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CRITERIOS DIAGN STICO PARA LAS ESQUIZOFRENIAS Perfil bioqu mico diferente. Eficacia en s ntomas positivos y negativos *. Eficacia en pacientes resistentes a NT ... – PowerPoint PPT presentation

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1
(No Transcript)
2
AL MENOS UNO DE ESTOS SÍNTOMAS DURANTE GRAN PARTE
DEL EPISODIO AL MENOS UN MES
  1. Eco, inserción, robo, difusión del pensamiento.
  2. Delirio de control, influencia o de pasividad
    (referidos al cuerpo, miembros, pensamiento,
    acciones, sensaciones) o Percepción delirante.
  3. Alucinaciones auditivasvoces comentadoras-dialoga
    ntes, o voces que surgen de otras partes del
    cuerpo.
  4. Ideas delirantes persistentes (no adecuadas o
    relacionadas con creencias culturales) y
    totalmente imposibles (identidad religiosa,
    políticas, poderes sobrehumanos...).

3
O AL MENOS DOS DE ESTOS SÍNTOMAS DURANTE UN MES
5.- Alucinaciones de cualquier tipo, si se
acompañan por fugaces o semi-estructuradas ideas
delirantes, sin claro contenido afectivo o por
ideas sobrevaloradas persistentes ( o a diario
al menos un mes)
6.- Interceptación o bloqueos en curso del
pensamiento, que lleva a la incoherencia, al
lenguaje irrelevante o a neologismos
7.- Conducta catatónica excitación,
mantenimiento de posturas, flexibilidad,
negativismo, mutismo, estupor
4
8.- Síntomas negativos apatía, pobreza de
lenguaje, embotamiento o incongruencia de la
respuesta emocional, que conducen al retraimiento
social.
ADEMÁS APARECE
5
PARA EL DIAGNÓSTICO ES NECESARIO LA PRESENCIA AL
MENOS UN MES DE AL MENOS UN SÍNTOMA DE LOS DEL 1
AL 4 (SI SON MUY PROMINENTES) O DOS SI SON MENOS
EVIDENTES O DOS SÍNTOMAS DE LOS DEL 5 AL 8. AL
MENOS UN MES
6
APÉNDICE
7
SISTEMÁTICA DE LOS SÍNTOMAS(BLEULER)
  • SÍNTOMAS BÁSICOS o FUNDAMENTALES
    (específicos)
  • Alt. de las Asociaciones.
  • Alt. de la Afectividad.
  • Ambivalencia de sentimientos y voluntad.
  • Autismo.
  • SÍNTOMAS ACCESORIOS
  • (no específicos)
  • Ideas delirantes.
  • Alucinaciones.
  • Trastornos del lenguaje.
  • Síntomas catatónicos.
  • Otros.

8
Tema 21
  • ESQUIZOFRENIA
  • tipos clínicos y terapéutica

9
F20 ESQUIZOFRENIA.
SUBTIPOS CLÍNICOS
  • F20.0 E. PARANOIDE.
  • F20.1 E. HEBEFRÉNICA.
  • F20.2 E. CATATÓNICA.
  • F20.3 E. INDIFERENCIADA.

10
F20 ESQUIZOFRENIA.
OTROS TIPOS CLÍNICOS
  • F20.4 DEPRESIÓN POST-ESQUIZOFRENICA.
  • F20.5 E. RESIDUAL.
  • F20.6 E. SIMPLE.
  • F20.8 OTRA ESQUIZOFRENIA.
  • F20.9 E. NO ESPECIFICADA.

11
ESQUIZOFRENIA PARANOIDE - I
Por ex. IDEAS DELIRANTES DE PERSECUCIÓN,
GENEALÓGICAS (OTROS PROGENITORES..), MISIÓN
ESPECIAL, TRANSFORMACIÓN COPORAL, VOCES
IMPERATIVAS O AMENZANTES, DELIRIO DE CELOS....
AUNQUE LA INCONGRUENCIA Y EL EMBOTAMIENTO PUEDAN
ESTAR PRESENTES, PERO NO PREDOMINAN
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ESQUIZOFRENIA PARANOIDE - II
PUEDEN APARECER TAMBIÉN
  • Alucinaciones de voces sin contenido verbal
    (pitidos, canturreos, risas...)
  • Alucinaciones olfativas o gustativas, sexuales o
    de otros tipos
    sensaciones corporales.

