Poruchy rytmu v ambulanci

1
Poruchy rytmu v ambulanci

• Jan Petru
• kardiologické oddelení
• Nemocnice Na Homolce, Praha

2
Arytmie v ambulanci

• Bradykardie
• Sick sinus syndrom
• SA blokády
• AV blokády
• Extrasystolie
• Prítomnost kardiostimulátoru
• Prítomnost ICD

• Tachyarytmie
• Supraventrikulární
• AVNRT, AVRT, AT
• Fibrilace síní
• Flutter síní
• Komorové
• Idiopatické
• Strukturální (ICHS, )
• Fibrilace komor

3
Fibrilace síní

• delení
• stratifikace rizika tromboembolie
• management terapie
• indikace ke katetrizacní ablaci
• komplikace a symptomy po katetrizacní ablaci

4
(No Transcript)
5
Fibrilace síní

• Epidemie 21. století
• (prevalence 1-2, u pac. nad 80 let gt 10, až
  40 pac. se srdecním selháním)
• Evropa více než 6 mil.
• Tromboembolické príhody (zvlášte CMP) jedna z
  nejvážnejších komplikací FS
• (USA 75-100000 embol. CMP/rok)
• Zvýšená morbidita a mortalita
• mortalita pac. s FS asi 2x vyšší než se SR
• riziko iCMP
• bez chlopenní vady 2-7x vyšší (5/rok)
• s revmatickou vadou 17x vyšší

6
Fibrilace síní

• Nárust poctu hospitalizací
• Zhoršená kvalita života
• Srdecní selhání (výrazná variabilita - normální
  funkce vs akutní srdecní selhání pri
  tachykardické kardiomyopatii)
• funkcní omezení po CMP

Sources Neurology, 1978 Stroke, 1985 European
Heart Journal, 1987 Lancet, 1987 Fisher.
Geriatrics. 19793459
7
Delení fibrilace síní

• Prvozáchyt fibrilace síní
• -------------------------------------------------
• Paroxysmální (obvykle do 48 hod)
• Perzistující (gt7 dní, vyžaduje kardioverzi)
• Dlouhodobe perzistující (více než 1 rok)
• Permanentní

8
Základní management pacientu s fibrilací síní

• Prevence tromboembolie
• Optimální lécba konkomitantních
  kardiovaskulárních nemocí
• Úleva od symptomu
• Kontrola frekvence
• Kontrola rytmu
• farmakologická x
  nefarmakologická

9
Ouško LS je nejcastejší zdroj tromboembolie

• 91 všech trombu u pac. s FS je nalezeno práve v
  oušku LS
• 4 nejvetší TEE studie, zahrnující 1181pac. 98
  všech trombu lokalizováno v oušku LS

10
Prevence tromboembolismu

• Stratifikace rizika (CHADS2, CHA2DS2-VASc)
• Farmakolog. lécba
• Antikoagulacní lécba (? rizika o 62)
• Antiagregacní lécba (? rizika o 22)
• Chirurgické prístupy sešití, amputace ouška levé
  síne
• Katetrizacní okluze ouška LS
• (Watchman, Amplatz, Coherex, SentreHeart)

Hart RG et al. Antithrombotic therapy to
prevent stroke in patients with atrial
fibrillation a meta-analysis. Ann Intern Med 1999
11
(No Transcript)
12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14
Praktický návod

• Prvozáchyt fibrilace síní
• symptomy?, pocátek obtíží
• prícina reverzibilní? (TSH, hypokalémie, )
• konkomitantní onemocnení (HN, ICHS, DM, )
• zhodnocení rizika tromboembolie warfarin?

15
Praktický návod

• Prvozáchyt fibrilace síní
• symptomy?, pocátek obtíží
• prícina reverzibilní? (TSH, hypokalémie, )
• konkomitantní onemocnení (HN, ICHS, DM, )
• zhodnocení rizika tromboembolie warfarin?
• Strategie lécby
• Symptomy ANO dle závažnosti ošetrení/hospitaliza
  ce na kardiologii/interne
• Trvání do 48hod akutní kardioverze (bez
  nutnosti predchozí warfarinizace)
• Symptomy NE antikoagulace dle CHADS2, odbery,
  ECHO, holter EKG uvažovat o kardioverzi,
  specifická AA nasazovat až po 3-4 týdnech
  antikoagulace
• REKLASIFIKACE FIBRILACE
  SÍNÍ

16
Praktický návod

• Paroxysmální fibrilace síní
• SOS antiarytmika, do 48h kardioverze bez TEE
• katetrizacní ablace x pravidelná AA lécba
• Perzistující fibrilace síní
• pravidelne specifická antiarytmika
• kardioverze x katetrizacní ablace x
  reklasifikace
• Permanentní fibrilace
• kontrola frekvence, lécba srd. selhávání,

17
Farmakologická lécba
Antiarytmikum Akutní kardioverze () Udržení SR () v prubehu 1 r. Interakce s warfarinem Nežádoucí úcinky
Amiodaron 44 65-70 multiorgánová toxicita
Propafenon 51-72 40 - 11 AV vedení
Sotalol 11-13 50 - bradykardie, prodloužení QT, TdP
18
Farmakologická lécba
Antiarytmikum Akutní kardioverze () Udržení SR () v prubehu 1 r. Interakce s warfarinem Nežádoucí úcinky
Amiodaron 44 65-70 multiorgánová toxicita
Propafenon 51-72 40 - 11 AV vedení
Sotalol 11-13 50 - bradykardie, prodloužení QT, TdP

• Dronedarone (MULTAQ) 2x 400mg/den

19
Farmakologická lécba - dronedarone

• ATHENA, random, multicentr.
• 4628 pac., FU 215m
• Endpoint1. hospitalizace, úmrtí
• 2. celková KV mortalita
• ? hospitalizací/úmrtí o 24 (plt0,001)
• ? CMP, zvlášte u vysokého CHADS
• nezaznamenán proarytmogenní efekt!

