Nosographies et s

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Nosographies et séméiologies contemporaines
Université Paris VII - Cycle de cours du Pr
Hoffmann - 01/10/12 08/10/12

• Dr Yann Auxéméry
• Ecole du Val-de-Grâce
• Centre de Recherche Psychanalyse, Médecine et
  Société
• yann.auxemery_at_hotmail.fr

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Introduction

• Nécessité de connaitre les nosographies
  classiques et modernes
• Référentiel, langage commun aux soignants
• Sintégrer dans une équipe
• Faire passer des messages à des non soignants ou
  à des somaticiens qui ne connaitraient pas la
  psychologie mais ont souvent appris la
  nosographie
• Répondre aux questions des patients
• - Presse du vulgarisation
• - Information du Web
• Rendre des comptes
• En responsabilité (formalisation des dossiers
  psychologues)
• Cotation des actes
• Critique de la nosographie toujours en mouvement

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Les nosographies

• Toujours fondées sur un modèle théorique
  revendiqué ou implicite
• Descriptif
• Psychodynamique
• Neurobiologique
• Cognitif et comportemental
• Une tendance moderne à lassociation des modèles
  théoriques

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La nosographie classique  parler la clinique
quotidienne 

• Le  NPP  ou le  per né psy 
• Névroses, Psychoses et Perversion
• Trois grands cadres théoriques
• Névroses la structure psychopathologique
  habituelle
• Intégration de données modernes
• Psychoses détachement majeur de la réalité
• La pose dun  diagnostic  psychiatrique ou
  psychanalytique
• Autres perversion, psychosomatique, état limite
  ou borderline,  psychose hystérique 
• La remise en cause des modèles par lévolution de
  la clinique

5
(No Transcript)
6
(No Transcript)
7
Les Névroses

• Névrose dangoisse
• Fréquent et mal diagnostiqué
• Névrose phobique
• Fréquent et peu traité
• Névrose hystérique
• Liens des théories freudiennes à la modernité
• Névrose traumatique

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Névrose dangoisse
9
(No Transcript)
10
Névrose dangoisse la répétition de crises
dangoisse

•  Langoisse est définie par lensemble des
  troubles physiques qui concourent à donner à
  lanxieux limpression quil est serré dans un
  étau, étranglé, tordu, aux portes mêmes de la
  mort .
• Henri Ey, Leçon inédite, 1941.
• Association
• Fond anxieux chronique inter-critique
• Crises dangoisse aiguë survenant sans facteurs
  déclenchant spécifiques
• Absence de symptômes phobiques, hystériques ou
  obsessionnels prégnants
• La névrose dangoisse atteint davantage les
  femmes, apparaît en fin dadolescence et évolue
  souvent vers dautres névroses plus structurées

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Clinique de la crise dangoisse

• Début brutal, secondaire ou non à un facteur
  déclenchant
• Association dune triple symptomatologie
• Somatique dominante nécessité déliminer une
  urgence médicale
• Symptômes cardio-vasculaires palpitations,
  précordialgies, oppression thoracique
• Symptômes respiratoires sensation
  détouffement, polypnée
• Symptômes neurologiques céphalées, vertiges,
  tremblements
• Symptômes digestifs vomissements, douleurs
  abdominales, spasme pharyngé
• Psychique peur dun danger imaginaire
• Peur de devenir fou
• Peur de mourir ou davoir une maladie grave
• Peur de ne pouvoir être secouru
• Peur de commettre un acte dangereux
• Psycho-sensorielle déréalisation et
  dépersonnalisation
• Dépersonnalisation
• Distorsion des perceptions sensorielles
  (modification de lintensité lumineuse, de la
  vision, des distances)?

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(No Transcript)
13
Evolution de la névrose dangoisse

• Périodes de rémission et dexacerbation des
  crises en fonction dévènements de vie
• Complications
• Liées aux moyens utilisés pour faire cesser
  langoisse
• Abus dalcool
• Abus de médicaments anxiolyiques
• Dépression la plus fréquente des complications
• Conduites suicidaires
• Névroses plus structurées (hystérique, phobique,
  obsessionnelle, hypochondriaque)?
• Maladies psychosomatiques hypertension
  artérielle, asthme, ulcère gastroduodénal

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Névrose phobique
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Névroses phobiques

• Plusieurs névroses phobiques
• Agoraphobie
• Phobie sociale
• Phobies spécifiques
• Crises dangoisse impliquées par la présence dun
  objet ou dune situation ne présentant pas de
  caractère objectivement dangereux
• Conscience du caractère morbide du trouble
• Présence de conduites dévitement de langoisse
• Évitement de lobjet ou de la situation phobogène
• Réassurance par des personnes ou des objets
  contraphobiques
• Fuite en avant avec affrontement délibéré du
  danger par défi

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Agoraphobie

• Débute entre 15 et 35 ans
• Prédominance féminine
• Phobie dans des situations spécifiques
• Départ du domicile
• Transports en commun
• Lieux publics (centres commerciaux, places)?

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Phobie sociale

• Prévalence plus élevé chez lhomme
• Age dapparition entre 15 et 20 ans
• Peur de se retrouver dans une situation où lon
  se trouverait confronté à lattention dautrui
• Peur dagir de manière humiliante ou
  embarrassante
• Le sujet redoute toute situation où il risque
  dêtre soumis à la critique
• Peur, en public de
• Parler ou écrire, répondre à des questions
• Manger
• Transpirer
• Trembler
• Rougir
• Evitement des situations redoutées
• Autodépréciation

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Phobies simples

• Peur isolée dune seule situation ou dun seul
  objet
• Certaines phobies simples appartiennent au
  processus de développement phobie du noir, des
  gros animaux
• Le plus fréquemment phobie dun animal
• Phobies multiples
• Du sang, de certains actes médicaux
• Des hauteurs et des espaces clos
• Voyages en avion ou bateau
• Dobjets contondants (couteaux, fourchettes)?
• Phobies dimpulsion peur de réaliser un
  comportement (se jeter dune fenêtre ou sous une
  voiture, blesser lun de ses enfants)?

