapia
• Fotokoagulacja
• Laseroterapia
• Wyciecie chirurgiczne
• Imiquimod (Aldara) - 5 krem

61
Chlamydie (NGU)

• Tetracyklina 500 mg 4x na dobe, doustnie przez
  10 dni
• Doksycyklina 100 mg 2 x na dobe, doustnie przez
  10 dni
• Erytromycyna 400-500 mg 4x na dobe doustnie
  przez 10 dni (ciaza)
• Azytromycyna (Sumamed) 1000 mg w dawce
  jednorazowej, doustnie

62
Opryszczka narzadów plciowych

• Zakazenie pierwotne
• Acyklowir (Heviran) 5x200-400 mg/dz przez 7 10
  dni
• Walacylkowir (Valtrex) 2x500 mg/dz przez 5 10
  dni
• Pencyklovir ( Famvir ) 2x125 mg/dz przez 5-10
  dni
• Zakazenia nawrotowe
• Acyklowir 400 mg 3x dz przez wiele miesiecy
• 800 mg 2x dz przez wiele miesiecy
• Walacyklowir (Valtrex) 1x500 mg przez wiele
  miesiecy
• Ostroznie w ciazy
• Miejscowo Zovirax, Viosept, Virolex,

63
PODSUMOWANIE
64
Niezwykle wazna dla zwalczania chorób
przenoszonych droga plciowa jest znajomosc
czynników zwiekszajacych ryzyko zachorowan na te
choroby- zachowania seksualne- liczba
partnerów- przygodne kontakty- preferencje
seksualne- nalogi- inne choroby przenoszone
droga plciowa.
65

• Wsród pacjentów zakazonych HIV wystepuja
  wysokie odsetki zakazen STD a zakazenie HIV
  wystepuje czesto wsród zakazonych STD. W zwiazku
  z tym zaleca sie aby wszyscy pacjenci zakazeni
  HIV byli badani w kierunku STD a pacjenci z STD w
  kierunku HIV.