Diapositiva 1

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METRORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE
2
Cualquier sangrado vaginal acontecido en el III
trimestre de embarazo
3

• Placenta Previa
• Desprendimiento de placenta (DPNNI)
• Vasa previa
• Amenaza de Parto Pretérmino
• Rotura uterina
• Lesiones del canal genital

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PLACENTA PREVIA
Implantación de la placenta en el segmento
uterino inferior, recubriendo el cervix o cerca
de él, pudiendo llegar a anteponerse totalmente a
él
5
PLACENTA PREVIA
El signo clínico más común y clásico es la
hemorragia indolora en el tercer trimestre de la
gestación Responsable del 90 de los casos de
hemorragia del III trimestre
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PLACENTA PREVIA CLASIFICACIÓN
En función de su localización respecto al
orificio cervical interno (OCI), podemos
diferenciar 1. Placenta previa total o tipo I
Placenta cubre OCI totalmente Si la placenta
es concéntrica al OCI placenta previa
central 2. Placenta previa parcial o tipo II
Placenta cubre OCI parcialmente 3. Placenta
previa marginal o tipo III Placenta llega justo
hasta OCI 4. Placenta previa lateral o de
inserción baja o tipo IV borde inferior
placentario en el segmento uterino, no llegando
a OCI
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PLACENTA PREVIA CLASIFICACIÓN
Ecográfica Distancia desde borde placentario a
OCI medido por ecografía vaginal. Placenta previa
si es lt 2 cm
8
PLACENTA PREVIA CLASIFICACIÓN
Todas las Placentas Previas están insertas en el
segmento uterino Puede variar la localización
respecto a OCI conforme aumenta el tamaño uterino
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PLACENTA PREVIA EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia
• 1/250 y 1/300 nacimientos (0,1-0,5)
• ? La frecuencia relativa según el tipo de
  placenta previa es
• Previa central 23-31
• Previa parcial 21-22
• Inserción baja 37-55
• En general, 20 totales y 80 parciales o
  marginales
• La incidencia de placenta previa se modifica con
  la edad
• gestacional. 5-6 de todas las placentas son
  previas antes
• de la 18 sem. pero sólo en 5 lo siguen siendo
  al término

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PLACENTA PREVIA EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia Mortalidad materna 1 Mortalidad
perinatal ? Ha descendido del 60-70 a menos
del 10 ? Secundaria generalmente a prematuridad
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PLACENTA PREVIA EPIDEMIOLOGÍA

• Factores de riesgo
• Multiparidad la frecuencia aumenta con la
  paridad, de 1/1.500 en nulíparas a 1/20 en
  grandes multíparas. Más de 80 de los casos son
  en multíparas
• Antecedente de Placenta previa tasa de recidiva
  del 4-8
• Edad más frecuente en mujeres por encima de los
  35 años
• Sexo fetal mayor incidencia en fetos de sexo
  masculino
• Antecedente de cesárea anterior No aumenta la
  incidencia tener este antecedente sí parece
  estar aumentado el riesgo si el embarazo de
  produce inmediatamente después de otro en que se
  realizó cesárea

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PLACENTA PREVIA ETIOLOGÍA
No existe una causa específica que justifique su
aparición 1. Alteraciones trofoblasticas Si
la capacidad de implantación del tejido
trofoblástico es precoz se produce la gestación
ectópica y si es tardía, la anidación se
realizará en la zona baja endometrial 2.
Alteraciones endometriales Postula que estas
alteraciones disminuirían la capacidad de
fijación en determinadas zonas endometriales y
ocasionarían placentaciones en lugares
inadecuados tabiques uterinos, cicatrices
endometriales previas
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PLACENTA PREVIA CLÍNICA

• La placenta previa per se es asintomática
• La clínica típica, si ésta ocurre, es la
• hemorragia vaginal indolora, brusca,
• de sangre roja y variable en cantidad
• (de manchado a hemorragia profusa)
• durante el II o III trimestre de la gestación
• El sangrado se produce en el lecho materno
  placentario por lo que no se compromete la
  circulación fetal y no suelen evidenciarse signos
  de pérdida de bienestar fetal
• Éstos sólo aparecerán si la hemorragia es de
  tal cuantía que provoquen un Shock hemorrágico
  con hipotensión prolongada

