Pronto soccorso: la diagnostica differenziale delle urgenze ed emergenze respiratorie

1
Pronto soccorso la diagnostica differenziale
delle urgenze ed emergenze respiratorie
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ASPETTI
MULTIDISCIPLINARI IN AMBITO PNEUMOLOGICO 11 12
GIUGNO 2004 OSPEDALE BUCCHERI LA FERLA -
FATEBENEFRATELLI

• Dr. Stefano La Spada
• Direttore U.O. Medicina e Chirurgia di
  Accettazione e di Urgenza
• Az.U.S.L.n.6 PA - P.O. Ingrassia

2
Dispnea

• Sensazione soggettiva di respiro difficile e/o
  faticoso, fino al quadro della fame daria
• Fattori patogenetici
• Stimoli che aumentano la ventilazione
• Afferenze da polmone e parete toracica
• Componente psicologica e affettiva

3
Emergenza o Urgenza i Codici Colore
CODICE Indicatori vitali Indicatori specifici Indicatori generali Tempo di attesa
ROSSO ABCD non mantenute Problemi evolutivi ZERO
GIALLO ABCD mantenute non stabili Problemi po-tenzialmente evolutivi Dolore insopporta-bile, Tgt41, ipotermia, emorragia non arre-stabile, vomito incoer lt 10
VERDE a 30 ABCD mantenute stabili Problema non rilevante per vita,organi,etc Dolore elevato, emorragia tamponata, Tgt38,5 30
VERDE a 60 ABCD mantenute stabili Problema non rilevante per vita,organi,etc Dolore lieve-moderato, emorra-gia arrestata 60
BIANCO ABCD mantenute stabili Problema non rilevante per vita,organi,etc Non alterazioni di rilievo Ambu-latorio
4
Insufficienza respiratoria DEFINIZIONE

• Ridotta efficacia del sistema respiratorio nel
  garantire gli scambi gassosi
• Conseguenza non vengono raggiunti normali
  livelli di PaO2 e PaCO2

5
Insufficienza respiratoria

• IR manifesta
• presente anche a riposo
• IR latente
• EGA normale a riposo
• IR evidente solo dopo esercizio fisico o durante
  il sonno

6
Insufficienza respiratoria

• Tipo I (parziale)
• ipossiemia (PaO2lt60 mmHg)
• Tipo II (totale)
• ipossiemia (PaO2lt60 mmHg) ipercapnia (PaCO2gt45
  mmHg)

7
Ipossiemia segni clinici

• Iperventilazione e dispnea
• Cianosi
• Sudorazione
• Conseguenze funzionali
• Circolo sistemico tachicardia e aumento della
  pressione arteriosa
• Circolo polmonare vasocostrizione arteriolare,
  rimodellamento se ipossia cronica
• Sistema nervoso centrale modificazioni del tono
  dellumore, riduzione della memoria, cefalea,
  irritabilità, insonnia

8
Ipercapnia acuta segni clinici

• Dispnea
• Cefalea frontale
• ? sudorazione, salivazione, e secrezione gastrica
  
• Tremori grossolani (flapping) e ipertono
  muscolare
• Vasodilatazione periferica per livelli di CO2
• Progressiva ? dello stato di coscienza fino al
  coma

9
Ipercapnia cronica segni clinici

• Sono sovrapponibili a quelli dellipercapnia
  acuta ma i pazienti cronicamente ipercapnici
  tollerano livelli anche elevati di PaCO2 e i
  segni e sintomi dellipercapnia cronica sono
  molto meno drammatici che per laumento acuto
  della PaCO2. Ciò è dovuto al compenso renale
  dellacidosi respiratoria riassorbimento di
  HCO3-. Tale compenso è relativamente lento (ore o
  giorni)

10
Insufficienza respiratoria

• Identificare i componenti del sistema
  respiratorio coinvolti
• Parenchima polmonare
• Gabbia toracica
• Sistema nervoso centrale

