Immunoterapia alergenowa

1
Immunoterapia alergenowa

• Violetta Lapko Zaklad
  Alergologii Klinicznej Pomorskiej Akademii
  Medycznej

2
Definicja

Swoista immunoterapia (SIT)
leczenie majace na celu ? objawów zwiazanych z
ekspozycja na alergen przyczynowy poprzez
systematyczne podawanie stopniowo wzrastajacych
dawek szczepionki alergenowej
jedyna forma leczenia, która moze wplywac na
naturalny przebieg choroby
3
Mechanizm immunoterapii swoistej
skuteczna SIT
IgG4/IgA
B
immunoterapia
anergia
Th0
IL-2
TGFß
IL-15
mikrosrodowisko
Tuczulone
Tanergiczne
IL-10
IL-4
Th2
B
IgE
zahamowanie aktywnosci komórek zapalnych
nieskuteczna
4
Wskazania do SIT w alergicznym niezycie nosa i
astmie
objawy ANN /ANN i astmy w czasie naturalnej
ekspozycji na alergeny wziewne

stwierdzenie obecnosci swoistych IgE dla
klinicznie istotnych alergenów

jedno z nastepujacych

• niedostateczna poprawa po leczeniu
  farmakologicznym i/lub eliminacji alergenu
• objawy uboczne po lekach
• chec redukcji lub unikniecia dlugotrwalej
  farmakoterapii i jej kosztów

5
Przeciwwskazania bezwzgledne
brak wspólpracy ze strony pacjenta
choroby autoimmunologiczne
choroby nowotworowe
ciezkie choroby ukladu krazenia
stosowanie b-blokerów
ciezkie niedobory immunologiczne
6
Przeciwwskazania wzgledne
ciaza
wiek ponizej 5 lat
astma z wartosciami FEV1 lt 70
ciezkie atopowe zapalenie skóry
7
Przeciwwskazania czasowe
ostre infekcje
przewlekle czynne zakazenie
8
Cechy nowoczesnego preparatu do SIT
immunobiochemiczna standaryzacja
wysoki stopien oczyszczenia
mozliwosc indywidualizacji skladu
mozliwosc indywidualizacji dawki
wysokie stezenie koncowe/dawka kumulacyjna
9
Ekstrakty alergenowe

• czeste objawy uboczne
• immunoterapia jadami owadów

wyciagi wodne

• alergen zwiazany z nosnikiem
• mniej objawów ubocznych

preparaty depot

• obnizona alergenowosc
• zachowana immunogennosc

alergoidy
10
Kryteria kwalifikacji do SIT
Kryteria bezwzgledne
Kryteria wzgledne
Rozpoznanie odpowiedniej choroby alergicznej
Uczulajace alergeny
uznana skutecznosc immunoterapii
dostepnosc szczepionek
Zwiazek objawów z istotnymi klinicznie alergenami
Skutecznosci dotychczasowego postepowania
aktywnosc/ciezkosc choroby
efektywnosc unikania alergenów
Obecnosc swoistych IgE dla danych alergenów
leczenie farmakologiczne
Stopien zaawansowania choroby
Wiek pacjenta
Gotowosc pacjenta do wspólpracy
11
Schematy prowadzenia SIT
SIT caloroczna
SIT przedsezonowa
poczatek
2-3 m-ce przed sezonem pylenia
dowolna pora roku
faza dawek wzrastajacych
iniekcje co 7 dni
iniekcje co 7 dni
dawki podtrzymujace
co 2 tyg. (2-3 iniekcje)
iniekcje co 4-8 tyg
przerywamy 2 tyg. przed przewidywanym sezonem
pylenia
Czas prowadzenia immunoterapii - 3-5 lat
12
Dawka optymalna i kumulacyjna
najwyzsza dawka dobrze tolerowana
dawka optymalna
zapewniajaca skutecznosc szczepionki
zwykle 5-20ug
laczna dawka alergenu podana w ciagu roku
dawka kumulacyjna
decyduje o skutecznosci immunoterapii
wieksza immunoterapii calorocznej
13
Kryteria oceny skutecznosci SIT
wygaszanie zapalenia alergicznego
immunologiczne
lagodzenie lub znoszenie objawów choroby
alergicznej
objawowe
hamowanie niekorzystnej ewolucji choroby i/lub
trwale wyleczenie
zapobiegawcze
14
Wplyw SIT na mechanizmy alergii
Wplyw na mechanizmy immunologiczne

• anergizacja limfocytów
• przesuniecie równowagi cytokinowej Th2/Th1
• obnizenie produkcji IgE
• wzmozona produkcja swoistych IgG4 (blokujacych)
• stabilizacja komórek efektorowych (bazofile,
  eozynofile, mastocyty)

Obnizenie swoistej reaktywnosci tkanek na alergen

• hamowanie wczesnej fazy reakcji alergicznej
• hamowanie póznej fazy reakcji alergicznej

Wygaszanie przewleklego zapalenia alergicznego

• zmniejszenie eozynofilii tkankowej
• spadek liczby komórek tucznych
• spadek nieswoistej nadreaktynosci (oskrzeli,
  nosa)
• hamowanie przebudowy w drogach oddechowych (?)