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Névrose hystérique
20
(No Transcript)
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Névrose hystérique

• Association possible de plusieurs éléments
• Symptômes conversifs expression somatique
• Symptômes dissociatifs expression psychique
• Tonalité dépressive (parfois délirante)?
• Traits de personnalité histrioniques ou
  passifs-dépendants
• Présence de bénéfices secondaires
• Relation au médecin caractéristique
• 
  (Lhystérie, le sexe et le médecin, L. Israel)

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Personnalité hystérique

• Histrionisme ou théâtralisme
• Volonté de plaire, de séduire, daccaparer
  lattention
• Caractère plastique et suggestible
• Modification de rôle fonction des circonstances,
  de lauditoire, du désir de lautre
• Attiré par une perfection mythique, souvent
  médiée par un modèle féminin
• Dramatisation, mythomanie, romanesque
• Hyperréactivité émotionnelle
• Hyperexpressivité affective avec versatilité
• Troubles caractériels avec intolérance à la
  frustration, irritabilité, impulsivité
• Labilité de lhumeur
• Egocentrisme
• Décharges émotionnelles par crises de larmes et
  scènes de colère spectaculaires
• Dépendance affective
• Soit recherche active de valorisation dans une
  tâche altruiste
• Soit passivité avec immaturité voire
  infantilisme. En quête de réassurance, de
  protection.
• Troubles sexuels

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Symptômes hystériques

• Variabilité de lévolutivité du symptôme
• Accessibilité à la suggestion
• Mimétisme
• Réversibilité
• Même si évolution parfois chronique, non figée
• Absence de simulation consciente
• Présence de bénéfice primaire
• Arrêt ou baisse de lanxiété causée par le
  conflit inconscient
• Classique  belle indifférence  aux troubles
• Présences de bénéfices secondaires
• Fuite de responsabilités
• Régression
• Absence de maladie organique
• Examens cliniques et complémentaires réalisés

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Conversion hystérique aiguë

• Crise dagitation psychomotrice avec décharge
  émotionnelle théâtrale
• Crise tétaniforme
• Crise syncopale ou lypothymique
• Pâleur
• Effondrement
• Crise convulsive
• Crise extrapyramidale
• Accès de hoquets, bâillements, éternuements
• Crise de rire ou de pleurs
• Tremblements, mouvements choréiformes
• Crise léthargique pseudo-comateuse
• Crise cataleptique
• Suspension brutale de toute activité motrice
• Contracture des membres

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Manifestations conversives chroniques

• Troubles moteurs
• Paralysies systématiques dun groupe de
  mouvements
• Astasie/abasie (impossibilité de se tenir debout
  et de marcher)?
• Trouble de la phonation (aphonie, voix
  chuchotée)?
• Paralysies focalisées dun membre ou dun segment
• Paralysie dun bras
• Paralysies généralisées
• Hémiplégie, paraplégie
• Contractures localisées ou généralisées
• Camptocormie (plicature du tronc)?
• Grossesse nerveuse cathiémophrénose
  (contraction diaphragmatique impliquant
  météorisme abdominal, aménorrhée et gonflement
  mammaire)?
• Troubles de la sensibilité
• Anesthésies superficielles (cutanées) ou
  profondes (vaginales, pharyngées)?
• Hyperesthésies
• Algies (70 des symptômes conversifs)
  céphalées, rachialgies, douleurs pelviennes
• Douleurs continues ne perturbant pas le sommeil
• Impotence fonctionnelle majeure
• Résistance à tout traitement antalgique

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Grande crise hystérique
27
(No Transcript)
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Freud et la Salpêtrièreentre organogenèse et
psychogenèse

• Charcot pense lhystérie daprès le modèle de
  lépilepsie, envisageant une origine
  neurofonctionnelle à la conversion, caractérisant
  une lésion neuronale dynamique et réversible.
• Freud fonde une théorie de lappareil psychique
  différent du cérébral
• Inconscient pulsionnel en interaction avec les
  impératifs sociaux rappelés par la conscience
  vigile,
• Conversion comme une symbolisation, au minimum
  partielle, qui rend compte dun conflit
  psychique.
• Mettant en défaut un refoulement totalement
  opérant, une appétence pulsionnelle inconsciente
  mais inconciliable avec les convenances morales
  du moment se transmute, via un symptôme qui
  touche au corps, inscrit dans le soma une
  métaphore, un hiéroglyphe à déchiffrer.
• Le symptôme conversif détient un sens et
  sadresse à autrui.
• La fonction lésée aurait pu servir à
  lassouvissement du désir qui, de part
  limpotence fonctionnelle présentée, se trouve
  être irréalisable.
• Les symptômes hystériques sont ainsi très divers,
  mais touchent la vie de relation.
• Ces symptômes qui paralysent le désir diminuent
  langoisse, caractérisant un bénéfice primaire.

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Les critiques de Freud

• Babinski évoque une voie de continuité de
  lhystérie à la supercherie consciente (Babinski,
  1909).
• Pour mieux étudier scientifiquement les symptômes
  hystériques, lEcole de Saint-Louis divise
  lhystérie classique en troubles somatoformes,
  troubles dissociatifs et personnalité
  histrionique (Guze, 1969).
• Si le DSM-IV-TR (classification américaine)
  thésaurise la conversion dans le cadre des
  troubles somatoformes, la CIM-10 (classification
  internationale) intègre la conversion au cœur des
  troubles dissociatifs (APA, 2000).

