ESTADO PRE-HIPERTENSIVO

1
ESTADO PRE-HIPERTENSIVO

• Dr. Roberto A. Ingaramo
• Especialista en Hipertensión Arterial Clínica
• American Society of Hypertension. USA
• Ex Presidente del Comité de Hipertensión
  Arterial. Federación Argentina de Cardiología
• Director del Centro de Hipertensión y
  Enfermedades Cardiovasculares .Trelew Chubut -
  Argentina

2
CLASIFICACIÓN DE LA HTA. JNC VI
CRITERIOS DEL JNC VI (1997)

• CATEGORIA PAS
  PAD
• Optima 120 y
  lt 80
• Normal lt 130 y lt
  85
• Normal Alta 130-139 o 85-89
• Hipertensión
• Grado I 140-159 o
  90-99
• Grado II 160-179 o
  100-109
• Grado III ? 180 o ?
  110

3
NUEVA CLASIFICACION DE HTA. JNC VII

• CLASIFICACION PAS mmHg
  PAD mmHg
• Normal lt 120
  lt 80
• Pre-hipertensión 120 139 80
  89
• Grado I HTA 140 159
  90 99
• Grado II HTA 160
  100

The Sevent Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation
and Treatment of High Blood Pressure the JNC 7
report. JAMA 20032892560-2572
4
FUNDAMENTO DE LA CLASIFICACION
RR
RR
3
4
3.5
2.5
3
2
2.5
1.5
2
1.5
1
1
0.5
0.5
0
0
gt98 97 91 88 85 83 80 78 75 70
111 117 120 124 128 131 136 141 150 151
Decile of Systilic Blood Pressure in mmHg (Upper
Cutpoint)
Decile of Diastolic Blood Pressure in
mmHg (Upper Cutpoint)
Stamler J, Stamler R, Neaton JD Blood
pressure, systolic and diastolic, and
cardiovascular risks U.S. population data. Arch
Intern Med 1993153598-615
5
EPIDEMIOLOGIAPRE-HIPERTENSION

• Progresa a HTA establecida en un 19 cada 4 años
  (edad nivel de PA)
• JNC VI Incidencia de HTA en PANA (130-139 //
  85-89) 43 vs. 20 de los
• normales y 10 en los
  que tiene PA óptima
• En gt65 años 42 de HTA vs. 27 entre 35 a
  64 años
• Se asocia en gt85 con 1 factores de
  riesgo (RR 1,65 vs. NT)

Mainous AG III, Everett CJ, Liszka H, King DE,
Egan BM. Prehypertension and mortality in a
nationally representative cohort. Am J Cardiol.
2004 94 14961500. Vasan RS, Larson MG, Leip
EP, Kannel WB, Levy D. Assessment of frequency of
progression to hypertension in non-hypertensive
participants in the Framingham Heart Study a
cohort study. Lancet. 2001 358 16821686.
6
EPIDEMIOLOGIAPrevalencia de la prehipertensión
por sexo y raza de acuerdo a edad. NHANES
1999-2000. Arch Intern Med 2004164-2113-2118
20 - 39 y
60
20 - 39 y
50
60 y
40
30
Prevalence,
20
10
0
Men Woman White African
Mexican
American American
7
EPIDEMIOLOGIA

• Prevalencia 31
• Pre-hipertensión HTA 61
• No diferencias de razas ni etnias
• Mas prevalencia en el hombre 40 vs. 23 en las
  mujeres
• 
  lt60 años 34 vs. 24 gt 60 años

• Ford ES y Col. The third National Health and
  Nutrition Examination Survey NHANES-III 1999 to
  2000. Circulation 20031072185-2189
• Wang Y, Wang QJ. The prevalence of
  prehypertension and hypertension among US adults
  according to the new Joint National Committee
  guidelines. Arch Intern Med. 2004 164 21262134.

