Jan Kvasnicka VFN Praha

1
Jan KvasnickaVFN Praha
DIC a poporodní krvácení

.
2
NITROCÉVNÍ HEMOSTÁZA PO AKTIVACI TKÁNOVÉHO
FAKTORU (TF)
desticka
X
Stimul
TF
VIIa
protrombin
Xa Va
bunka
Aktivovaná desticka
trombin
protrombin
TF
VIIa
IXa
VIIIa
Xa Va
FIBRIN
Fibrinogen
IX
3
3 fáze hemostázy in vivo -cell based model of
hemostasis

• 1) iniciace - odkrytí TF na povrchu monocytu (
  po traumatu na fibroblastech ) a vazba s FVII,
  který aktivuje
• 2) amplifikace - po kontaktu s destickami dochází
  na jejich povrchu k aktivaci FV , FVIII a za
  úcasti plasmatických FX a FIX faktoru k tvorbe
  trombinu ( II a )
• 3) propagace - trombin aktivuje další desticky a
  urychluje koagulaci ( FXI ), již bez potreby
  TF.

4





 

5
Trombotické stavy v tehotenství

• fyziologická hyperkoagulace v 2. a
• 3.trimestru zpusobená tehotenskými hormony
• a) s nadbytkem koagulacních faktoru
• fibrinogenu,F V, VII, VIII,vWF
• a inhibitoru fibrinolýzy-PAI-1,PAI-2,TAFI,
  
• c) snížení aktivity inhibitoru Proteinu S a
  
• sekundární syndrom APC rezistence
• ( zvýšení A1AT a aktivity protrombinu )

6
tehotenská hyperkoagulace

• je pri fysiologické gravidite kompenzována
• hemodilucí,
• zvýšením koncentrace inhibitoru TFPI
• a alfa-2 makroglobulinu ,
• útlumem nespecifické (transplantacní) imunitní
  reakce - snížení exprese adhezivních molekul
  E-selektin a ICAM-1.
• inhibitory koagulace - annexiny

7
tehotenská hyperkoagulace

• Uvedená kompenzace tehotenské trombofilie však
  prestává platit pri porodu a poté v šestinedelí.
• Hemostatické equilibrium se zde velmi snadno
  dekompenzuje neinhibovanou expresí vetšího
  množství tkánového faktoru (TF)

8
aktivace endotelu v kapilárách a drobných cévách
znamená jeho zmenu z antitrombotického na
protrombotický stav
POROD

.
9
Mechanismus hyperkoagulace
desticky
ADP, TXA2
TF, mikropartikule
agregace
FXI?IX, VIII, V
TAFI (inhibice fibrinolýzy)


PAR-1

FIIa Trombin

• Systémová aktivace TF
• blood born
• b) Lokální aktivace TF

Krev
Monocyt Granulocyt
FVIIa ?FXa
P- selectin vWF, endotelin
P- selectin
IL- 6 ( ?Fbg, PAI-1, FVIII)
PAR-2
PAR-1
Endotel
10
Vliv dedicných trombofilií

• A) Dedicné
• žilní trombózy FV Leiden, F II G 20210A, PC, AT
  III, PS, TM, FVIII, FIX, FXI, MTHFR C677T a j.,
• arteriální GP I b alfa C/B, GP Ia/IIa 807 T, GP
  IIIa ( Pl A2 ), beta fibrinogen 455A,
• PAI-1 (4G) ,
• kombinace risiko trombózy zvyšuje

11
antifosfolipidový sy

• V 80 žilní a arteriální trombóza ( APTT)
• v 20 krvácení inhibice F II ( PT ) nebo
  trombocytopenie
• autoimunní onemocnení ( Ab -IgG )
• výskyt u nemocných s reumatickými chorobami
  pojiva ( SLE ).
• v tehotenství se AF sy vetšinou poprvé
  manifestuje ( prícina potratu)

12
trombóza v tehotenství

• U tehotných je incidence ŽT 6 x vyšší než u
  netehotných žen.
• U gravidních , které mely ŽT pred tehotenstvím
  dochází casto k jejímu opakování .
• Po císarském rezu má 3 operovaných  ŽT,
• (po porodu vaginální cestou 0,08-1,2 ).
• Pokud není ŽT gravidních žen lege artis lécena
  koncí až v 16 plicní embolií .
• 
  Ginsberg J.(Chest,2001)

13
profylaxe žilní trombózy v gravidite

• Je doporuceno provést vyšetrení
• FV Leiden, mutace FII, ATIII, PC , PS a AF sy
• u všech tehotných
• které pred graviditou prodelaly žilní trombózu,
• opakovane potrácely,
• pri preeklampsii.
• Duvodem je volba zpusobu profylaxe ŽT behem
• gravidity a v šestinedelí
• 
  (ACCP 2008 )

14
profylaxe žilní trombózy v gravidite.