30
Conversion et modernité

• En 2012, les troubles conversifs posent de
  nombreuses difficultés diagnostiques et
  thérapeutiques.
• Les conversions motiveraient près de 5 des
  consultations à lhôpital général et jusquà 30
  en milieu spécialisé neurologique.
• 20 à 50 des troubles conversifs sont
  secondairement révisés comme étant en fait des
  maladies neurologiques.
• 10 des pathologies initialement appréhendées
  sous langle neurologique seront finalement
  considérées comme psychogènes.
• Sassocient régulièrement des dimensions
  conversives à des symptômes somatiques à
  lorganicité authentique.
• Lélimination dune pathologie organique se
  heurte aux limites de la sensibilité des examens
  paracliniques.
• Une explicitation psychopathologique positive
  nest pas systématiquement théorisable pour
  expliquer les troubles.

31
(No Transcript)
32
La modernité confirme les théories freudiennes

• Les études dimagerie cérébrale fonctionnelle
  permettent dentrevoir les bases neuronales de la
  conversion (Cojan 2009, De Lange 2010).
• Les images confirment scientifiquement que
  conversion et simulation font intervenir des
  mécanismes cérébraux distincts.
• Freud a eu le mérite de définir la conversion
  grâce à un diagnostic positif psychopathologique,
  et non pas en se contentant dune stratégie
  délimination par défaut de lorganicité. La
  neuroimagerie moderne construit également un
  diagnostic positif sans se contenter déliminer
  une organicité (tumeur cérébrale, accident
  vasculaire).

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Troubles dissociatifs hystériques

• Amnésie psychogène
• Fugue amnésique
• Dépersonnalisation
• États crépusculaires
• États somnambuliques
• Inhibition intellectuelle
•  Pseudo  -dépression, -démence, -délire

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Symptômes dissociatifs

• Difficulté de synthèse de fonctions normalement
  intégrées conscience, perception de soi,
  mémoire, identité
• Troubles mnésiques
• Amnésies lacunaires ou sélectives
• Souvent lobjet de fugues amnésiques
• Compensation de lamnésie par des fabulations
  romanesques ou des illusions mnésiques
• Reconstruction du passé
• Personnalité multiple
• Troubles de la conscience
• États crépusculaires ambiance de déréalisation
  avec état oniroïde
• Somnambulisme
• Etats seconds état transitoire de transe ou
  dextase mystique
• Pseudo troubles mentaux
• Délires hystériques surtout onirique avec
  illusions perceptives, hallucinations
  hypnagogiques et hypnopompiques
• Pseudo-démence hystérique désorientation
  temporospatiale, réponses absurdes, variabilité
  des performances intellectuelles

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Névrose obsessionnelle
36
Névrose obsessionnelle

• Personnalité anankastique (syn obsessionnelle)?
• Pensées obsédantes obsessions secrètes
• Actes rituels et compulsions extériorisés
• Reconnaissance totale du caractère absurde de la
  pensée ou de lacte (caractère égodystonique)?

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Personnalités obsessionnelles

• Personnalité psychasthénique (Janet)
• Scrupules et doutes limitant la capacité daction
• Rêverie contemplative et intellectualisation
• Hésitations sempiternelles, ruminations,
  introspection anxieuse.
• Procrastination, lenteur, perfectionnisme
• Sentiment douloureux de culpabilité et
  dincomplétude
• Inhibition affective, froideur et hyposexualité
• Personnalité anankastique (Schneider)
• Soumission à la contrainte par crainte
  dinsuffisance, de culpabilité, de malfaisance
• Vérification, précautions excessives
• Ruminations de doutes
• Personnalité obsessionnelle (Freud)
• Amour de lordre
• Parcimonie voire avarice
• Obstination

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Obsessions

• Idées, affects ou images qui surgissent dans la
  pensée en simposant de manière répétitive et
  involontaire à la conscience du sujet
• Le sujet reconnaît cette pensée comme sienne
  malgré son caractère absurde voire pathologique
• Lutte anxieuse contre ces idées
• Différentes obsessions
• Idéatives
• Phobiques
• impulsives
• Thématique des obsessions
• Morale folie du doute, maladie des scrupules
• Religieux dieu, la mort
• Ordre, symétrie, précision
• Pureté, crainte contre les contaminations

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Différentes Obsessions

• Obsessions idéatives
• Intrusions répétitives
• Didées religieuses, morales, agressives
• De mots ou dimages mentales absurdes ou obscènes
• Entraîne dinterminables interrogations et
  ruminations avec scrupules perfectionnistes
• Vie uniquement imaginaire
• Doute de la responsabilité de ses actes
  tricherie, ouverture du gaz, accident de la voie
  publique, manque de respect à autrui.
• Obsessions phobiques
• Peur permanente même en dehors de lobjet
  phobogène
• Obsessions impulsives
• Crainte de commettre contre sa volonté un acte
  absurde, ridicule, immoral ou agressif
• Lutte anxieuse contre ces obsessions
• Rituel conjuratoire ou ébauche symbolique de
  lacte
• Jamais de passage à lacte

