ORAGES MECANIQUES

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ORAGES MECANIQUES

• TENDINOPATHIES DU COUDE ET DU POIGNET
• Approche diagnostique et thérapeutique
• Dr. Béatrice Abily Preda, rhumatologue
• Saint Malo

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Le coude

• Face externe du coude
• Epicondylalgie latérale (tendinopathie des
  épicondyliens latéraux CERC, extenseurs des
  doigts et EUC)
• Tendinite du bricoleur du dimanche ou du
  tennisman moyen
• (stabilisation du poignet en position de
  fonction)
• Plus dégenerative quinflammatoire (sauf début),
  hyperplasie angio-fibroblastique
• Mécanisme de la douleur ? Mécanisme neurogène et
  hyperalgésie secondaire.

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Le coude

• Diagnostic de le tendinite des épicondyliens
  latéraux
• Clinique palpation douloureuse/ bombement
  limitation extension coude si chronicité
• Étirement du tendon commun coude ext et flx
  palmaire poignet/varus du coude
• Testing des épicondyliens (coude flx puis
  ext)extension du poignet et des doigts (II ou
  IV) contrariée
• Imagerie Rx /-calcifications ou géodes
  épicondyliennes avant infiltration
• Echographie détail topographique, rupture,
  activité inflammatoire

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Epicondylalgie laterale

• Dg differentiels
• articulaire lesions cartilagineuses (ex
  ostéochondrite dissequante), méniscales ou
  ligamentaires.
• compression de la branche post du nerf radial
  sdr Canalaire, Arcade de Frohse (interêt dg EMG)
  ou référée (atteinte cervicale par DIM C5-C6,
  C6-C7 ou plexique ou encore TTB)

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Epicondylalgie latérale
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Epicondylalgie latérale
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Epicondylalgie latérale
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Epicondylalgie
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Traitements des épicondylites latérales

• AINS locaux plus efficaces que le PCB pas de
  preuve pour les AINS po (inhibition des
  fibroblastes donc de la cicatrisation)
• Infiltrations de CTC bénéfiques à court terme
  (lt6 sem) vs ttt physiques mais pas à gt6 mois
  récidive à 3 mois après infiltr CTC 18 à 66
• Infiltr technique de criblage/ étoile
• Traitemets physiques Ionisations AINS, ondes de
  choc?

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Traitements des épicondylites latérales

• Orthèses effets précoces sur le douleur et
  fonction non concluante
• Risque dun effet délétère de limmobilisation
  par attelles
• MTP? Etirements des extenseurs oui
• Acupuncture efficace à court terme

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Traitements des épicondylites latérales

• Chirurgie si echec ttt médical min 3 à 6 mois
  techniques diverses
• Chirurgien-dépendantes diminuer la tension
  musculaire traiter la rupture tendineuse
  libérer la branche post n radial ttt artic
  huméro-radiale dénérver lépicondyle (ou
  association de plusieurs gestes)
• Résultats satisfaisants à 70-90 études ouvertes
  

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Traitements des épicondylites latérales

• Règles de bon sens
• Stade aigu
• Calmer la douleur et instauration précoce du ttt
  repos impératif (sportif/ professionnel pendant 3
  à 6 semaines)
• Glaçage AINS locaux /-techniques physiques et
  manipulations articulaires
• Si echec CTC locaux inj paratendineuse mx 3
  inj repos relatif
• St subaigu / chronique
• étirements renforcement musculaire
  reprogrammation du geste professionnel et
  sportif matériel adapté

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Epicondylalgies médiales

• Tendinopathie du tendon commun des fléchisseurs
  FUC, FRC et Long palmaire (insertion sur
  lépicondyle médial/ épitrochlée)
• Travail intense et répété de la flexion du
  poignet et des doigts sports de lancer
  escalade, golf ou tennis.
• Dg differentiel avec latteinte LLI (judo)
  entorse interne du coude