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PLACENTA PREVIA CLÍNICA
La ausencia de dolor hipogástrico y de pérdida de
bienestar fetal son los principales signos que la
diferencian del DPPNI
Al ser la responsable del 90 de sangrados
durante el III, ante una hemorragia genital de
sangre roja, indolora, debemos pensar que se
trata de una placenta previa mientras no se
demuestre lo contrario
15
PLACENTA PREVIA CLÍNICA

• Un 10 se asocia a APP y en un 25 de los casos
  podemos encontrar signos de inicio del parto las
  contracciones son las que desencadenan el
  sangrado de la placenta previa
• Una placenta previa puede
• comenzar a sangrar en el parto
• Cuanto más precoz sea el primer sangrado, peor
  evolución a menor EG en el primer episodio,
  mayor incidencia de
• ? número de hemorragias y con ello de
  afectación materna y de la gravedad de
  las hemorragias
• ? parto pretérmino
• ? mortalidad perinatal asociada

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PLACENTA PREVIA DIAGNÓSTICO

• EXPLORACIÓN
• Abdomen blando, indoloro
• Irregularidades en la estática fetal pelviana,
  oblícua. Caso de ser cefálica, la presentación
  estará por encima de ES
• Visualización con espéculo para apreciar el
  origen del sangrado (canal cervical) y su cuantía
• Tacto vaginal en principio está proscrito ante
  una hemorragia del III ya que podemos movilizar
  cotiledones y agravar la hemorragia
• Al tacto apreciaríamos el almohadillado
  placentario

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PLACENTA PREVIA DIAGNÓSTICO

• ECOGRAFÍA
• Es el método de elección para el diagnóstico de
  placenta previa por su rapidez, inocuidad y
  seguridad
• Comenzaremos con ecografía abdominal
• Debemos establecer la relación entre la
  localización de la placenta, de sus bordes y del
  OCI
• Se diagnostican gran cantidad de placentas
  previas durante el II

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PLACENTA PREVIA DIAGNÓSTICO

• OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
• La amniografía, radiografía de tejidos blandos,
• placentografía con contraste o isótopos y
  termografía han
• quedado obsoletos y desplazados por la
  ecografía
• La RMN permite el diagnóstico pero su elevado
  coste y
• escasa disponibilidad han hecho que quede
  relegada por la
• ecografía
• La Ecografía Doppler evidencia
• la vascularización placentaria
• entre la presentación y el OCI

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PLACENTA PREVIA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Desprendimiento de placenta (DPNNI)
• Vasa previa
• Rotura uterina
• Amenaza de Parto Pretérmino
• Lesiones del canal genital

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PLACENTA PREVIA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Vasa previa

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PLACENTA PREVIA DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Rotura uterina
• Amenaza de Parto Pretérmino
• Lesiones del canal genital

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PLACENTA PREVIA TRATAMIENTO

• Evaluación inicial
• Cuantía del sangrado, peristencia
• Estado materno (hemograma, constantes)
• Ecografía (diagnóstico de placenta previa)
• Valoración del estado fetal
• Se procederá al ingreso hospitalario

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PLACENTA PREVIA TRATAMIENTO

• 2. Actitud
• La supuesta madurez pulmonar es la que determina
  el tipo de actitud a tomar
• 2.1 Actitud expectante
• ? Si no se presume madurez fetal y el estado
  materno-fetal
• no lo desaconseja
• 2.2 Finalizar la gestación
• Embarazo a término o con supuesta madurez fetal
• Sangrado abundante con afectación hemodinámica
  materna
• Pérdida del bienestar fetal