15
Efekty immunoterapii
zmniejszenie objawów w sezonie pylenia
zmniejszenie zapotrzebowania na leki
zapobieganie nowym uczuleniom
spadek nadreaktywnosci oskrzeli
zmniejszenie ryzyka rozwoju astmy u chorych z ANN
nie wplywa na parametry wentylacyjne pluc
16
Skutecznosc SIT
nowe uczulenia u 23-25 odczulanych, u 67-68
w gr. kontrolnej
w porównaniu z placebo ? nasilenia objawów o ok.
45
korzystne dzialanie utrzymuje sie ok. 3 lata po
zaprzestaniu leczenia
w astmie ? SIT jako metoda komplementarna
17
Skutecznosc SIT w zaleznosci od objawów i
alergenów
alergeny ANN Astma Zapalenie spojówek
Pylki traw
Roztocza kurzu domowego ?
Siersc zwierzat (kot) ?
Plesnie ?
Karaluchy ? ?
skutecznosc wysoka ? skutecznosc niska lub
slabo udokumentowana ? brak danych
18
Najczestsze przyczyny niepowodzen
Bledy kwalifikacji

• Choroba nie poddajaca sie immunoterapii (np.
  ZAZS)
• Wybór alergenu bez znaczenia klinicznego
• Wybór alergenu bez dowiedzionej skutecznosci w
  SIT (np.alergeny pokarmowe)
• Alergia wielowazna
• Utrwalone zmiany strukturalne (polipy nosa,
  remodeling oskrzeli)

Bledy prowadzenia

• Stosowanie nie standaryzowanych alergenów
• Zbyt mala dawka alergenu
• Zbyt krótki okres odczulania
• Równoczesne odczulanie na wiele alergenów
• Niestosowanie zasad prewencji alergenowej

Bledy zalezne od pacjenta

• Brak wspólpracy w leczeniu i monitoringu
• Nadmierne oczekiwania

19
Alergia na jady owadów blonkoskrzydlych
czestosc ? 0,3-7,5
najwieksza liczba zgonów ? w pierwszej godz. po
uzadleniu
duze odczyny miejscowe u 2-19 populacji ?
ryzyko anafilaksji male
anafilaksja obecnosc sIgE ? 50 ryzyko
anafilaksji po kolejnym uzadleniu
20
Podzial reakcji wystepujacych po uzadleniu przez
owady
fizjologiczne
maly obrzek i rumien znikajacy do 24 h
alergiczne
(IgE-zalezne lub IgE-niezalezne )
duze reakcje lokalne obrzek gt 10 cm utrzymujacy
sie gt 24 h
reakcje ogólnoustrojowe anafilaksja
niealergiczne
(w tym toksyczne)
21
Diagnostyka odczynów alergicznych na jady owadów
wywiad
dokladny opis reakcji po uzadleniu
czas po którym wystapila reakcja
obecnosc i rodzaj reakcji po poprzednich
uzadleniach
okreslenie owada
wystepowanie innych chorób alergicznych
badania dodatkowe
sIgE w surowicy przeciwko glównym alergenom jadu
osy i pszczoly
testy skórne (punktowe i sródskórne)
22
Kwalifikacja do immunoterapii jadami owadów
kryterium glówne
ciezkie IgE-zalezne reakcje alergiczne po
uzadleniu
kryteria pomocnicze
progresja objawów
duze narazenie na uzadlenia (pszczelarze,
rolnicy, cukiernicy)
silny lek pacjenta przed kolejnym uzadleniem
23
Sposoby prowadzenia immunoterapii jadami owadów
iniekcje podskórne
dochodzenie do pelnej dawki
wzrastajace dawki co 7 dni przez ok. 2 m-ce
(ambulatoryjnie)
metoda konwencjonalna
dojscie do pelnej dawki w ciagu kilku dni
(intensywny nadzór medyczny)
metoda rush
dojscie do pelnej dawki w ciagu kilku godz.
(intensywny nadzór medyczny)
metoda ultra-rush
dawki podtrzymujace 100 ug jadu co 4-6 tyg
czas immunoterapii - 5 lat