8
RIESGOS DE LA PRE-HIPERTENSION
9
RIESGOS DE LA PRE - HIPERTENSION
10
RIESGOS DE LA PRE - HIPERTENSION
Incremento del riesgo cardiovascular

• BAJA PHT (120-129 // 80-84 mmHg) RR 1.81
  (95 - IC 1.47-2.22)
• PANA (130-139 // 8589 mmHg) RR
  2.33 (95 - IC 1.85-2.92)
• PRE-HIPERTENSOS RR
  IC
• DIABETES
  4.10 2.26 - 7.46
• EDAD (55-64)
  2.41 1.75 3.30
• IMC gt 30
  3.56 1.99 6.35
• LDL gt 160 mg
  1.85 1.26 2.72

Abhijit V. Kshirsagar y Col. Blood Pressure
Usually Considered Normal Is Associated with an
Elevated Risk of Cardiovascular Disease. The
American Journal of Medicine 2006119133-141
11
RIESGOS DE LA PRE-HIPERTENSION
Asociación con otros marcadores de riesgo
FR TROPHY NHANES Riesgo TROPHY
Colesterol 200 54.8 50.9 5
HDL Col 36.5 37.1 - 6
TGL 38.3 30 26
IMC 84.3 64.5 30
Glucosa 8.2 6.9 0
Insulina 11.1 6.1 78
FC 22.4 S/D
Hematocrito 28.7 26 10
Julius S y Col. Is a low-risk hypertension fact
or fiction? Cardiovascular Risk Profile in the
TROPHY Study. AJH 200518980-985
12
ALTERACIONES LIGADAS AL RIESGO AUMENTADO DE LA
PRE-HIPERTENSION
Ox-LDL in subjects with BHT and normotensive
controls
Jyri O. Toikka J y Col. Increased Arterial
Intima-Media Thickness and In Vivo LDL Oxidation
in Young Men With Borderline Hypertension.
Hypertension 2000 36 929-933
13
The prevalence of microalbuminuria on the basis
of serum uric acid quartiles and blood pressure
categories
Lee, J. E. et al. Hypertension 200647962-967
14
FUNDAMENTO DE LA CLASIFICACION
Incremento del riesgo cardiovascular
Cumulative Incidence of a First Cardiovascular
Event among Study Subjects, According to
Blood-Pressure Category at Base Line
Vasan, R. S. et al. N Engl J Med
20013451291-1297
15
FUNDAMENTO DE LA CLASIFICACION
Incremento del riesgo cardiovascular

• Ramachandran S. Vasan y Col. Impact of
  High-Normal Blood Pressure on the Risk of
  Cardiovascular Disease. N Engl J Med
  20013451291-1297

16
FUNDAMENTO DE LA CLASIFICACION
Asociación con otros marcadores de riesgo

• Ateroesclerosis coronaria
• gt del espesor de la IM carotídea
• gt PCR
• gt TNF a 1
• gt homocisteína
• gt LDL

Washio M, Tokunaga y Col. Role of
prehypertension in the development of coronary
atherosclerosis in Japan. J Epidemiol. 2004 14
5762. Toikka JO y Col.Increased arterial
intima-media thickness and in vivo LDL oxidation
in young men with borderline hypertension.
Hypertension. 2000 36 929933. King DE, Egan
BM, Mainous AG III, Geesey ME. Elevation of
C-reactive protein in people with
prehypertension. J Clin Hypertension. 2004 6
562568.
17
Asociación con otros marcadores de riesgo
Asociación con otros marcadores de riesgo
Jyri O. Toikka J y Col. Increased Arterial
Intima-Media Thickness and In Vivo LDL Oxidation
in Young Men With Borderline Hypertension.
Hypertension 2000 36 929-933
18
Niveles plasmáticos de adiponectina y resistina
en sujetos sanos con prehipertensión
Papadopoulus D y Col. JCH 200512729-733
Resistina ( µg/mL )
Adiponectina ( µg/mL )
14
12
12
P lt 0.01
10
10
P lt 0.01
8
8
6
6
4
4
2
2
0
0
Grupo A
Grupo A
Grupo B
Grupo B
19
RIESGOS DE LA PRE - HIPERTENSION

• Russell LB y Col. Effects of prehypertension
  on admissions and death. Arch Intern Med.
  200416421192124