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Rituels et compulsions

• Actes compulsifs (ou compulsions)
• Actes répétitifs simposant au sujet
• Secondaires aux idées obsédantes
• Impossible dempêcher laccomplissement de lacte
• Thèmes des compulsions identiques à ceux des
  obsessions
• Le sujet est soulagé par la réalisation de lacte
• Ex pour lutter contre une pensée agressive
  envers ses parents, un sujet marchera sur les
  talons
• Rituels et vérifications
• Actes compulsifs élaborés et complexes
• Actions cérémoniales primordiales pour le sujet
• Rituels séquences dactes élémentaires
• Habillage, toilette, cuisine, coucher, rangement,
  nettoyage
• Arythmomanie
• Vérification contrôler la réalisation dun acte
  élémentaire
• Vérification davoir fermé le gaz ou la porte de
  sa maison
• Ne pas avoir fait derreur de calcul ou de
  rédaction
• Ne pas avoir laissé de traces sur son passage

41
Névrose traumatique
42
(No Transcript)
43
Différents Traumatismes psychiques

• Traumatisme unique
• Agression, Viol, Accident de la route
• Fait de guerre
• Traumatismes multiples
• Maltraitances infantiles
• Séquestration, torture
• Intrication dune blessure somatique, en
  particulier neurologique
• Accidents à la fois psycho et organo traumatiques
• Traumatismes crâniens et psychiques souvent
  intriqués

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Événement traumatiqueDéfinition du DSM-III et
suivants

• Le sujet a été exposé à un ou plusieurs
  événements traumatiques qui
• 1) Impliquaient la mort, le risque de mort ou
  de blessure sévère ou une menace pour son
  intégrité physique ou celle des autres
• 2) Sa réaction comportait peur, impuissance,
  horreur
• Il en a été la victime comme spectateur, témoin
  ou acteur.
• Le traumatisme est un stimulus important, une
  agression caractérisée.

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Etat de stress post-traumatique Trois cadres
symptomatiques

• Syndrome de répétition traumatique (SRT)
• Cauchemars à lidentique de la scène traumatique
• Souvenirs répétitifs envahissants
• Impression de revivre lévènement au présent
• Evitement
• Des situations, des activités, des personnes qui
  rappellent le traumatisme
• Hyperactivité neurovégétative
• Irritabilité
• Hypervigilance
• Réactions de sursaut

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Un trépied diagnostique
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La pratique clinique

• La forme typique est rarement directement
  retrouvée en pratique
• Association du trépied diagnostique à des signes
  cliniques aspécifiques
• Troubles anxieux trouble panique, crises
  dangoisses, phobie sociale
• Troubles thymiques essentiellement dépressifs
• Somatisations
• Addictions
• Le sujet psychotraumatisé sollicite le système de
  soins pour dautres raisons que son trauma

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Les manifestations cliniques classiques
Substances, Soma, Suicide.

• Lusage de substances psychoactives
• Comorbidité croisée avec lusage dalcool, de
  cannabis, danxiolytiques
• LESPT majore les risques dune consommation
  antérieure qui était déjà le lieu de mésusage
• Aggravation du pronostic des troubles comorbides
• Les souffrances somatiques chroniques
• Traumatismes physiques et somatiques
  régulièrement intriqués (IED et trauma crânien)
• Impression subjective de moins bonne santé
  physique
• Les conduites suicidaires
• Plus de mort par suicide que du fait des combats
  ?
• Equivalents suicidaires comme la conduite
  automobile dangereuse, la consommation de drogues
  ou les actes hétéroagressifs

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Les découvertes cliniques modernes

• Les états dissociatifs paroxystiques
• Altération du lien entre différentes fonctions de
  conscience normalement intégrées (mémoire,
  identité, perception de lenvironnement)
• Déréalisation et dépersonnalisation
• Forme dESPT avec répétitions dépisodes
  dissociatifs
• Le retentissement psychotique
• Symptômes psychotiques positifs (hallucinations)
  et négatifs (repli autistique)
• Différents dune maladie schizophrénique ou dun
  trouble bipolaire
• La parole des proches
• Déclenchement de lESPT à larrière, au retour à
  la sécurité
• Accès ubiquitaire à linformation médicale via
  lInternet

50
 Le syndrome aux différents visages The many
faces of PTSD

• Le tableau clinique classique nest jamais
  spontanément un motif de consultation pour des
  raisons étiopathogéniques
• Le médecin généraliste est particulièrement
  sollicité via les comorbidités somatiques,
  addictives et anxiodépressives
• Ne pas attendre une demande directe de soins de
  la part des personnes psychotraumatisées
• Notion dindicibilité du trauma
• Nécessité dun repérage ciblé pour accélérer la
  prise en charge et améliorer le pronostic

51
Une tragédie classique
52
Trois temps psychiatriques

• La réaction immédiate au trauma
• 2) La phase de latence
• 3) Le syndrome de répétition traumatique

53
Structuration psychopathologique (1)
 trauma ancien 
Effroi
Latence

• FR facteurs de risque
• ESA état de stress aigu
• ESPT état de stress posttraumatique

54
Réaction aiguë à un facteur de stress les
réactions immédiates

• Réactions immédiates ou différées de quelques
  heures, éphémères
• Confusion psychogène
• Immédiate ou après intervalle libre
• Trouble de la conscience, désorientation,
  perplexité anxieuse, onirisme
• Réactions aiguës dangoisse
• Crise dangoisse somatique bouche sèche,
  striction et oppression, dyspnée,
  tachycardie, sueurs, pâleur, tremblements,
  diarrhée
• Sensation de mort imminente
• Agitation, fuite en avant, sidération,
  conduite suicidaire, quête agressive de
  réassurance
• Réactions émotionnelles immédiates
• Réactions psychotique de durée brève (BDA)
• Réactions hystériformes
• Phénomènes de conversion, crises excito-motrices,
  états crépusculaires
• Accentuation de traits de personnalité
  histrionique théâtralisme, hyper suggestibilité,
  labilité des conduites