11
Insufficienza respiratoria

• Supportare il paziente
• pervietà delle vie aeree
• adeguato pattern respiratorio
• mantenimento del circolo
• verifica dello stato neurologico
• Identificare la patologia sottostante

12

• La metodologia di gestione del paziente critico
  si differenzia sostanzialmente da quella
  utilizzata nel paziente in elezione in quanto la
  rapidità di stabilizzazione, irrilevante in
  questultima, rappresenta nella prima un
  presupposto fondamentale al buon esito del
  trattamento. Infatti una volta identificato il
  paziente critico lapproccio metodologico
  richiesto prevede lattivazione in parallelo dei
  processi di valutazione e stabilizzazione,
  seguendo un percorso step by step, ove lordine
  dei gradini successivi (comprendenti ciascuno
  specifiche procedure diagnostiche, terapeutiche e
  di verifica) è rigidamente preordinato secondo
  una precisa scala di priorità e codificato in
  algoritmi specifici per ogni situazione di
  urgenza/emergenza sanitaria.

13
Approccio strumentale diagnostico

• Pulsossimetria
• EGA
• Rx torace
• Esami di laboratorio
• PEF
• ECG
• Ecografia cuore - torace

14
Approccio strumentale diagnostico

• Pulsossimetria
• EGA
• Rx torace
• Esami di laboratorio
• PEF
• ECG
• Ecografia cuore - torace

15
Pulsossimetria
16
La curva di dissociazione dellHb
17
Approccio strumentale diagnostico

• Pulsossimetria
• EGA
• Rx torace
• Esami di laboratorio
• PEF
• ECG
• Ecografia cuore - torace

18
EMOGASANALISI
19
EMOGASANALISI
Informazioni derivanti da una emogasanalisi
arteriosa

• Scambio gassoso
• Ventilazione alveolare
• pH ed equilibrio acido-base

20
(No Transcript)
21
Insufficienza respiratoriaPOLMONARE

• ACUTA
• EPA cardiogeno
• ALI/ARDS
• CRONICA
• Fibrosi polmonare

Pa O2 Pa CO2
22
Insufficienza respiratoriaVENTILATORIA

• ACUTA
• Depressione centrale
• CRONICA
• BPCO
• M. neuromuscolari

Pa CO2 Pa O2
23
Insufficienza respiratoria DEFINIZIONE

• Ridotta efficacia del sistema respiratorio nel
  garantire gli scambi gassosi
• Conseguenza non vengono raggiunti normali
  livelli di PaO2 e PaCO2

Diagnosi di IR non clinica, ma basata sui
risultati dellemogasanalisi
24
Approccio strumentale diagnostico

• Pulsossimetria
• EGA
• Rx torace
• Esami di laboratorio
• PEF
• ECG
• Ecografia cuore - torace

25
Rx torace
26
Aspetto Rx-grafico del torace di malattie che
causano IRA

• Infiltrati polmonari
• diffusi o parziali
• ARDS
• Polmonite
• EPA
• Atelettasia
• Aspirazione
• Malattia interstiziale progressiva
• Contusione polmonare
• Sindrome emorragica polmonare

• Rx relativamente pulita
• Esacerbazione di BPCO
• Asma
• Embolia polmonare
• Malattia neuromuscolare
• Depressione respiratoria centrale (overdose)

27
Rx torace ed EGA

• Rx torace negativa ipossiemia con normocapnia
• Embolia polmonare, shock, shunt
• Rx torace polmone bianco ipossiemia con
  normocapnia
• ARDS, EPA, Fibrosi polmonare progressiva
• Rx torace con anomalie localizzate ipossiemia
• polmonite, atelectasia, infarto polmonare,
  versamento pleurico
• Rx torace negativa ipossiemia con ipercapnia
• BPCO, asma, malattie neuromuscolari,avvelenamento
  da oppioidi