20
FUNDAMENTO DE LA CLASIFICACION
Asociación con otros marcadores de riesgo
NT PHT HT P
Homocisteina 13.1 4.1 13.9 5.1 14.1 3.2 .001
PCR 1.8 1.2 2.4 1.6 2.9 1.3 .005
Amiloide-a 4.5 2.4 5.2 2.1 5.7 2.9 .014
TNF 3.9 1.4 5.6 2.1 6.0 2.3 .019
Leucocitos 6.5 1.7 7.2 2.6 7.7 1.4 .022
Fibrinógeno 320 78 325 65 337 72 .038
IL-6 1.5 0.8 1.4 2.0 1.5 0.8 .570
P significativa
Chrysohoou C. y Col. Association between
prehypertension status and inflammatory markers
related to atherosclerotic disease. The ATTICA
Study. AJH 200417568-573
21
Prehypertension and Insulin ResistancePlayer M
et al. JCH 2007. Vol 9, Issue 6424-429
Total Normotension Pre-Hypertension Hypertension
Fasting Insulin
Men 12.08 9.41 12.16 14.54
Women 10.88 9.64 10.67 12.68
HOMA-IR
Men 3.08 2.28 3.03 3.90
Women 2.64 2.20 2.58 3.27
22
FUNDAMENTO DE LA CLASIFICACION
Asociación con otros marcadores de riesgo
23
RIESGOS DE LA PRE - HIPERTENSION
Incremento del riesgo cardiovascular

• Liszka H y Col. Prehypertension and
  Cardiovascular Morbidity. Annals of Family
  Medicine 20053294-299

24
Curva de sobrevida de acuerdo a la categoría de
la PA
100
Normotensión
98
96
Prehipertensión
94
92
Sobrevida cv ()
Hipertensión
90
88
80
0 20 40 60 80
100 120 140 160
Meses
Mainus A y Col. Prehypertension and mortality in
a nationally representative cohort. Am J Cardiol
2004941496-1500
25
TRATAMIENTO DE LAPRE-HIPERTENSION

• NO FARMACOLOGICO
• FARMACOLOGICO

26
TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION
OBJETIVO
Normalizar la PA Prevenir el ? PA con
la edad ? Riesgo y prevenir los
eventos CV
?
IMPACTO SOLO BAJAR LA PA
27
TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION
NO FARMACOLOGICO

• Dieta de ataque para detener la HTA (DASH)
• Pérdida de peso
• Reducción en el consumo de sal
• Ejercicios físicos regulares
• Moderar ingesta de alcohol

The Sevent Report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation
and Treatment of High Blood Pressure the JNC 7
report. JAMA 20032892560-2572
28
TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION
DASH Dietary

• Dieta rica en K (frutas y vegetales) y Ca
  (productos lácteos descremados) y contenido
  limitado de carne e hidratos de carbono.
• Estudio controlado Randomizado en 459 P de los
  cuales 71 con Pre-hipertensión y 29 con GI de
  HTA
• HTA GI ? PAS
  5,5 mmHg ? PAD 3 mmHg
• PRE-HIPERTENSION ? PAS 3,5 mmHg
  ? PAD 2,1 mmHg
• DASH Sodium Trial
• 
  ? PA 62
• PREMIER Trial.

Laura P. Svetkey. Management of
Prehypertension. Hypertension 2005 45
1056-1061, Appel LJ, Champagne A y Col. Effects
of comprehensive lifestyle modification on blood
pressure control main results of the PREMIER
clinical trial. J Am Med Assoc. 2003 289
20832093. Svetkey LP y Col. Effect of the
Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH)
diet and reduced sodium intake on blood pressure
control. J Clin Hypertens. 2004 6 373381.
29
TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION
Mean Systolic and Diastolic Blood Pressures at
Base Line and during Each Intervention Week,
According to Diet, for 379 Subjects with with
Complete Sets of Weekly Blood-Pressure
Measurements
Appel LJ y Col. DASH Collaborative Research
Group. A clinical trial of the effects of dietary
patterns on blood pressure. N Engl J Med. 1997
336 11171124
30
TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION
Pérdida de peso

• Metaanálisis con 25 estudios
  randomizados
• ?1 Kg de peso ? ? PAS y PAD en 1
  mmHg
• Trials of Hipertension Prevention (TOHP)
  
• Pre-hipertensión ? 2 Kg de peso
  ?
• ? PAS
  3,7 y PAD en 2,7 mHg
• ?
  incidencia de HTA en un 42

Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE,
Geleijnse JM. Influence of weight reduction on
blood pressure a meta-analysis of randomized
controlled trials. Hypertension. 2003 42
878884 TOHP-1. The effects of
nonpharmacologic interventions on blood pressure
of persons with high normal levels. Results of
the Trials of Hypertension Prevention, phase I. J
Am Med Assoc. 1992 267 12131220
31
TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION
Pérdida de peso