SUELE ASOCIARSE A
13
ESQUIZOFRENIA PARANOIDE - III
AL MENOS EN LOS PRIMEROS BROTES NO EXISTE UN
MARCADO DÉFICIT COGNITIVO
LAS PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS BÁSICAS NO ESTÁN
ALTERADAS O MUY POCO.
ES EL SUBTIPO MÁS FRECUENTE
SI NO ES REFRACTARIA A LOS TRATAMIENTOS, ES EL
SUBTIPO DE MEJOR PRONÓSTICO, ESPECIALMENTE PARA
LLEVAR UNA VIDA INDEPENDIENTE
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ESQUIZOFRENIA HEBEFRÉNICA (F20.1)
  • Lo más manifiesto son los cambios afectivos
    siendo los delirios y las alucinaciones (cuando
    aparecen) fugaces y fragmentarias.
  • La conducta es sin contenido y/o impredecible,
    esotérica, extraña y con importantes manierismos.
  • El humor es superficial, embotado e inapropiado,
    con netos síntomas negativos, acompañados a
    menudo de gestos manieristas, risas inmotivadas,
    frases reiterativas, autocomplacientes, con
    formas que puede parecer arrogantes, quejas
    hipocondríacas...

VER síntomas negativos
15
ESQUIZOFRENIA HEBEFRÉNICA -II
  • Existe una tendencia a permanecer solitario y
    las conductas parecen erráticas, desorganizadas,
    vacías de finalidad y sin objetivo o sentido
    claros
  • Preocupación superficial y manierista por la
    religión, la filosofía y otros temas abstractos,
    difíciles de comprender para el interlocutor.
  • Marcado trastorno del pensamiento con lenguaje
    desorganizado, divagatorio, inconexo (incoherente)

Suele iniciarse entre los 15 y 25 años de edad,
con mal pronóstico a causa del desarrollo de los
síntomas "negativos", en especial del
aplanamiento afectivo y la ausencia de voluntad
(abulia-apatía)
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ESQUIZOFRENIA HEBEFRÉNICA -III
LA DESORGANIZACIÓN COMPORTAMENTAL HACE QUE MUCHAS
VECES EXISTA UNA INCAPACIDAD PARA LAS ACTIVIDADES
COTIDIANAS BÁSICAS
DADO QUE ES LA DESORGANIZACIÓN CONDUCTUAL LO
BÁSICO, SE CONOCE TAMBIÉN COMO ESQUIZOFRENIA
DESORGANIZADA (DSM IV)
LAS PRUEBAS NEUROPSICOLÓGICAS ESTÁN ALTERADAS,
CON DÉFICIT COGNITIVO MÚLTIPLES
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ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA (F20.2)
  • Lo más importante del cuadro clínico son los
    trastornos psicomotores.
  • Hay una alternancia entre la hiperquinesia y el
    estupor y la obediencia automática y el
    negativismo.
  • Las conductas catatónicas más frecuentes son
  • Estupor o mutismo marcada disminución en la
    reactividad hacia el entorno, con reducción de
    los movimientos espontáneos y de la actividad en
    general.
  • Excitación actividad motora sin motivación
    aparente, no influenciada por motivos externos.

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ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA -II
  • Mantenimiento de posturas adopción y
    mantenimiento de posturas inapropiadas y
    extravagantes.
  • Negativismo resistencia sin motivación aparente,
    a las instrucciones o intentos de ser movilizado
    (negativismo pasivo) o movimientos y conductas de
    oposición (negativismo activo)
  • Rigidez mantenimiento de posturas rígidas,
    incluso ante esfuerzos por ser movidos.

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ESQUIZOFRENIA CATATÓNICA -III
  • Flexibilidad cérea mantenimiento de los miembros
    y del cuerpo en posturas que se le imponen.
  • Automatismos de conducta (obediencia automática)
    y perseveración de palabras y frases.

UNO O MÁS DE ESTOS SÍNTOMAS DEBEN ESTAR PRESENTES
AL MENOS DOS SEMANAS
ESTE SUBTIPO DE ESQUIZOFRENIA ES ACTUALMENTE
MENOS FRECUENTE, AL MENOS EN SU FORMA COMPLETA.
ES EL QUE MEJOR RESPONDE AL T.E.C.
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Este diagnóstico debe reservarse para pacientes
que
ESQUIZOFRENIA INDIFERENCIADA (F20.3)
  • 1) cumplan los criterios para esquizofrenia.
  • 2) no satisfagan los criterios para los
    subtipos paranoide, hebefrénico o
    catatónico o por el contrario 
  • 3) existen un número tan elevado de
    síntomas que cumple criterios para más de un
    subtipo (raro)
  • 4) no satisfagan los criterios para
    esquizofrenia residual o depresión
    post-esquizofrénica.

21
ESQUIZOFRENIA RESIDUAL (F20.5)
  • Estadío crónico en la evolución de un trastorno
    esquizofrénico, en el que ha existido una clara
    progresión desde un estado inicial caracterizado
    por uno o más episodios con síntomas psicóticos
    esquizofrénicos, a un estado ulterior
    caracterizado por síntomas "negativos" y
    deterioro de larga evolución, aunque no siempre
    necesariamente irreversible. 
  • Se requieren
  • síntomas negativos prominentes.
  • evidencia de un claro episodio esquizofrénico en
    el pasado.