28
Approccio strumentale diagnostico

• Pulsossimetria
• EGA
• Rx torace
• Esami di laboratorio
• PEF
• ECG
• Ecografia cuore - torace

29
Esami di Laboratorio

• Emocromo
• Enzimi cardiaci
• Elettroliti,
• Glicemia,
• Lattati,

• D-dimero,
• troponina/ mioglobina,
• peptide natriuretico (BPN),
• dosaggio tossici urinari

30
Approccio strumentale diagnostico

• Pulsossimetria
• EGA
• Rx torace
• Esami di laboratorio
• PEF
• ECG
• Ecografia cuore - torace

31
PEF
32
Flusso di Picco Espiratorio (PEF)

• Il PEF è utile in aggiunta ai parametri clinici,
  per tentare di predire levoluzione di un attacco
  di asma
• Il suo ruolo è codificato nelle linee guida GINA
  2003 come parametro indicatore nel valutare la
  severità dellattacco di asma, la risposta alla
  terapia, lindicazione al ricovero e quindi,
  risolta la crisi, alla dimissione
• Le linee guida di riferimento consigliano il
  ricovero in unità di terapia intensiva per i
  pazienti con valori di PEF dopo il trattamento, lt
  30 del teorico

33
Approccio strumentale diagnostico

• Pulsossimetria
• EGA
• Rx torace
• Esami di laboratorio
• PEF
• ECG
• Ecografia cuore - torace

34
Elettrocardiogramma
35
ECG

• ECG può mostrare anomalie del ritmo cardiaco o
  evidenziare ischemie o infarto.
• Le anomalie di voltaggio possono suggerire
  ipertrofia ventricolare destra o sinistra se il
  voltaggio è aumentato, versamento pericardico o
  patologia polmonare ostruttiva con incremento dei
  diametri del torace se il voltaggio è diminuito.
• Alcuni quadri anche se di non frequente riscontro
  possono indirizzare verso la petologia
  trombo-embolica (onda S in D1 e Q in D3) o
  ipertensione polmonare (p polmonare)

36
Approccio strumentale diagnostico

• Pulsossimetria
• EGA
• Rx torace
• Esami di laboratorio
• PEF
• ECG
• Ecografia cuore - torace

37
Ecografia cuore - torace
38
ocused ssesment with onography for rauma ardiac
arrest / failure espiratory arrest / failure cute
abdomen and ock

• F
• A
• S
• T
• C
• R
• A
• SH

39
ECOGRAFIA in URGENZA INDICAZIONI
40
ECOGRAFIA in URGENZA TIPOLOGIA ESAMI
41
ECOGRAFIA in URGENZA MODALITA INDAGINE
42
Ecografia toracicaversusRx torace

• Rilevare un Pnx in un politraumatizzato in
  posizione supina
• Identificare un emotorace o versamento pleurico e
  guidare la manovra di toracentesi in emergenza in
  posizione supina
• Distinguere versamento pleurico, consolidamento
  alveolare o interessamento interstiziale nellARDS

43
Ecografia toracicaversusRx torace

• Rilevare un Pnx in un politraumatizzato in
  posizione supina
• Identificare un emotorace o versamento pleurico e
  guidare la manovra di toracentesi in emergenza in
  posizione supina
• Distinguere versamento pleurico, consolidamento
  alveolare o interessamento interstiziale nellARDS

44
Traumatic pneumothorax detection with thoracic
US correlation with chest radiography and
CT--initial experience.Rowan KR et
al.Radiology. 2002 Oct225(1)210-4.