• Stratum No. SBP, mm Hg
  DBP, mm Hg
  
• of Strata Unadjusted
  Adjusted Unadjusted Adjusted
• Intervention  
• Energy restriction 19 -4.93 ( -6.84
  -3.02) -4.33 (-5.70 -2.97) -4.25
  (-5.95 -2.55) -2.84 (-3.80 -1.87)   
• Physical activity 8 -1.73
  (-5.14 1.69) -4.74 (-7.60 -1.88)
  -1.93 (-5.07 1.22) -4.65 (-6.84 -2.45) 
• Combined
• intervention 7 -5.15
  (-7.78 -2.51) -5.66 (-7.52 -3.81)
  -3.12 (-5.60 -0.64) -4.44 (-5.68 -3.19)
• Initial BMI  
•   lt30 kg/m2 15 -4.14
  (-4.95 -3.33) -4.59 (-5.70 -3.49)
  -2.61 (-3.29 -1.93) -3.11 (-4.01 -2.21)  
•  30 kg/m2 13 -4.09
  (-4.87 -3.31) -4.05 (-5.06 -3.05)
  -2.75 (-3.39 -2.11) -2.77 (-3.50 -2.04)
• Weight reduction 
•    5 kg 16
  -2.44 (-4.38 -0.49) -2.70 (-4.59 -0.81)
  -1.97 (-3.71 -0.21) -2.01 (-3.47 -0.54) 
•    gt5 kg 18
  -6.24 (-8.06 -4.41) -6.63 (-8.43 -4.82)
  -4.97 (-6.62 -3.31) -5.12 (-6.48 -3.75)

Changes in SBP and DBP in 25 RCTs of Weight
Reduction and BP, Overall and in Subgroups
Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE,
Geleijnse JM. Influence of weight reduction on
blood pressure a meta-analysis of randomized
controlled trials. Hypertension. 2003 42 878884
32
TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION
Reducción del consumo de sal

• Pre-hipertensos
• ? Cl Na en 76 mmol/L ? ? PAS 1,9 y PAD en
  1,1 mmHg
• TOHP-1 ? Cl Na en 44 mmol/L
• ? 38 de la incidencia
  de HTA

Cutler JA, Follman D, Allender PS. Randomized
trials of sodium reduction an overview. Am J
Clin Nutr. 1997 65 643S651S TOHP-1. The
effects of nonpharmacologic interventions on
blood pressure of persons with high normal
levels. Results of the Trials of Hypertension
Prevention, phase I. J Am Med Assoc. 1992 267
12131220
33
TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION
Actividad física regular

• ltlt PAS de 3 a 4 mmHg en prehipertensos con una
  moderada intensidad de ejercicios

Kelley GA, Kelley KS. Progressive resistance
exercise and resting blood pressure A
meta-analysis of randomized controlled trials.
Hypertension. 2000 35 838843. Whelton SP,
Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise
on blood pressure a meta-analysis of randomized,
controlled trials. Ann Intern Med. 2002 136
493503
34
TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION
Moderar ingesta de alcohol
35
TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION
Moderar ingesta de alcohol
36
TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION

• DASH
• Pérdida de peso
• Reducción en el consumo de sal
• Ejercicios físicos regulares
• Moderar ingesta de alcohol

• ? 50 INCIDENCIA DE HTA

TOHP-1. The effects of nonpharmacologic
interventions on blood pressure of persons with
high normal levels. Results of the Trials of
Hypertension Prevention, phase I. J Am Med Assoc.
1992 267 12131220 Appel L y Col. Effects of
comprehensive lifestyle modification on blood
pressure control main results of the PREMIER
clinical trial. J Am Med Assoc. 2003 289
20832093
37
TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION
NO FARMACOLOGICO

• DASH lt PESO
• ? Colesterol LDL
• ? PCR
• ? GLUCEMIA
• ? RESISTENCIA A LA INSULINA

Clinical Guidelines on the Identification,
Evaluation, and Treatment of Overweight and
Obesity in Adults. NIH Publication No. 984083.
September 1998. Obarzanek E. DASH Research
Group. Effects on blood lipids of a blood
pressure-lowering diet the Dietary Approaches to
Stop Hypertension (DASH) trial. Am J Clin Nutr.
2001 74 8089. Esposito K. Effect of weight
loss and lifestyle changes on vascular
inflammatory markers in obese women a randomized
trial. J Am Med Assoc. 2003 289 17991804.
38
TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION
NO FARMACOLOGICO
The Effect on Systolic Blood Pressure (Panel A)
and Diastolic Blood Pressure (Panel B) of Reduced
Sodium Intake and the DASH Diet