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PLACENTA PREVIA TRATAMIENTO
2.1. Actitud expectante Indicada en ? Hemorragia
escasa o autolimitada y estado hemodinámico
estable ? Edad gestacional menor de 35-36
semanas ? No fase activa del parto ? Feto vivo
y sin signos de pérdida de bienestar ? Ausencia
de otras complcaciones médicas u obstétricas
que desaconsejen prolongar la gestación Esta
actitud incluye ? Reposo y observación ?
Administración de corticoides para acelerar la
maduración pulmonar fetal ? Valorar el uso
de tocolíticos en caso de APP en que las
contracciones desencadenen el sangrado
25
PLACENTA PREVIA TRATAMIENTO
2.2. Finalizar la gestación Indicada en ?
Hemorragia grave y estado hemodinámico
afectado ? Edad gestacional mayor de 35-36
semanas ? Fase activa del parto ? Feto con
signos de pérdida de bienestar ? Complicaciones
médicas u obstétricas que desaconsejen
prolongar la gestación Esta actitud puede
incluir ? Cesárea ? Parto vaginal
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PLACENTA PREVIA TRATAMIENTO
2.2. Finalizar la gestación ? Cesárea
procedimiento de elección el la mayoría de las
placentas previas y en todas las previas
centrales u oclusivas ? Parto vaginal puede
intentarse en casos seleccionados de placenta
previa parcial, marginal o de inserción baja, si
no existe hemorragia o ésta es mínima ?
Información adecuada de la paciente ? Disponer
de los medios necesarios para poder realizar una
cesárea urgente ? El peligro de hemorragia
persiste tras la extracción de la placenta la
placenta previa favorece las hemorragias
postparto por carencia de retracción del segmento
uterino
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PLACENTA PREVIA COMPLICACIONES

• Acretismo placentario 15 de PP se asocian a
  acretismo
• Coagulopatía la CID es menos frecuente tras
  sangrados
• por placenta previa que por DPPNI
• Vasa previa alta incidencia de combinación con
  PP
• Isoinmunización Rh mayor riesgo de
  isoinmunización por el paso de sangre fetal a la
  madre
• CIR incidencia aumentada y se relaciona con el
  número de episodios de sangrado
• Morbilidad perinatal, parálisis cerebral aumento
  de su
• incidencia como consecuencia de un parto
  pretérmino

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DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA
El DPPNI, apoplejía úteroplacentaria o abruptio
placentae es el desprendimiento total o parcial
de la placenta que sucede después de la 20 sem.
de gestación y antes del período de alumbramiento
El DPPNI da origen a un sangrado y hematoma
retroplacentario que en función del área de
desprendimiento puede cursar desde su forma
asintomática hasta un cuadro gravísimo con
pronóstico materno-fetal comprometido
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DPPNI

• Es la segunda causa en frecuencia de sangrados
  vaginales del II y III trimestre
• Puede suceder en cualquier momento del embarazo
  pero es más frecuente en la segunda mitad y en
  especial, en el tercer trimestre
• Raramente se presenta intraparto sí es frecuente
  que un DPPNI desencadene el parto

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DPPNI INCIDENCIA

• 0,25-1 del total de partos
• 5-10 de recurrencia en embarazos posteriores y
  de un 25 con antecedente de dos DPPNI previos

31
DPPNI ETIOPATOGENIA

• Factores etiológicos
• Patología hipertensiva. Un 40-60 de los DPPNI
  aparecen en
• mujeres con EHE o hipertensión crónica con
  preclampsia
• Los cambios vasculares placentarios observados
  en el DPPNI
• son similares a los descritos en los EHE el
  endotelio de las
• arterias espirales persiste en vez de ser
  sustituido por trofoblasto
• lo que dificulta la dilatación vascular y el
  flujo sanguíneo
• adecuado al espacio intervelloso
• 2. Factores genéticos. Mutaciones de
• ? Sintetasa del óxido nítrico endoteliar
• ? Gen de la protrombina
• ? Factor V de Leiden