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ESQUIZOFRENIA RESIDUAL -II
  • un período de al menos un año durante el cual la
    intensidad y frecuencia de síntomas tales como
    delirios y alucinaciones han estado reducidos a
    un mínimo y los síntomas negativos han estado
    netamente presentes con deterioro funcional
    severo.
  • ausencia de demencia u otro trastorno cerebral,
    ausencia de depresión crónica o institucionalismo
    sin estímulos relacionales y cognitivos,
    suficientes para explicar el deterioro negativo.

23
ESQUIZOFRENIA SIMPLE (F20.6)
  • Trastorno poco frecuente, en el que existe un
    insidioso y progresivo desarrollo de conductas
    excéntricas, incapacidad para responder a las
    demandas sociales y declinar general del
    comportamiento, con relaciones sociales mínimas.
  • Los delirios y las alucinaciones no existen o no
    son evidentes.
  • Los síntomas negativos se desarrollan sin haber
    estado precedidos por síntomas psicóticos
    productivos (SÍNTOMAS POSITIVOS)
  • El sujeto se convierte en una persona absorta,
    sin objetivos claros en su vida. Frecuente en
    vagabundos. 

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
  • 1.- TRASTORNO MENTAL ORGÁNICO
  • - trastornos de memoria, orientación...
  • - alucinaciones visuales.
  • - signos de afectación S.N.C.
  • 2.- TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME
  • - menos de seis meses de duración.
  • - menor deterioro y mejor pronóstico.
  • 3.- PSICOSIS REACTIVA BREVE
  • - duración menor a un mes.
  • - secundaria a estrés psicosocial importante.

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  • 4.- TRASTORNOS AFECTIVOS
  • - síntomas de primer rango de K. Schneider.
  • depresión post-esquizofrénica
  • 5.- TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
  • - Concurrencia de síntomas esq. y afectivos.
  • 6.- TRASTORNOS DELIRANTES.
  • 7.- TRASTORNOS DE PERSONALIDAD.

26
INTRODUCCIÓN A LOS TRATAMIENTOS DE LAS
ESQUIZOFRENIAS
27
Tratamientos biológicos
  • Tratamiento farmacológico.
  • Terapia Electroconvulsiva.

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Características de los antipsicóticos
  • Reductor de la excitación, agitación y
    agresividad.
  • Reductor de los tr. psicóticos (alucinaciones,
    delirio).
  • Efectos secundarios indeseables.

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Tipos de antipsicóticos
  • Clásicos o típicos
  • Clorpromacina (Largactil)
  • Butirofenonas (Haloperidol)
  • Levomepromacina (Sinogan)
  • Trifluoperazina (Eskazine)
  • Y otros
  • Atípicos o nueva generación
  • Clozapina (Leponex) (1993)
  • Risperidona (Risperdal) (1994)
  • Olanzapina (Zyprexa) (1997)
  • Quetiapina (Seroquel) (2001)
  • Amisulpiride (Solian) (2002)
  • Ziprasidona (Zeldox) (2003)
  • Aripiprazol (Abilify) (2004)
  • Paliperidona (Invega) (2008)

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LOS ANTIPSICÓTICOS CLÁSICO (NEUROLÉPTICO NT )
CONSTITUYERON UNA VERDADERA REVOLUCIÓN EN EL
TRATAMIENTO DE LOS PROCESOS PSICÓTICOS
Pierre DENIKER Y SU MAESTRO J. DELAY EN
SAINTE-ANNE (París) HICIERON LOS PRIMEROS
ESTUDIOS Y LE DIERON EL NOMBRE DE NEUROLÉPTICO
POSTERIORMENTE COMENZARON LOS ESTUDISO DE ENSAYOS
CLÍNICOS Y APARICIÓN DE ESCALAS PARA
CUANTIFICARLOS ( Pierre Pichot)
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ORIGINÓ UN CAMBIO FUNDAMENTAL EN LOS HOSPITALES
PSIQUIÁTRICOS Y TRATAMIENTO AMBULATORIO POSTERIOR
DE LAS ESQUIZOFRENIAS, PERMITIENDO UNA
APROXIMACIÓN PSICOTERAPÉUTICA HASTA ENTONCES MUY
DIFÍCIL
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Efectos secundarios de los antipsicóticos clásicos
  • Cutáneos
  • Prurito.
  • Fotosensibilidad.
  • Dermatitis alérgicas.
  • Endocrinos
  • Galactorrea.
  • Dismenorrea.
  • Disfunciones sexuales.
  • Otros
  • Hepatopatías.
  • Trastornos EKG.
  • Agranulocitosis.
  • Vegetativos
  • Sequedad boca.
  • Estreñimiento.
  • Trastornos acomodación.
  • Hipotensión.
  • Extrapiramidales
  • Sindrome parkinsoniano.
  • Distonías.
  • Acatisia.