55
Temps de latence

• Pendant lévénement traumatique la victime
  présente le plus souvent un comportement adapté
• Pendant les heures, les jours, les semaines qui
  suivent il y a une période asymptomatique
  (silence clinique)
• Ou une période paucisymptomatique
• signes mineurs danxiété
• réactions émotionnelles aiguës
• Cest un temps de médiation, de réorganisation à
  la recherche dun autre équilibre
• Le syndrome de répétition se manifestera plus
  tard, parfois 20 ans après, secondairement à un
  facteur déclenchant

56
La clinique descriptive de lESPT apport
épidémiologique
SYMPTÔMES ASPECIFIQUES
Troubles somatiques
SYMPTÔMES SPECIFIQUES
Troubles anxieux et dépressifs
Addictions
Retentissement psychotraumatique au cours du temps
57
La clinique descriptive de lESPT limites

• Non équivalence des notions de stress et de
  trauma une évidence clinique
• Des facteurs stressants nentraînent pas
  nécessairement un ESPT.
• Le trauma est souvent vécu sans stress ni peur,
  mais dans un ressenti deffroi.
• Parmi des sujets confrontés à la même situation
  potentiellement traumatogène, seuls quelques uns
  développeront un ESPT.
• Mais ces sujets psychotraumatisés ne feront pas
   le même ESPT  les reviviscences seront
  différentes.
• Les conclusions des études neurobiologiques
• Aucune étude neurobiologique n'a pour l'instant
  trouvé de marqueur biologique qui destinerait, a
  priori et immanquablement, un sujet à structurer
  un état de stress post-traumatique en réaction à
  une situation de stress.
• Différemment, l'étude psychopathologique découvre
  a posteriori que tel sujet a nécessairement
  construit un syndrome de répétition traumatique
  en fonction de la concordance de données
  signifiantes relatives à son histoire.
• STRUCTURATION PSYCHOPATHOLOGIQUE

58
Etiopathogénie du trouble

59
Structuration psychopathologique

• FR facteurs de risque
• ESA état de stress aigu
• ESPT état de stress posttraumatique

60
Structuration sociopathologiqueL Etat de
Stress Post-traumatique  Pourquoi renommer un
syndrome antique ?

• Premières descriptions cliniques remontent aux
  campagnes des légions romaines.
• Pourquoi renommer un trouble en 1980 ?
• Pour modifier sa prise en charge médico-sociale
  
• Demande des compagnies dassurance de critères
  simples
• Considérer le trouble comme une réaction normale
  à une situation anormale (réaction au stress)
• Limite linvestigation psychopathologique
• Déculpabilisation de la société américaine
  (opinion publique américaine opposée à la guerre
  en fin de conflit)
• Déresponsabilisation du soldat de possibles
  exactions
• LESPT peut survenir lorsque le patient est
  lauteur dagressions inversion de la part de
  responsabilité criminel / victime

61

• Létat de stress post-traumatique est une
  pathologie qui interagit avec le contexte
  sociétal  dune part le trauma sétablit sur la
  remise en cause brutale de valeurs sociales qui
  semblaient immuables et dautre part, le concept
  clinique et nosographique détat de stress
  post-traumatique est changeant avec lévolution
  des sociétés.
• Un état de stress post-traumatique ne survient
  jamais par hasard, les conditions de possibilités
  du trauma sont établies par des déterminants
  génétiques et psychologiques sintégrant de façon
  interactive au cœur dun contexte social. Le
  syndrome de répétition traumatique est ainsi le
  résultat dune interaction entre un sujet, un
  facteur traumatique et un contexte social.
• La définition changeante de létat de stress
  post-traumatique est issue dune réflexion
  scientifique très déterminée par le contexte
  socioculturel et dans le même temps, le
  traumatisme psychique est causé par la faillite
  de valeurs sociales sécurisantes qui étaient
  considérées comme immuables par le sujet
  psychotraumatisé.
• La clinique ne sétablit pas sur des référentiels
  figés  lévolution des techniques de génétique
  et de neuroimagerie participe à la modification
  de notre regard sur les traumatismes psychiques
  et leurs possibilités thérapeutiques. Les
  conclusions des études scientifiques
  sintéressant à linteraction gènes ?
  environnement ne sont pas étrangères à la
  subjectivité  la subjectivité du chercheur qui
  établit un protocole fait écho à la subjectivité
  du patient qui développe un état de stress
  post-traumatique. Nétant pas simplement
  universel comme une réaction biologique à un
  stress pour au contraire sattacher au singulier
  et aux circonstances sociales, le traumatisme
  individuel du patient et sa théorisation par le
  clinicien-chercheur rejoignent la subjectivité de
  lun comme de lautre, via la subjectivité de
  lépoque à laquelle ils appartiennent.