32
DPPNI ETIOPATOGENIA
Factores etiológicos 3. Déficit de folatos. Se
relaciona con DPPNI, preclampsia y pérdidas
gestacionales 4. Tabaco y cocaína. Su acción
vasoconstrictora y lesiva de la pared
vascular aumenta el riesgo, sobre todo si se
asocian a EHE 5. Traumatismos. Un traumatismo
directo sobre el útero puede ocasionar una
hemorragia del lecho placentario y un hematoma
posterior 6. Oclusión de la cava inferior.
Estudios en animales han puesto de
manifiesto que la ligadura de la cava produce
desprendimiento placentario. De forma
teórica, su compresión en decúbito supino
podría original un DPPNI.
33
DPPNI ETIOPATOGENIA
Factores etiológicos 7. Anomalías de
implantación. Mayor nº desprendimiento de
placentas insertas sobre miomas o tabiques
uterinos 8. Rotura de membranas en hidramnios y
embarazo múltiple monocorial, por la
descompresión súbita tras situaciones de
hiperdistensión que provoca una retracción
miometrial y el desprendimiento en un 5 de
los casos 9. Factores iatrogénicos como
maniobras de versión externa, amniocentesis
o cordocentesis 10. Otros factores que se han
asociado son enfermedad tromboembólica de
repetición asociada a anticoagulante lúpico,
edad avanzada, Multiparidad, CIR y malformaciones
fetales
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DPPNI ETIOPATOGENIA

• Patogenia
• Rotura de vasos del lecho placentario explica el
  
• desprendimiento tras traumatismos
  abdominales, descompresiones brusca y ciertas
  maniobras que resulten iatrogénicas
• Vasculopatía responsable de situaciones de
• desprendimiento asociado a EHE y CIR y a
  determinadas
• alteraciones genéticas de mutación de
  determinados
• factores responsables de vasculopatía
  placentaria

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DPPNI ETIOPATOGENIA
Patogenia
Lesión células endoteliales
Liberación de factores VC endotelina, TX AII
? liberación factores VD PC y factor relajante
endotelina
Anoxia local

• permeabilidad capilar,
• hemorragias capilares y arteriolares

Hematoma retroplacentario
Isquemia uterina
hipertonía y dolor
colapso vasos miometriales
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DPPNI ETIOPATOGENIA
37
DPPNI CLÍNICA
HEMORRAGIA DOLOR HIPERTONÍA UTERINA
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DPPNI CLÍNICA

• Hemorragia
• Existen formas asintomáticas
• Grandes hematomas retroplacentarios
• pueden cursar sin metrorragia
• El sangrado vaginal es el síntoma
• más constante 80
• Suele ser escasa y oscura
• En casos graves, se origina extravasación
• a miometrio dando lugar a una coloración
• azulada del útero, el útero de Couvelaire
• En casos muy graves puede originar hemoperitoneo

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DPPNI CLÍNICA
2. Dolor presente en el 65 de los casos
Lacerante, de aparición brusca y se puede
irradiar a región dorso-lumbar El dolor más
intenso se asocia a hipertonía uterina y
extravasación de sangre a miometrio, parametrios
y ligamentos anchos 3. Hipertonía uterina
presente en el 50 de los casos 4. Hipoxia
fetal en función del área de desprendimiento y
del grado de hipertonía, se produce una
alteración en la oxigenación fetal dando lugar a
signos de pérdida del bienestar fetal e incluso
originar la muerte fetal ? 50 de muertes
fetales ? 100 si la zona de desprendimiento gt
al 50 del lecho placentario
40
DPPNI CLINICA
5. Alteraciones de la coagulación

• Como consecuencia del paso de tromboplastina
  hística desde el hematoma a la circulación
  general, activando la vía extrínseca de la
  coagulación y originando una CID
• En el 10 de los DPPNI siendo más frecuente en
  los casos graves con muerte fetal
• El primer signo clínico es el aumento de los PDF,
  que deben monitorizarse cada 4 horas en caso de
  DPPNI
• El origen y mantenimiento de la coagulopatía se
  corrige con la evacuación uterina (parto vaginal
  o cesárea)