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Epicondylalgies médiales

• Diagnostic mise en tension des épicondyliens
  médiaux nest pas toujours parlante
• Appui pulpaire sur une surface dure est plus
  sensible(dgts fléchis)
• La palpation de lépitrochlée est sensible
• Si atteinte microtraumatique du LLI valgus forcé
  douloureux/ doul à lhyperext supination coude
• Dg imagerie écho épaississement/ rupture
  partielle tendineuse si entorse LLI
  arrachement osseux possible explo faisceau ant
  ligamentaire

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Epicondylalgies médiales

• Traitements
• Repos sportif/ professionnel 2 à 3 semaines
• Techniques physiques AINS locaux
• Infiltr CTC obligatoirement suivies de repos 2-3
  semaines, car reprise trop précoce récidive
• Chirurgie que si pathologie évoluée/ corps
  étrangers

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Tendinopathies face antérieure du coude

• Tendinopathie du biceps brachial
• Insertion sur la tubérosité bicipitale du radius
• Dg differentiel avec une chondromatose
  synoviale de larticulation du coude
  (microtraumatismes sportifs)
• Hypersollicitation en flx du coude
  Haltérophyllie, judo, ski.
• Dg clinique difficile enraidissement de la
  flexion puis de lextension, tardifs palpation
  sensible

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Tendinite du long biceps
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Tendinopathies face antérieure du coude

• Imagerie
• Echo, TDM et IRM parlantes pour les
  tendinopathies du biceps brachial
• Rx std parlante pour la chondromatose
  synoviale (OCM surtout)gt ArthroTDM

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Osteochondromatose face antérieure du coude
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Tendinopathie du long biceps
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Tendinopathie du biceps brachial

• Traitement
• AINS (po gt locaux car profond)
• Ionisations et mésothérapie
• Infiltrations corticoïdes échoguidées
• Strapping de rappel à la reprise de lactivité
  sportive 1 bande circulaire brachiale et une
  antébrachiale un montage en croix de St André
  entre les 2

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Tendinopathie face postérieure du coude

• Tendinopathie du triceps brachial
• Douleurs postérieures, au dessus de lolécrane
• Haltérophylles, cyclistes
• Doul palpation et extension contrariée
• Rechercher une bursite olécranienne
  (microcristalline ou septique)
• Dg. RX /- calcifications de lenthèse
• Echo enthésophyte modification structure
  tendineuse bursite ou épanchement articulaire

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Tendinopathie triceps brachial
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Tendinobursite triceps brachial

• Traitement
• AINS (locauxgtpo Flector Tissugel)
• Physiothérapie ionisations AINS mésothérapie
• Pas dinfiltration nécéssaire guérison facile

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Atteinte du nerf ulnaire au coude

• Subluxation du nerf cubital (mouvement de
  lessuie-glace) autour de lépitrochlée.
• Symptomatologie neuropathique
• Cure chirurgicale

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Subluxation du nerf cubital au coude
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Conflits péri-olécraniens

• Douleurs vives et limitation de lextension du
  coude
• Chez volleyeurs ou tennismans vieillissants
• Rx Hypertrophie ostéophytique du bec olécranien
  avec interligne articulaire normal (IRM ou
  arthroTDM en complement si besoin)

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Tendons du poignet
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Tendinopathies autour du poignet

• Localisation latérale (radiale) dorsale du
  poignet
• Tendinopathie de De Quervain
• Ténosynovite de la gaine commune du Long
  Abducteur et Court Extenseur du pouce (loge 1)
• Pathologie de surmenage (préhension et flx-ext du
  poignet) professionnelle et sportive (tennis,
  gym, aviron golf, cyclisme)

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Tendinopathie de De Quervain

• Dg clinique
• Localisation en dessous de la stiloïde radiale
  (bord de la tabatière anatomique).
• Irradiée au pouce et avant-bras, majorées par la
  préhension mécaniques
• Tuméfaction du bord ext poignet /-crépitante et
  paresthésies pouce( atteinte infl de la branche
  sensitive du radial)
• Etirement des tendons (pouce en adduction et
  inclinaison cubitale du poignet)