• 1.) Pokud tehotná
• mela dríve 1x žilní trombózu,
• nebo má dedicnou trombofilii
• ( mimo deficitu AT III ),
• a do doby otehotnení nebyla lécena
• antikoagulancii (ACCP 2008 )

15
Doporucení k profylaxi žilní trombózy
v gravidite

• ad 1.)
• Je doporucena dispensarizace po dobu gravidity,
• pri vyšším risiku (deficit antitrombinu III,
  LA,vek, obesita, nehybnost aj. ) jsou doporuceny
  s.c. profylaktické dávky LMWH l x denne po
  celou graviditu ( monitorovat anti FXa 0,2-0,4
  IU/ml).

(ACCP 2008)
16
Doporucená profylaktická dávka Clexane 0,4 ml
s.c. Výsledky kontroly úcinnosti u 68 gravidních
žen. Správné profylaktické rozmezí anti Xa je
mezi 0,2 - 0,4 IU/ml.
u 7 žen zvýšená dávka na Clexane 0,6 ml u
celkem 13 žen zvýšená dávka na Clexane 0,6 ml,
Clexane 0,8 ml
17
Vliv vzrustají hmotnosti na úcinnost LMWH
Z celkového poctu n68 pacientek Korelacní
koeficient - 0,348 plt0,001
18
Vliv proteinu akutní fáze na úcinnost LMWH
Fibrinogen
Z celkového poctu n68 pacientek Korelacní
koeficient - 0,219 plt0,05
19
Negativní korelace mezi koncentrací D-dimeru a
anti Xa
Z celkového poctu n68 pacientek Korelacní
koeficient -0,233 plt0,005
20
Doporucení k profylaxi žilní trombózy
v gravidite

• 2) pri anamnéze
• 1x žilní trombóza pri deficitu AT III,
• nebo opakované žilní trombózy ,
• nebo antikoagulacní lécba do doby otehotnení,
• jsou po celou dobu gravidity indikovány
• profylaktické / adjustované dávky (200 j/kg)
• LMWH s.c.

(ACCP , 2008)
21
profylaxe žilní trombózy v šestinedelí

• 1.den po porodu se u všech ad 1- 2 ) nasazuje
• heparin (LMWH) v profylaktické dávce s.c.

(ACCP 2008)
22
profylaxe ŽT po císarském rezu

• pred každým císarským rezem, zejména u žen
  starších 30 let, volíme profylaxi heparinem
  (nebo LMWH) s.c., pokud není kontraindikace
• ( pozn.pri epidurální anestezii LMWH za 2 hodiny
  po odstranení katetru ),
• pokud se císarský rez indikuje pri gestóze,
  pridává se pred výkonem ješte antitrombin III
  500-1000 j. i.v. - muže dojít k predcasnému
  odloucení placenty, jedná se o akutní fetální
  kompromis!

23
lécba TEN v gravidite

• Perorální antikoagulancia, jako warfarin nebo
  pelentan, nebo hirudin a jeho deriváty u
  tehotných žen zpravidla nepoužíváme.
• Prostupují barierou placenty a mohou vyvolat
  krvácení plodu.
• Indikován je heparin v infúzi 20 000 j/24 h po
  stabilizaci LMWH 200 j/kg 1 x denne s.c. do konce
  gravidity, pred porodem opet heparin i.v. (
  monitorace anti FXa 0,4-1,0 IU/ml )

24
preeklampsie

• Pri preeklampsii je doporucena profylaxe nízkými
  dávkami acetylsalicylové kyseliny - 80 mg denne
  v kombinaci s profylaktickou dávkou
  nízkomolekulárního heparinu 1x denne s.c. )

25
Definice DIC syndromu

• Druhotný rozvrat primární a sekundární hemostázy,
  
• dysregulace fibrinolytické aktivity
• a dysfunkce endotelu
• s hemoragickými
• nebo trombotickými projevy,
• které vedou k multiorgánovému selhání

26
Stadia rozvoje DIC sy

• TF hyperkoagulace s dysfunkcí regulace
  inhibitory koagulace
• Spotrební fáze konsumpce desticek, koagulacních
  faktoru a inhibitoru koagulace
• Spolu s tím mikro i makrotrombotisace
• ( iniciace MOF) s reaktivní aktivací
  plazminu
• Krvácení pri afibrinogenemii a trombocytopenii -
• - fibrinogen je soucasne štepen trombinem i
  plazminem

27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
(No Transcript)
33
(No Transcript)
34
(No Transcript)
35
(No Transcript)
36
Další rešení krvácení pri atonii delohy po
substitucní lécbe

• 1.krok uterotonika
• 2.krok odstranení koagul a poševní tamponáda
• 3.krok možnosti
• a) selektivní katetrizacní embolizace uterinních
  arterií
• b) chirurgická intervence s devaskularizací
  delohy ( podvaz arterií delohy a ovarií),
• c) NovoSeven 100-140 µg/kg (! Fbg 1 gr/l,
• 
  Tr 50x109/l)
• 4.krok - pri záchrane života rodicky
  hysterektomie

37
(No Transcript)
38
(No Transcript)