• Lobbiettivo di questo studio era il confronto
  tra sensibilità degli ultrasuoni e della RX del
  torace in posizione supina nellevidenziare un
  Pnx traumatico rispetto alla TC come riferimento
  standard in 27 pazienti con un trauma toracico
• Lecografia toracica si è dimostrata più
  sensibile rispetto alla Rx del torace supina e
  sensibile quanto la TC del torace nel
  diagnosticare un Pnx traumatico

45
Surgeon-performed ultrasound for pneumothorax in
the trauma suite.Knudtson JL et al.J Trauma.
2004 Mar56(3)527-30.

• Valutare lefficacia dellecografia
  nellescludere la presenza di uno pneumotorace in
  una popolazione di politraumatizzati (328
  politrauma consecutivi).
• Specificità 99.7
• Valore predittivo negativo 99.7
• Sensibilità 99.4

46
A Prospective Comparison of Supine Chest X-ray
and Bedside Ultrasound for Diagnosis of Traumatic
PneumothoraxS. Duggal et al. Academic Emergency
Medicine Volume 11, Number 5 579, 2004

• Lobbiettivo dello studio è confrontare
  sensibilità e specificità dellecografia toracica
  a pz supino rispetto a una radiografia A-P con
  apparecchio portatile nellindividuare un Pnx
  traumatico e valutarne lentità
• 64 pazienti sono stati arruolati in questo studio
  in un periodo di quattro mesi
• Rx torace sensibiltà 47 e specificità 100
• Eco torace sensibilità 100 e specificità 98
• Leco toracica sembra essere maggiormente
  sensibile rispetto alla radiografia A-P supina
  nellevidenziare un pnx traumatico ed è in grado
  di differenziarne lentità (parziale, totale)

47
PNX parziale
48
PNX totale
49
Enfisema sottocutaneo al collo
50
Enfisema sottocutaneo al collo
51
Ecografia toracicaversusRx torace

• Rilevare un Pnx in un politraumatizzato in
  posizione supina
• Identificare un emotorace o versamento pleurico e
  guidare la manovra di toracentesi in emergenza in
  posizione supina
• Distinguere versamento pleurico, consolidamento
  alveolare o interessamento interstiziale nellARDS

52
Versamento Pleurico
Versamento
Diaframma
Fegato
Polmone
Scansione obliqua intercostale
53
Versamento pleurico destro da fratture costali
54
Ecografia toracicaversusRx torace

• Rilevare un Pnx in un politraumatizzato in
  posizione supina
• Identificare un emotorace o versamento pleurico e
  guidare la manovra di toracentesi in emergenza in
  posizione supina
• Distinguere versamento pleurico, consolidamento
  alveolare o interessamento interstiziale nellARDS

55
ARDSLecografia del torace eseguita al letto
del pz, è altamente sensibile, specifica e
riproducibile per la diagnosi delle principale
anomalie polmonari in pz con ARDS e può essere
considerata una valida alternativa alla
radiografia del torace in posizione supina e alla
TC torace.
Comparative diagnostic performances of
auscultation, chest radiography, and lung
ultrasonography in acute respiratory distress
syndrome. Lichtenstein D, et al.
Anesthesiology. 2004 Jan100(1)9-15.
56
Comparative diagnostic performances of
auscultation, chest radiography, and lung
ultrasonography in acute respiratory distress
syndrome. Lichtenstein D, et al. Anesthesiology.
2004 Jan100(1)9-15.
57
Comparative diagnostic performances of
auscultation, chest radiography, and lung
ultrasonography in acute respiratory distress
syndrome. Lichtenstein D, et al. Anesthesiology.
2004 Jan100(1)9-15.
58
Comparative diagnostic performances of
auscultation, chest radiography, and lung
ultrasonography in acute respiratory distress
syndrome. Lichtenstein D, et al. Anesthesiology.
2004 Jan100(1)9-15.
59
Sensibilità e Specificità di Ascoltazione, Rx
torace ed Ecografia Polmonare per la diagnosi di
ARDS. Lichtenstein D, et al. Anesthesiology.
2004 Jan100(1)9-15.
Ascol-tazione Rx torace Ecografia Polmonare
VERSAMENTO PLEURICO
Sensibilità 42 39 92
Specificità 90 85 93
Accuratezza diagnostica 61 47 93
Consolidamento alveolare
Sensibilità 8 68 93
Specificità 100 95 100
Accuratezza diagnostica 36 75 97
Sindrome interstizio-alveolare
Sensibilità 34 60 98
Specificità 90 100 88
Accuratezza diagnostica 55 72 95
60
SEMEIOTICA ECOGRAFICAdella dinamica
pleuro-polmonare