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Ténosynovite de De Quervain

• Dg Imagerie
• Radiographique
• Éliminer une ténosynovite microcristalline
  hydroxyapatite (aigue, hyperalgique) ou une
  pathologie osseuse favorisant un conflit
• Echo épanchement péritendineux /- hyperthrophie
  hypoéchogène de la gaine synoviale Doppler
  puissance

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Ténosynovite de De Quervain
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Ténosynovite de De Quervain

• Traitement
• Si douleur post-effort mise au repos (arrêt
  sport ou activité declencheante) orthèse
  poignet-pouce physiothérapie
• Si la douleur persiste pendant leffort rajouter
  les AINS (locaux) et les infiltrations de la
  gaine ténosynoviale
• Si douleur permanente probable lésion
  tendineuse éviter les infiltrtions et conseiller
  la chirurgie ablation de la gaine ténosynoviale

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Aï crépitant

• Tuméfaction crépitante au croisement proximal des
  radiaux( LERC et CERC) avec le LA pouce et le 1/3
  distal du radius (diaphyse osseuse)
• Bursite (car pas de gaine ténosynoviale à ce
  niveau), env 4 cm au dessus de la stiloïde
  radiale
• Microtraumatismes répétitifs golf, tennis,
  combat.
• Reproduite aux mvts du poignet et extension
  contrariée
• Mêmes principes de traitement

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Aï crépitant
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Aï crépitant
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Face dorsale du poignet

• Enthésopathie des extenseurs radiaux du carpe
  (LERC et CERC 1 er et 2 è radial) sur la base du
  2è MC ossifications fréquentes
•  Carpe bossu 
• Traitement
• Arrêt sportif
• Traitements locaux
• Pas de chirurgie

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Face dorsale du poignet

• Partie médiane 3 affections
• Les kystes arthro-synoviaux scapho-lunariens
  secondaires à des arthropathies avec épanchement
• Certains kystes sont mucoïdes, au dépends de
  lappareil capsulo-ligamentaire, à distance de
  leur origine
• Évolution capricieuse, disparition spontanée
  parrfois
• Nécrose du semilunaire ( Maladie de Kienbock) si
  cubitus brève, par hypercontrainte avec le
  radius limitation élective de lextension du
  poignet douleur à la mobilisation et à la
  fossette  de crucifiction 

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Face dorsale du poignet

• Ténosynovite des extenseurs
• Pathologie dhypersollicitation en extension et
  stabilisation du poignet et microtraumatismes
  répétés
• Douleur en flexion forcée (étirement) ou
  extension contrariée
• Diagnostic échographique

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Ténosynovite des extenseurs
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Versant médialdorsal du poignet

• Pathologie de lextenseur ulnaire du carpe
  (cubital postérieur)
• Traumatique (violent) ex tennis (souffrance
  chronique dans la PR) subluxation médiale voire
  palmaire douleur et gêne fonctionnelle avec
  baisse de la force musculaire
• Testing en pronosupination en palpant le
  tendon rechercer ressaut du tendon sur la tête
  cubitale
• Traitement chirurgical

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Subluxation de lextenseur ulnaire du carpe
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Ténosynovite de lEUC
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Ténosynovite de lEUC

• Si pas de contexte traumatique, penser PR
• Surtout si douleurs ou inflammation des
  articulations du poignet et main
• Très pathognomonique et valeur prédictive pour
  lévolution structurale et inflammatoire de la PR

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Versant ulnaire palmaire

• Tendinite du fléchisseur ulnaire du carpe (FUC,
  ou cubital antérieur) avec atteinte de lenthèse
  sur le pisiforme(traction) pas de gaine
  synoviale
• Microtraumatique boulangerie, pâtisserie, kiné
  sports planche à voile, escalade, cyclisme,
  golf, pétanque.
• Rhumatisme microcristallin (HA)
• Dg différentiel avec la chondropathie
  piso-pyramidale (dégénérative sports de
  raquette tennisman de 50 ans)