K. Lefflerová, Interv Akut Kardiol 2010,
9(6)310-315
20
ablace
ablace
K. Lefflerová, Interv Akut Kardiol 2010,
9(6)310-315
21
Indikace ke katetrizacní ablaci fibrilace síní

• Prísne individuální! Výrazná závislost na
  zkušenosti operatéra, pokrocilosti onemocnení,
  prítomnosti a závažnosti komorbidit
• V principu u nemocných s trvajícími symptomy pres
  antiarytmickou lécbu
• U vysoce symptomatických mladých pacientu s lone
  fibrilací síní uvažovat katetrizacní ablaci jako
  lécbu první volby

22
Indikace ke katetrizacní ablaci fibrilace síní

• U strukturálních srdecních onemocnení a
  perzistujcících forem FS po selhání více
  antiarytmik, u mladých pacientu lécených
  amiodaronem
• Preference pacienta!
• Není dostatek dat ke zhodnocení benefitu ablace u
  asymptomatické fibrilace síní
• Vetšina doporucení tr IIa/b, úroven B (
  konsensus odborníku, podporeno jednou
  randomizovanou, nebo více nerandomizovanými
  studiemi )

23
Randomizované studie farmakologická x
katetrizacní terapie
24
(No Transcript)
25
Cévní komplikace

• Hematom, pseudoaneurysma, AV fistule
• Diagnosa
• poslech, USG
• Terapie
• Komprese, lokální
• Aplikace tkánového lepidla (Tissucol)
• Cévní chirurgie

26
Perikardiání výpotek, tamponáda

• Diagnóza
• Hypotenze, tachykardie, dušnost
• ECHO
• Terapie
• ibuprofen, kortikoidy
• perikardiocenteza

TTE po výkonu 2.den ambulantne
27
Paréza bránice

• 0,17 - 0,48
• benigní
• úplná restituce 66 - 100
• do 12 - 28 mesícu
• 1/2 asymptomatická
• RSPV
• balonková ablace

PS
Venice Chart, Natale A. et al J
Card.Electrophys. 2007 18 (5) 560-580 Sacher F,
J Am Coll Cardiol 2006 47 2498-2503 Bai R., J
Cardiovasc Electrophysiol 2006 17 944-948
28
Paréza bránice

• Diagnóza
• Symptomy- dušnost, singultus,kašel,
  atelektáza, pneumonie
• Rtg, skiaskopie
• Terapie
• Watch and wait
• Vzácne UPV, plikace bránice

29
Stenosa plicních žil

Symptomy (kašel, dušnost, rekurentní
pneumonie rezistentní na ATB, hemoptysa, tlak na
hrudi, plicní hypertenze) Diagnóza CT
angio, MRI (TEE) Funkcní dopad V/Q scintigrafie
plic Terapie Angioplastika/stent
antikoagulace po plastice chirurgická?
Venice Chart International Consensus Document on
Atrial Fibrillation Ablation, Natale A. et al J
Cardiovasc Electrophysiol. 2007 18 (5)
560-580.HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement
on Catheter and Surgical Ablation of Atrial
Fibrillation, Calkins H. et al, Heart Rhythm
2007 4 816-861
30
Atrioesofageální fistule

• Diagnóza
• Symptomy - sepse (leuko, febrilie)
  - dysfagie, krvácení do GIT (hematemesa)
  - vzduchová embolizace do CNS
• CT s i.v. p.o. kontrastem jícnu (MRI) -
  statim!
• NE gastroskopie!
• Terapie
• Akutní chirurgická
• Akutní endoskopický stenting
  jícnu

Venice Chart, Natale A. et al J Card.
Electrophys.  2007, 18 (5) 560-580.
31
(No Transcript)
32
Klinické postrehy

• Riziko tromboembolie je stejné pro paroxysmální i
  perzistující formy fibrilace síní (podobne i pro
  flutter síní)
• Minimální délka antikoagulacní lécby po
  katetrizacní ablaci je 3 mesíce
• Do nastavení INR gt 2 aplikace LMWH v terapeutické
  dávce
• Vysazení warfarinu se rídí stratifikací rizika
  tromboembolie a ne vymizením symptomu, tzn.
  pokracovat v antikoagulaci pri CHADS-VASc 2
• Krytí LMWH pri vysazování warfarinu vhodné u pac.
  s vysokým rizikem (CHADS 2) ci umelou chlopní

33
Záver

• Nejcastejší arytmie - fibrilace síní
• Základní lécba spocívá v eliminaci rizika
  tromboembolie
• Podrobnejší zhodnocení rizika CHA2DS2-VASc
• Dronedarone - casto lék první volby v lécbe
  nepermanentní fibrilace síní
• Indikace ke katetrizacní ablaci v principu u
  nemocných se symptomatickou fibrilací síní
  rezistentní k antiarytmické lécbe

34
Questions? Answers!Otázky ? Odpovedi !
35
(No Transcript)
36
(No Transcript)
37
HAS-BLED bleeding risk score

• Vysoké riziko krvácení 3

38
(No Transcript)
39
(No Transcript)
40
Upstream therapy (ACEi, ARB, statiny, PUFA)

• Primární prevence Sekundární prevence

41
Klasifikace symptomu dle EHRA
42
(No Transcript)