• Sacks FM y Col. DASH-Sodium Collaborative
  Research Group. A clinical trial of the effects
  on blood pressure of reduced dietary sodium and
  the DASH dietary pattern (The DASH-Sodium Trial).
  N Engl J Med. 2001 344 310

39
TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION
FARMACOLOGICO

• Cuando no se consigue bajar la PA a lt 130-80 mmHg
  con Tto. no farmacológico, en pacientes
  diabéticos, con enfermedad renal, insuficiencia
  cardíaca o enfermedad vascular.
• No está bien establecido el beneficio del
  tratamiento farmacológico comparado con el no
  farmacológico en estos pacientes, a pesar de que
  el riesgo de complicaciones justifica su uso.
• Utilización de drogas en los otros pacientes con
  prehipertensión no estaría indicada

Chobanian A y Col. Seventh report of the Joint
National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
Hypertension. 2003 42 12061252 Hansson L y
Col. Effects of intensive blood pressure lowering
and low-dose aspirin in patients with
hypertension principal results of the
Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized
trial. Lancet. 1998 351 17551762
40
TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION
FARMACOLOGICO

• Estudio Nº Pacientes
  Conclusión Pre-hipertensos
• HOPE 9000
  lteventos cv y muerte 139 79 mmHg
• PROGRESS 6000 lt 43
  ACV Rec lt 140 - 90 mmHg
• CAMELOT 1900 lt 31
  (6,5)eventos cv 129 78 mmHg

41
TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION

• Hombre
• 70 años
• PA 125 85 mmHg
• LDL 190 mg/dL
• Glucemia 190 mg/dL

• Mujer
• 26 años
• PA 125 85 mmHg
• LDL 80 mg/dL
• Glucemia 80 mg/dL

?
42
TRATAMIENTO DE LA PRE-HIPERTENSION

• Expanding the Definition and Classification of
• Hypertension
• Thomas D Giles, Bradford C Berk, Henry R Black,
  Jay N Cohn, John Kostis, Joseph L Izzo, Michael A
  Weber, on behalf of the Hypertension Writing
  Group.

The Journal Clinic Hypertension 2005 7505-512
43
TRATAMIENTO FARMACOLOGICOTROPHY Study

• 772 P 391 CDST
  381 Placebo
  P
• PA 133.94.3/84.83.8
  PA 134.14.2/84.84.1
• HTA a los 2 años 13.6
  40.4
  lt0.001
• HTA a los 4 años 53.2
  63.0
  0.007
• Diferencia absoluta a 2 años -26.8
  ltRR 66.3 a favor de CDST
• gtDiferencia absoluta a 4 años -9.8
  ltRR 15.6 a favor de CDST
• Tiempo medio de desarrollo de HTA 3.3 años en
  CDST y 2.2 años en Placebo

Julius S y Col. NEJM 2006354
44
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO TROPHY Study
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Placebo
Cumulative Incidence ()
Candesartan
0 1 2 3
4
Study Year

• Nº. Of Patients without Hypertension
• Candesartan group 391
  356 309 191 127
• Placebo group 381
  269 184 118 85

Julius S y Col. NEJM 2006354
45
TRATAMIENTO FARMACOLOGICONuevos interrogantes

• Quienes deben ser tratados?
• A que edad de comienzo?
• Por cuantos años?
• Con que droga y dosis?
• Existen otras acciones de la droga?
• Costo - efectividad?

46
CONCLUSIONES

• Diagnosticar pre-hipertensión tiene un
  importante significado clínico y
• en términos de salud pública.
• Es bastante frecuente y su prevalencia
  probablemente se incremente
• en relación al crecimiento de la diabetes y
  la obesidad.
• Está asociada a un aumento del riesgo
  cardiovascular y frecuentemente
• progresa a hipertensión.
• Podría servir como un temprano llamado de
  atención de alteraciones
• metabólicas.
• Conducta diferente entre ambas
  subclasificaciones de pre-hipertensión?
• El tratamiento no-farmacológico debe utilizarse
  en todos los pacientes.
• El tratamiento farmacológico debería reservarse
  para pacientes de alto
• riesgo (diabéticos, con disfunción renal o
  enfermedad coronaria).
• Ambas estrategias son efectivas para disminuir
  la PA y prevenir la HTA
• Los resultados del TROPHY nos abren nuevas
  expectativas acerca del
• tratamiento y control del riesgo de la misma.

47

• MUCHAS GRACIAS