62
Les psychosesNon dissociatives (modèle de la
paranoïa)Dissociatives (modèle de la
schizophrénie)
63
Caractériser un délire

• Mécanismes
• Intuitif
• Interprétatif
• Illusions
• Hallucinatoire
• Thèmes
• Persécution
• Mégalomaniaque
• Mystique
• Messianique
• De Filiation
• Systématisation Secteur ou Réseau
• Conviction totale ou partielle, accès à
  lautocritique ou à celle dautrui
• Participation affective émotionnelle et
  thymique
• Evolution aiguë ou chronique

64
Psychoses non dissociatives
65
Les psychoses paranoïaquesDélires
monothématiques

• Délires passionnels
• Développement en secteur à partir dune idée
  prévalente
• Interprétations circonscrites et secondaires
• Délires dinterprétation
• Enrichissement progressif des interprétations en
  réseau
• Idée directrice en arrière plan
• Délire des sensitifs
• Personnalité sensitive
• Délire en secteur
• Hyposthénique et dépressogène

66
Délires passionnels

• Trois délires passionnels
• De revendication
• Érotomaniaque
• De Jalousie
• Postulat de base conviction délirante
• Centration sur un thème prévalent, obsédant,
  localisé à un fait déterminé
• Une perte
• Un dommage
• Une théorie abstraite
• Revendication affective ou matérielle
• Comportements pathologiques secondaires au délire
• Participation émotionnelle, affective et thymique
  intense

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Délires de revendication

• Délires monothématiques interprétatifs basés sur
  la conviction dun préjudice subi
• Sentiment de persécution initial
• Réponse hypersthénique avec dépôts de plaintes,
  volonté de procès
• Lagressivité et la quérulence ont pour objet de
  faire triompher la vérité, réparer un préjudice
  et punir le responsable
• Quérulent processif conviction de spoliation
• Multiplication de procès en appel, refus de toute
  conciliation
• Suspicion de la corruption des juges et de la
  mauvaise foi des témoins
• Inventeur méconnu
• Convaincu davoir réalisé une grande découverte
  mais que personne ne veut reconnaitre
• Idéaliste passionné idéologie mystique, sociale
  ou politique
• Fondations dassociations, rédactions de
  pamphlets
• Prosélytisme infatigable avec volonté de
  transmission de leur foi
• Filiation conviction dune ascendance
  aristocratique ou princière
• Sinistrose
• Secondairement à un accident de travail ou un
  accident de la voie publique
• Réclamation acharnée dune pension, dune
  majoration du taux dinvalidité
• Multiplication de demandes de contre-expertise
• Hypochondriaque persécuteur
• Secondairement à des soins médicaux jugés
  insatisfaisants

68
LErotomanieG.G. De Clérambault

• Lérotomanie se développe en trois stades
  chronologiques
• 1) Espoir phase la plus longue
• Interventions et poursuites incessantes de
  lobjet (visites, lettres, cadeaux, appels
  téléphoniques)
• Si lobjet ne répond nullement aux avances, cest
  sa discrétion ou son mariage qui len empêche
• Tout refus de communiquer de lobjet est
  interprété comme une preuve damour
  supplémentaire
• 2) Découragement puis dépit ressentiment
  toutefois non dénué despoir
• 3) Rancune explosion dinvectives, de
  chantages, de menaces
• 4) Risque de passage à lacte hétéroagressif
• Prédominance chez la femme seule de 40-55 ans
• Conviction,  illusion délirante dêtre aimé 
  par une personne de situation sociale
  classiquement élevée et ayant une certaine
  notoriété
• Mécanisme initialement  passionnel  puis
  association à des interprétations (et dautres
  mécanismes possibles)
• Conviction que le tiers signifie son amour
• Toute vie idéo-affective se subordonne à
  lextension de lactivité délirante
• Labsence de réponse et de réciprocité de lobjet
  alimente la passion délirante

69
Délire de Jalousie

• Début insidieux avec installation dune idée fixe
  secondairement confortée par de multiples
  interprétations
• 1) Suspicion dinfidélité du conjoint
• 2) Conviction dinfidélité
• Doute dêtre tromper présent en permanence
• Sentiment de frustration et de dépossession
  impliquant des comportements denquêtes, de
  filatures, dinterrogation des proches
• Mécanismes interprétatifs et illusions mnésiques
  
• Les coïncidences deviennent des preuves
  irréfutables
• Les impossibilités matérielles sont niées
• Le délit imaginé devient une certitude
  inébranlable
• Consommations alcooliques comme facteur aggravant
• Evolution émaillée dexacerbations
  hétéro-agressives contre le conjoint et/ou le
  rival, ponctuées de phases daccalmie avec
  effondrement dépressif.
• Le conjoint peut parfois
• Se résigner à  avouer  une fausse tromperie
  pour espérer un soulagement

70
Délire dinterprétation Folie raisonnante  de
Sérieux et Capgras, 1909

• Tout fait sens avec signification personnelle
  péjorative
• Elaboration dinterprétation en un système
  cohérent parfois partagé (Folie à deux)
• Indices dhostilité et témoignages malveillants
• Impression de provocations multiples de la part
  dautrui
• Les mimiques et gestes dautrui sont affectés
  dintentionnalité
• Le langage dautrui est truffé dallusions
  perfides, de dénonciations subtiles et de
  sous-entendus
• Fausseté du jugement en raison dinductions et de
  déductions erronées
• Thèmes
• Persécution, préjudice et malveillance
• Mégalomanie souvent secondaire à la persécution
• Idées de référence
• Développement du délire en réseau

71
Délire de relation des sensitifsKretschmer

• Personnalité antérieure sensitive avec
• Sujet inhibé, scrupuleux avec impression de
  vulnérabilité
• Intériorisation des conflits
• Ambition sociale limitée
• Sexualité inhibée
• Surgissement dun délire relationnel
  secondairement à un évènement, une situation de
  conflit social
• Conflits professionnels, humiliation, frustration
• Conflits familiaux
• Idées de persécution impression dhostilité,
  dallusions péjoratives, de rejet, de bouc
  émissaire
• Exacerbation secondaire de la susceptibilité, de
  lhyperesthésie des relations à autrui
• Idées de références
• Impressions de brimades et de vexations
• Allusions péjoratives et malveillantes émanant de
  lentourage
• Pas de revendication mais une résignation
  dépressive
• Hyposthénie Psychasthénie

