TRAUMATISMES PELVIENS GRAVES

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TRAUMATISMES PELVIENS GRAVES

• Catherine Paugam-Burtz
• Hôpital Beaujon

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Traumatismes graves du bassin

• Fractures instables dans le plan horizontal et/ou
  vertical
• Instabilité hémodynamique entre 2 et 20 des
  traumatismes
• Rôle pronostique du choc hémorragique mortalité
  de 40
• Mortalité élevée 8 à 50
• 16 à 20 trauma fermé
• 25 trauma ouvert
• Traumatisme à énergie cinétique élevée
• AVP, chute de grande hauteur
• Polytraumatisme

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Lésions anatomiques

• Stabilité anneau pelvien conditionne limportance
  du syndrome hémorragique hémorragique
• Plusieurs classifications
• type de fracture
• stabilité
• mécanisme lésionnel
• Intérêt préciser le risque hémorragique et la
  fréquence des lésions associées

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Traumatismes du bassin

• Classification de Pennal (mécanismes)
• compression antéro-postérieure (open-book)
• compression latérale
• cisaillement vertical
• Modification de Young et Burgess
• sous-classification à partir de Pennal
• prédit la fréquence des lésions associées
• prédit limportance du saignement et la
  mortalité
• Classification de Tile
• Tile A stable
• Tile B instable dans le plan horizontal
  (rotation)
• Tile C instable dans le plan horizontal et
  vertical

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Hématome retropéritonéal

• Volume espace retropéritoneal gt 4 litres
• Saignement osseux foyers de fracture
• Atteinte vasculaire
• vaisseaux artériels branches artères
  hypogastriques
• plexus veineux
• Gros vaisseaux iliaques plus rarement

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Lésions anatomiques et hématome retropéritonéal

• Difficile de prédire le saignement dorigine
  artérielle
• Saignement veineux augmente avec le niveau de
  fracture par augmentation du volume de lespace
  retropéritonéal
• Principes thérapeutiques différents
• Embolisation pour saignement artériel
• Égalisation des pressions par tamponnement
  spontané ou par stabilisation dans le saignement
  veineux

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Examen clinique

• Anamnèse cinétique
• Patient conscient examen normal pas de fracture
• Patient inconscient radio de bassin
• Instabilité de chaque hemi-bassin
• Troubles vasculo-nerveux des membres inférieurs
• Examen périnéal
• lesions cutanéo-muqueuses
• Atteintes nerveuses TR, anesthésie en selle

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Lésions urologiques

• Lésions urétrales et vésicales lt 10 cas
• Lésion urétrale fonction de limportance de la
  déhiscence de la symphyse pubienne
• Rupture de vessie 50 sous péritonéale
• Hématurie gtAtteinte urologique
• CI au sondage si rétention durine et/ ou
  uretrorragie

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Prise en charge des traumatismesgraves du bassin

• Traitement symptomatique du choc hémorragique
• Remplissage, transfusion
• Traitement précoce des troubles de lhémostase.
  Objectifs TPgt35-40, plaquettesgt 50000 G/L
• Bilan lésionnel et traitement étiologique

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Choc hémorragique et trauma du bassin
Bilan lésionnel rapide
Comprend
Elimine
Définit

• Radio thorax
• Radio bassin
• Echographie abdo

• Causes de saignement extra-rétropéritonéal

• Stratégie thérapeutique initiale

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Choc hémorragique et trauma du bassin
Fracture du bassin Echo  normale 
Fracture du bassin Hémopéritoine
Laparotomie (respect de l HRP)
Traitement de l HRP
Traitement de l HRP
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Traitement de lhématome retropéritonéal
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Contention orthopédique

• Diminution du saignement veineux par tamponnement
  et réduction du volume de lespace
  retropéritonéal.
• Réduction des foyers de fractures
• Diminution de la douleur
• Diminue le saignement, la transfusion et la
  mortalité

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Techniques de contention orthopédique

• Peu de place pour fixation par voie interne en
  urgence
• Fixation externe
• Fiches dans les crêtes iliaques
• Souvent au bloc, pas extrémement rapide
• Risque douverture de larticulation postérieure
• Fixation rapide par Clamp pelvien
• Fixation transcutanée au travers des art sacro
  iliaques au niveau de lilion postérieur
• Adaptée au formes avec instabilité postérieure
• Pas possible si fracture transiliaque
• Pose en 20 minutes en salle de déchocage

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Clamp pelvien
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Pantalon anti gravité

• Intérêt volémique
• Action hémostatique certaine par stabilisation
  des foyers de fractures et tamponnement de
  lespace retropéritoneal
• Prehospitalier, en situation de sauvetage
• CI si lésion intrathoracique hémorragique
• IOT et VM
• Dégonflage  armé  au bloc ou en salle
  dartériographie

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Embolisation
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Embolisation matériel
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Embolisation complications

• Inférieur à 10
• Au point de ponction
• Hématome
• Dissection AV
• Thrombose
• Infection
• A distance
• Ischémie dans territoire embolisé
• Ischémie  erratique 

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(No Transcript)
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Artériographie

• Extravasation ponctuelle
• Saignement multifocal
• Fistule artério-veineuse
• Pseudo-anévrisme
• Territoire hypogastrique et/ou lombaire

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Artério-Embolisation

• Souvent bilatérales
• Taux dhémostase gt 90
• Survie 50 à 80
• Délai de réalisation supérieur à la fixation
  orthopédique
• Identifier saignement extrapelvien

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Chirurgie et traumatismes du bassin

• Traumatismes fermés
• pas dabord chirurgical de lhématome
  retropéritonéal
• A discuter si lésion vasculaire dun gros tronc
  identifiée en radiologie
• Packing presacré et latérovésicaux si laparotomie
  pour lésion intrapéritonéale

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Chirurgie traumatismes ouverts

• Chirurgie de réparation souvent nécessaire
• Colostomie de dérivation
• Packing pour hémostase
• Ruptures vésicales intrapéritonéales
  suture-drainage

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Stratégie thérapeutique

• Fonction de létat clinique
• Peu darguments comparatifs dans la littérature
• Patients peu comparables
• Discussion multidisciplinaire

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Injury 2004, Giannoudis, Pape, Allemagne
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Biffl, Ann Surg 2001, USA
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Heetveld, WJS 2004, Australie
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Choix thérapeutique
HRP traumatique Hémodynamique instable
Fixation orthopédique
Instabilité persistante
Embolisation hypogastrique
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Traumatisme du bassin et hémodynamique stabilisée

• Bilan TDM corps entier
• Recherche dextravasation de PDC excellent
  signe de saignement actif

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Fractures ouvertes épidémiologie
Grotz et al, Injury 2005
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Fractures ouvertes épidémiologie
Grotz et al, Injury 2005
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Traumatismes ouvertslésions associées
Grotz et al, Injury 2005
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Traumatismes ouvertsStratégie thérapeutique
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Traumatismes ouvertsStratégie thérapeutique
Grotz et al, Injury 2005
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Traumatismes ouvertsStratégie thérapeutique
Grotz et al, Injury 2005
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Cas clinique

• M A , environ 30 ans, atcd inconnus
• Chute sous le metro
• Pas de défaillance initiale, conscient
• IOT et VM pour désincarcération
• (45 minutes)
• Transfert  stable 

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