• GLIDING (o SLIDING)
• scivolamento della pleura viscerale sulla pleura
  parietale che si verifica con lespansione
  polmonare in assenza di aderenze pleuriche
• si evidenzia come movimento dellinterfaccia
  ecogena pleuro-parenchimale e degli artefatti
  sottostanti

61
PARETE TORACICAGliding pleurico parietale
62
SEMEIOTICA ECOGRAFICAdella dinamica
pleuro-polmonare

• PULSE (o LUNG PULSE)
• movimento originato dalle pulsazioni cardiache e
  trasmesso alle strutture pleuriche parietali in
  assenza di versamento e di pnx
• evidenziabile solo in assenza di gliding

63
SEMEIOTICA ECOGRAFICAdella dinamica
pleuro-polmonare
GLIDING PULSE
Normale Polmone inespansibile Pnx
SI NO
NO SI
NO NO
64
POLITRAUMA CASO CLINICO

• M, 68 aa
• Ipertensione arteriosa in trattamento
  farmacologico
• Investito per strada (furgone contro pedone), con
  trauma al fianco e allemitorace sn
• EOC non significativo, FC 104, PA 100/70
• EOP MV ridotto alla base sn
• EOA poco trattabile, diffusamente dolorabile (in
  particolare a sn)

65
POLITRAUMA
Sottocostale 4C
Fianco dx
Fianco sn e base emitorace sn
Pelvi
66
Frattura Costale
Cute e sottocute
Frattura
Muscoli e fascia
Corticale della costa
Scansione longitudinale sulla costa
67
DISPNEA GRAVE CASO CLINICO

• F, 54 aa
• Non precedenti patologici di rilievo
• Tosse stizzosa da 2 settimane (in seguito a
  sindrome influenzale)
• Da 4 ore prima dellarrivo in PS dispnea a riposo
  ingravescente
• Quadro clinico di EPA, PA 130/90, FC 114, saO2
  86 (a.a.)

68
DISPNEA GRAVE
Parasternale AL
Base emi-torace dx
Base emi-torace sn
Sottocostale 4C
69
DOLORE TORACICO CASO CLINICO

• F, 67 aa
• Non precedenti patologici di rilievo
• Caduta accidentale una settimana prima del
  ricovero, con trauma alla coscia e alla gamba dx
• Da 2 ore dolore intenso allemitorace dx,
  associato a dispnea moderata
• FR 36, FC 120, PA 105/80

70
DOLORE TORACICO
Intercostale pleura e polmoni
Parasternale AC
Apicale 4C
Vene arti inferiori
71
Conclusioni

• L'ecografia, patrimonio di ogni medico
  specialista dellurgenza, può essere oggi
  considerata metodica indispensabile in un DEA,
  anche nelle urgenze ed emergenze respiratorie.
• Per il suo essere disponibile 24 ore su 24, per
  la sua innocuità, sensibilità e specificità, se
  inserita in un preciso contesto clinico, può
  rappresentare un SESTO SENSO per ogni operatore
  del DEA.

72
Dotazione strumentale di unarea di emergenza
moderna
73
(No Transcript)
74
Il P.O. Ingrassia di Palermo
Corso Calatafimi, 1002 90132 Palermo e.mail
psingrassia_at_libero.it Sito Web
http//digilander.libero.it/psingrassia Segreteri
a 091.7033725 Fax [phone]Sala Emergenze
091.7033613-3669
75
(No Transcript)