72
Psychose hallucinatoire chroniqueBallet, 1912

• Entité clinique francophone
• Basée sur un syndrome d'automatisme mental
• Femme de la quarantaine
• Apparition brutale d'un épisode délirant
  hallucinatoire avec automatisme mental et
  thématique d'influence

73
Psychose hallucinatoire chronique (2)

• Automatisme mental
• Perte de contrôle de la vie psychique
• Écho (pensée doublée, répercutée), anticipation
  de la pensée, de l'écriture, de la lecture
• Impression de vol, de devinement de la pensée
  plus rien nest à moi
• Commentaire, critique et énonciation des actes
• Syndrome dinfluence
• Soumission aux ordres et commantaires qui
  imposent idées, choix et actes
• Délire chronique
• Thématique
• Persécution avec persécuteurs de désignation
  imprécise
• Influence
• Mécanisme
• Hallucination
• Auditive voix à contenu injurieux, accusateur
  ou menaçant garce, assassin, on va te tuer
• très sensorialisé et
  localisé (provenance du plafond, de conduties
  deau)
• tonalité reconnaissable (voix dhomme, voix
  de la concierge)
• Acoustico-verbale
• Olfactive odeurs de gaz, cacosmies
• Cenesthésique génital, sensation de courant
  électrique, de coït à distance consenti ou
  imposé, orgasmique ou douloureux

74
Psychose hallucinatoire chronique (3)

• Conviction délirante
• Dialogue avec les voix
• Attitudes d'écoute
• Bouchage des oreilles
• Suicide secondaire à une injonction
  hallucinatoire
• Sectorisation du délire qui respecte en partie le
  jugement, la vie affective et sociale possible
  enkystement autour dun noyant délirant discret.
• Sous traitement dans certains cas, le patient
  peut plaisanter avec ses voix, les ignorer, et
  les trouver finalement bienveillantes  tu es la
  plus belle maintenant... .

75
Paraphrénie le délirant fantastique a son
esprit dans les cieux, mais les pieds sur la
terre  H. Ey

• Mécanisme
• Imaginaire la pensée magique et la fabulation
• Production imaginative et idéique luxuriante
• Parfois des expériences hallucinatoires
• Thèmes
• Fantastique
• Mégalomaniaque
• Création surréaliste où le sujet occupe le centre
• Fiction poétique et romanesque avec création de
  faux évènements et de faux souvenirs que le sujet
  se raconte à lui-même
• Structure sectorisée
• Paraphrénie confabulante
• Créations imaginaires affabulées
• Idées de grandeur gravitant souvent autour dune
  thématique de filiation
• La fabulation senrichi du réel, saliment de
  conversations et de lectures, transfigure les
  éléments.
• Paraphrénie fantastique
• Production luxuriante prodigieuse
• Participation affective
• Intense avec exhaltation voire euphorie
• Pas de troubles du comportement toutefois

76
SchizophréniesBleuler, 1906(Daprès les
description de la démence précoce de Kraepelin,
1896)

• Die Spaltung, traduit en français par la
  dissociation est lélément cardinal du
  diagnostic
• Dissociation intrapsychique
• Perte de lenchaînement des idées
• Troubles du langage, barrages
• Dissociation du Moi davec le monde extérieur
   autisme 
• Des symptômes secondaires peuvent être présents
• Délire
• Hallucinations
• Catatonie
• Décompensations dépressives ou maniaques
• Troubles du jugement et du raisonnement
• Apragmatisme

77
La dissociation schizophrénique

• Présente au niveau de toutes les dimensions de la
  vie psychique (intellectuelle, affective et
  comportementale), lesquelles ne sont plus reliées
  harmonieusement. spaltung Bleuler.
• Evolution fréquemment démentielle du trouble sans
  traitement. dementia praecox Kraepelin.

78
Discordance dissociation comportementale

• Ambivalence
• Affective rire/colère, fusion/séparation,
  désir/rejet
• De la volonté souhaite sortir de lhôpital mais
  reste
• Intellectuelle  je suis le fils de ma mère,
  mais je ne suis pas son fils 
• Bizarrerie
• Impénétrabilité du discours
• Discours énigmatique, hermétique
• Détachement du réel

79
Epidémiologie

• Prévalence 1 de la population générale
• Début des troubles entre 15 et 25 ans
• Donc cest un problème très fréquent et 10 des
  français auraient un ami ou un parent proche
  atteint de ce trouble.

80
Etiologie Multifactorielle

• Facteurs génétiques nécessaires mais pas
  suffisants
• 50 de risque chez les jumeaux homozygotes
• 10 si parent du premier degré (père, frère)
• 4 si parent du deuxième degré (oncle, cousin)
• Facteurs de stress précipitants
• Rôle de certaines infections (HSV, toxoplasmose)
• Stress psycho-social
• Facteur de régulation de système neurobiologique
  dopaminergique, sérotoninergique et
  noradrénergique

81
Modèle neuro-développemental
82
Diagnostic

• Présence dun syndrome dissociatif, avec ou sans
  syndrome délirant
• Détérioration du fonctionnement antérieur
• Evolution constante du trouble sur 6 mois
• Absence de trouble somatique ou de prise de
  toxique expliquant les troubles psychotiques
• Début brutal ou progressif

83
Mode dentrée progressif dans une psychose
84
Début brutal

• Dans la moitié des cas
• Tableau clinique de Bouffée Délirante Aiguë
• Etat confusionnel, incohérence idéo verbale
• Trouble des conduites et acte médico-légal
• Crise clastique / agression
• Automutilation
• Fugue ou voyage pathologique
• Etat thymique atypique
• Dépression atypique avec froideur des affects