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Tendinopathie du FUC

• Diagnostic
• Douleur à la flexion/inclinaison cubitale du
  poignet
• Hyperalgique si poussée microcristalline
• Irritation du n cubital de proximité
• Dg differentiel avec la chondropathie
  piso-pyramidale craquement rabot articulaire

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Imagerie de la tendinopathie du FUC
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Tendinopathie du FUC

• Rx standard voir si calcification tendineuse
  rechercher une atteinte piso-pyramidale
• Echo visualiser tendon et rechercher un kyste
  synovial du poignet
• Traitement mêmes principes arrêt du geste
  déclencheant

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Face palmaire du poignet

• Sdr du canal carpien
• Tendinite des fléchisseurs communs superficiels
  ou profonds ne pas oublier les synovites du
  poignet
• Epaississement des gaines synoviales
  microtraumatiques ou inflammatoires pathologies
  professionnelles, sportives(efforts de maintien)
  gym aviron/ canoë kayak tennis escalade

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Ténosynovite des fléchisseurs

• Influencée par des particularités anatomiques
• Cal vicieux luxation du semilunaire ONA du
  semilunaire (Maladie de Kienbock)
• Muscles surnuméraires ou anastomoses
  tendineuses corps charnus descendant trop bas
  pseudarthrose apophyse unciforme de los crochu
  (avec atteinte limitée au 4 è et 5 è rayon)
• Dg clinique tuméfaction et douleur à la flx
  contrariée (/- Sdr canal carpien)

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Ténosynovite des fléchisseurs

• Ténosynovite des fléchisseurs

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Ténosynovite des fléchisseurs
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Ténosynovite des fléchisseurs
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Ténosynovite des fléchisseurs

• Traitement
• mise au repos et aménagement du geste
  professionnel et sportif
• Si sdr du canal carpien dominant traiter le
  syndrome canalaire

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Douleur palmaire cubitale du médio-carpe

• Rare, après choc violent ou progressivement dans
  les activités utilisant un manche/ chocs répétés
  sur le bord cubital de la paume
• fracture de lapophyse unciforme de los crochu
  (hammatum)
• Dg rx difficile
• TDM en position de prière (comparative)

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Pathologies professionnelles Tableau 57 coude

• Epicondylite( 7 jours)
• Travaux comportant habituellement des mouvements
  répétés de préhension ou d'extension de la main
  sur l'avant-bras ou des mouvements de supination
  et prono-supination.
• Epitrochléite (7 jours)
• Travaux comportant habituellement des mouvements
  répétés d'adduction ou de flexion et pronation de
  la main et du poignet ou des mouvements de
  supination et prono-supination.

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Pathologies professionnelles Tableau 57 coude

• Hygromas/Hygroma aigu des bourses séreuses ou
  atteinte inflammatoire des tissus sous-cutanés
  des zones d'appui du coude (7j)
• Hygroma chronique des bourses séreuses ( 90
  jours)
• Travaux comportant habituellement un appui
  prolongé sur la face postérieure du coude.
• Syndrome de la gouttière épitrochléo-olécrânienne
  (compression du nerf cubital) (90 jours)
• Travaux comportant habituellement un appui
  prolongé sur la face postérieure du coude.

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Tableau 57 poignet-main

• Poignet - Main et doigt
• Tendinite/ Ténosynovite (7 jours)
• Travaux comportant de façon habituelle des
  mouvements répétés ou prolongés des tendons
  fléchisseurs ou extenseurs de la main et des
  doigts.
• Syndrome du canal carpien/ Syndrome de la loge de
  Guyon (30 jours)
• Travaux comportant de façon habituelle soit des
  mouvements répétés ou prolongés d'extension du
  poignet ou de préhension de la main, soit un
  appui carpien, soit une pression prolongée ou
  répétée sur le talon de la main.