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DPPNI CLÍNICA
Clasificación modificada de Page Grado 0
Formas asintomáticas Se evidencia coagulo
retroplacentario, tras el alumbramiento Grado I
Formas leves. Zona de desprendimiento lt30.
Metrorragia escasa, dolor leve Sin signos de
hipertonía, feto vivo, sin signos de
coagulopatía Grado II Area de desprendimiento
lt50 Metrorragia moderada, signos de
hipertonía uterina Feto vivo pero con signos
de hipoxia fetal Ocasionalmente, signos de
caogulopatía Signos de afectación materna,
pudiendo evolucionar a grave Grado III Formas
graves. Area de desprendimiento gt50.
Metrorragia importante con signos de shock
hipovolémico Dolor importante, feto muerto y
tetania uterina Suelen aparecer trastornos
de coagulación y complicaciones maternas
graves
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DPPNI COMPLICACIONES MATERNAS

• Riesgo de Isoinmunización en mujeres Rh
  negativas
• Alteraciones de la coagulación
• Shock hipovolémico
• Insuficiencia renal. Por necrosis tubular e
  incluso necrosis
• cortical secundaria al shock hipovolémico y/o
  a trombosis
• renal por depósitos de fibrina
• Necrosis hipofisaria. Necrosis del lóbulo
  anterior de la
• hipófisis con panhipopituitarismo (Síndrome
  de Sheehan)

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DPPNI PRONÓSTICO FETAL

• Intimamente relacionado con la forma clínica, el
  
• diagnóstico precoz y la rapidez en instaurar
  el tratamiento
• adecuado
• Se produce un 50 de muertes fetales y un 100
  en los
• casos graves
• La mortalidad perinatal es de 119 mientras que
  en la
• población general es del 8,2
• La morbilidad fetal (déficit neurológico) es
  alta como
• consecuencia de la hipoxia mantenida

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DPPNI DIAGNÓSTICO

• El diagnóstico de los grados II y III es fácil y
  basado en la
• clínica
• En los grados 0 y I, es más difícil y se basa
  sobre todo en
• exploraciones complementarias eco y ? de
  dímeros D
• Cuando el desprendimiento es pequeño puede
  simular
• APP que no cede a tratamiento tocolítico o
  placenta previa
• con fases de reagudización la eco ayudará
  en el diag.
• Las pruebas complementarias nos ayudarán
  igualmente al
• diagnóstico diferencial con la placenta
  previa, la rotura
• uterina, la APP o la vasa previa

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DPPNI DIAGNÓSTICO

• Exploración.
• Sangrado vaginal, generalmente oscuro, en
  cantidad
• variable
• Hipertonía uterina, dolor
• FCF con signos de hipoxia fetal (pérdida del
  bienestar
• fetal)

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DPPNI DIAGNÓSTICO

• Ecografía.
• Signos tardíos y su ausencia no
• descarta el diagnostico de DPPNI
• Aparecen sólo en el 25
• El interés de la ecografía es sobre todo el
  diagnóstico
• diferencial con la placenta previa. Ambos
  cuadros pueden
• ir asociados
• El diagnóstico ecográficos se basa en la
  aparición de
• Hematoma retroplacentario (23) diagnóstico de
  certeza
• Zonas anecoicas retroplacentarias o
  intraplacentarias
• Anomalías del borde placentario (despegamientos)
• Configuración general de la placenta heterogénea

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DPPNI DIAGNÓSTICO

• El Doppler color tiene escasa utilidad en el
  diagnóstico
• pero puede ser útil en su diagnóstico precoz
  (en EHE) y
• en el seguimiento de pequeños hematomas
• Monitorización de los dímeros D como signo
  precoz de
• coaglopatía. Especificidad del 93 y VPP del
  91
• Registro cardiotocográfico fetal para evaluar
  los signos
• de hipoxia/pérdida del bienestar