85
Début Progressif

• Rupture progressive avec une bonne adaptation
  antérieure (sociale, familiale)
• Affaiblissement physique et psychique
• Clinophilie, incurie, apragmatisme
• Diminution du rendement intellectuel, désintérêt
• Modification de la personnalité
• Froideur des affects, ambivalence affective,
  détachement
• Attrait pour le mysticisme, lésotérisme, les
  sectes
• Troubles des conduites alimentaires, sexuelles,
  toxicomaniaques

86
Phase détat

• Syndrome dissociatif avec
• Dissociation psychique
• Dissociation affective
• Dissociation comportementale, encore appelée
  discordance
• Délire paranoïde
• Autisme
• Les différentes sphères de la vie psychique ne
  sont plus reliées entre elles et vivent pour leur
  propre compte, sans cohérence densemble, avec
  rupture de lunité psychique.

87
Discordance

• Ambivalence (association didées opposées)
• Affective associant amour/haine ou rire/colère
• Intellectuelle avec une idée et son contraire
  dans la même phrase
• De la volonté
• Bizarrerie avec idées étranges ou insolites
• Impénétrabilité du discours, de la vie du patient
• Détachement du réel
• Perte de contact avec la réalité
• Enfermement solitaire dans le délire

88
Dissociation Psychique

• Trouble des fonctions élémentaires
• Trouble du cours de la pensée
• Trouble du langage
• Altération du système logique

89
Dissociation PsychiqueTrouble des fonctions
élémentaires

• Hyperstimulation du patient par les perceptions
  extérieures
• Ne pouvant pas faire un traitement de
  linformation correcte (faire le tri)
• Distractivité aux stimuli externes et internes

90
Dissociation PsychiqueTrouble du cours de la
pensée

• Flou de la pensée et incohérence du discours
  secondaires à un relâchement des associations
  idéiques
• La pensée est discontinue
• Altération du débit idéique
• Barrages suspension brutale du discours
• Fading le discours se ralentit pour devenir
  inaudible puis reprend son cours normal

91
Dissociation PsychiqueTrouble du langage

• Latence des réponses, altération de lintonation,
  de larticulation
• Modification du rythme de la voix (prosodie)
• Mutisme
• Réponse à côté
• Néologismes Création de nouveaux mots
• Paralogismes Modification de sens du mot
• Schizophasie Création par le patient dun
  néo-langage incompréhensible

92
Dissociation PsychiqueAltération du système
logique

• La logique du patient est inadéquate, illogique
  ou pseudo-logique.
• Accession à une pensée magique.
• Rationalisme morbide qui correspond au
  raisonnement propre du patient pseudo-scientifique
  et pseudo-logique pour expliquer certains faits
  ou certaines idées à son entourage.

93
Dissociation affective

• Indifférence affective ou athymormie
• Froideur du contact
• Négativisme psychomoteur
• Réactions émotionnelles brutales
• Intolérance à la frustration
• Parathymie expression soudaine dangoisse ou de
  désespoir
• Ambivalence affective importante avec expressions
  de sentiments et de pulsions contraires
  simultanément.
• Régression narcissique, auto-centrage.

94
Dissociation Comportementale

• Bizarrerie
• Attitude et gestuelle maladroites et surchargées,
  maniérisme
• Syndrome catatonique
• Négativisme psychomoteur (clinophilie, refus
  alimentaire, mutisme)
• Catalepsie (maintien des attitudes imposées)
• Inertie (suspension des gestes et des activités)
• Stéréotypies verbales
• Parakinésies (stéréotypies gestuelles, échomimie,
  échopraxie)
• Impulsions motrices (actes auto ou hétéro
  agressifs)
• Ambivalence aboulie, apragmatisme, sourires
  immotivés.

95
Délire Paranoïde

• Le délire fait apparaître lillogisme de la
  pensée et est vécu
• Dans un état deuphorie
• sentiment de toute puissance
• Dans une atmosphère dangoisse
• sentiment de menace
• Le délire est non structuré et non systématisé.

96
Le Délire

• Mécanismes polymorphes
• Hallucinations acoustico-verbales
• Hallucination intrapsychiques (voix)
• Hallucinations visuelles et cenesthésiques
• Polythématique
• Idées de transformations corporelles avec
  dysmorphophobie, négation dorgane et
  morcellement du corps.
• Dépersonnalisation
• Trouble de la conscience de soi
• Vécu de dédoublement
• Sensation de séparation corps, psyché et
  enveloppe corporelle.
• Déréalisation avec impression détrangeté de
  lenvironnement
• Adhésion totale au délire avec absence de
  critique et conviction

97
Des césures nettes entre les névroses et les
psychoses ?
98
Entre névroses et psychosesDes questions de
recherche

• Le psychose hystérique existe-t-elle ?
• Le trouble de la personnalité borderline létat
  limite de Bergeret ?
• La place de la structure perverse ?
• La structure psychosomatique ?
• La structure psychotraumatique ?
• Notion de pôle dorganisation ?
• Notion de structure cérébrale ?
• Notion de passage dune structure à lautre ?

99

• Le  diagnostic  de psychose
• Des structures au DSM
• Discussions des études psychométriques
• Retour à la clinique

100
Le  diagnostic  de psychose

• Comment fait-on un diagnostic de psychose, voire
  de schizophrénie ?
• Discussion des modèles
• Modèle inférentiel
• Modèle perceptif
• Nouvelles techniques
• Au-delà dune description ou dune explication
• Létude scientifique de la pose dun diagnostic
• Retour sur les études princeps de Gauron,
  Dickinson, Sandifer et Kende