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DPPNI DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. Placenta Previa
Desprendimiento placentario Placenta previa
Comienzo Agudo, brusco Lento, insidioso
Metrorragia Rojo oscuro, sangre antigua Con frecuencia, abundante Persistente hasta el parto Persiste tras rotura membranas No aumenta con las contracciones Rojo claro, sangre reciente El primer episodio suele ser leve Intermitentes Suele ceder tras rotura membranas Aumenta con las contracciones
Dolor Sí No
Palpación uterina Hipertonía, aumento sensibilidad Tono y sensibilidad uterina normal
Partes fetales De difícil palpación Se palpan con normalidad
Signos de SF Frecuentes a menudo, muerte No salvo en shock materno
Placenta en OCI No Sí
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DPPNI DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Placenta previa
• APP que no cede a tratamiento tocolítico.
• La APP no suele presentar signos de hipoxia
• fetal ni elevaciones de los dímeros D
• Con el resto de entidades que originan
• metrorragia del III trimestre y que ya
  referimos al hablar de la Placenta Previa

50
DPPNI TRATAMIENTO

• Medidas Generales
• Control de las constantes vitales
• Canalización de vía periférica y vía central si
  inestabilidad
• hemodinámica
• Pruebas de laboratorio para evaluar pérdidas
  hemáticas y
• alteraciones de la coagulación.
• Monitorización de parámetros de coagulación
• Pruebas cruzadas y trasfusión de concentrados de
  
• hematíes para mantener el hematocrito en un
  30
• Sondaje vesical y control de diuresis

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DPPNI TRATAMIENTO
2. Conducta Obstétrica Estará en función del
estado materno y fetal y el grado de
desprendimiento 2.1. Feto vivo, sin signos de
pérdida de bienestar y sangrado escaso
(formas 0 y I) ? actitud expectante ? Si se
presume madurez fetal, inducción del parto (puede
ser vaginal) ? Si no se presume madurez
fetal (lt34-35 sem) aceleración de la
maduración pulmonar fetal con corticoides y
finalización posterior o si se produjera un
agravamiento materno o fetal 2.2. Formas II y
III con feto vivo se debe finalizar la
gestación mediante cesárea urgente
52
DPPNI TRATAMIENTO
2. Conducta Obstétrica 2.3. Feto muerto se debe
intentar el parto vaginal ? En esta
circunstancia, el área de desprendimiento
es gt50 con gran riesgo de CID, que se
agravaría con la agresión quirúrgica
? Si el estado materno es grave, se procederá a
la evacuación uterina rápida
mediante cesárea tras la
estabilización de su estado hemodinámico y de
coagulación
53
DPPNI TRATAMIENTO

• 3. Conducta postparto.
• En el postparto inmediato, el riesgo de
  hemorragia es alto
• por atonía uterina y/o por déficits de
  factores de coag.
• Tomaremos medidas preventivas administrando
• uterotónicos tras el alumbramiento
• Caso de producirse una atonía uterina,
  actuaremos según
• referirán en el tema correspondiente
• La histerectomía profiláctica no está indicada
  aunque se
• haya realizado una cesárea
• El útero de Couvelaire no es indicación
• de histerectomía (no interfiere la
  contractilidad)

54
DPPNI PREVENCIÓN

• En la mayoría de las ocasiones es imposible aún
  cuando
• tengan el antecedente de DPPNI en embarazos
  anteriores
• u otros factores de riesgo como EHE
• Existen una serie de hallazgos clínicos o de
  laboratorio que pueden aparecer semanas o
  días previos al
• desprendimiento que aún utilizados en
  pacientes con
• factores de riesgo, solo permiten prevenir
  el 50

55
DPPNI PREVENCIÓN

• Hematocrito descenso brusco la semana anterior
  al
• accidente en el 40
• 2. Hiperuricemia elevación 4-5 días antes en el
  40
• 3. Recuento plaquetario alteración 4-5 días
  antes
• Proteinuria gt 0,3 gr/l una semana antes en el
  60 de los
• casos
• 4. Dimeros D y PDF Su elevación es muy tardía
• 5. Doppler color las pacientes de riesgo con
  valores
• patológicos en arterias uterinas deben ser
  sometidas a un
• estricto control

56
GRACIAS POR LA ATENCIÓN