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LA INVESTIGACIÓN EN NEUROTRANSMISORES PERMITIÓ LA
ELABORACIÓN DE LOS DENOMINADOS ANTIPSICÓTICOS
ATÍPICOS YA NO NEUROLÉPTICOS
DE UNA MUY ELEVADA EFICIENCIA (EFICACIA Y
EFECTIVIDAD POR SU MEJOR ADHERENCIA POR LOS
PACIENTES) SIN EMBARGO
NO ESTÁN EXENTOS DE EFECTOS SECUNDARIOS ( EFECTOS
NO DESEABLES ) Y ADEMÁS
TIENEN UN MUY ELEVADO COSTE ECONÓMICO, EN MUCHOS
PAÍSES SU USO ES MUY RESTRINGIDO O AUSENTE
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Características Antipsicóticos Atípicos
  • Perfil bioquímico diferente.
  • Eficacia en síntomas positivos y negativos .
  • Eficacia en pacientes resistentes a NT clásicos.
  • Eficacia en formas agudas y crónicas.
  • Menos efectos indeseables
  • Menos riesgo recaídas.
  • Mayor aceptación paciente.
  • Menor estancia hospitalaria

SÓLO PARCIAL Y NO EN TODOS LO CASOS PARA LOS
SÍNT. NEGATIVOS PRIMARIOS
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ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS- I
  • EVIDENCIA
  • Eficacia similar o superior a NT clásicos.
  • Menor incidencia efectos extrapiramidales.
  • Efectos secundarios propios
  • Hemáticos(algunos graves y necesitan controles)
  • Algunos un síndrome metabólico
  • Aumento peso.
  • Disfunción sexual

Dislipemias, hiperglucemia, diabetes...
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ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS-II
  • NO EVIDENCIA
  • Eficacia a largo plazo.
  • Perfil diferencial terapéutico-clínico.
  • Mejoría función cognitiva. No está netamente
    claro que la mejore en todos los casos, pero no
    la empeora como los clásicos

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Tratamiento farmacológicoprincipios básicos
  • Maximizar beneficios y minimizar efectos
    secundarios.
  • Uso antipsicóticos atípicos y depot.
  • Monitorización efectos secundarios (revisiones
    periódicas).
  • Estrategias de menor dosis eficaz
  • Estrategias de adherencia y cumplimiento
  • Educación paciente.
  • Participación monitores y de ayuda .

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TERAPIA ELECTROCONVULSIVA antecedentes
históricos
  • Hipótesis antagonismo Esquizofrenia-Epilepsia.
  • MEDUNA (1936) primero en provocar convulsiones
    en esquizofrénicos (alcanfor y cardiazol).
  • CERLETTI y BINI (1938) corriente eléctrica TEC
  • BENNETT (1940) uso de curarizantes para
    miorrelajación para TEC
  • DELAY (1943) inducción anestésica para TEC

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TERAPIA ELECTROCONVULSIVA mecanismos de acción
  • Desconocido (argumento para detractores)
  • Se hipotetiza sobre
  • Efectos neuroendocrinos.
  • Acción en receptores y sistemas neurotransmisión.
  • Cambios permeabilidad barrera hematoencefálica.
  • Modificaciones en metabolismo mineral. 

Suelen provenir de escuelas ideológicas
derivadas de concepciones psico-sociales. Tampoco
se conoce exactamente el mecanismo de acción de
muchos fármacos
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TERAPIA ELECTROCONVULSIVA contraindicaciones
  • ABSOLUTAS
  • Hipertensión intracraneal.
  • Infarto miocardio agudo reciente.
  • RELATIVAS
  • Broncopatías.
  • Miastenia.
  • Cardiopatías.

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TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Indicaciones en
Esquizofrenia. (APA ) - I
  • Indicaciones primarias
  • Agitación/estupor/desorientación.
  • Episodios agudos con grave agitación y
    desorganización.
  • Riesgo elevado suicidio
  • Embarazo.

APA ASOCIACIÓN PSIQUIÁTRICA AMERICANA
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TERAPIA ELECTROCONVULSIVA Indicaciones en
Esquizofrenia. (APA) - II
  • Indicaciones secundarias
  • No respuesta a antipsicóticos tras seis semanas
    de dosis adecuada.
  • Negativa a tomar medicación, con imposibilidad de
    una posología correcta controlada.
  • Contraindicados los antipsicóticos (antecedente
    o riesgo de Síndrome neuroléptico maligno)

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TERAPIAS PSICOSOCIALES
  • T. Individuales
  • Cognitivas.
  • Dinámicas.
  • Comportamentales.
  • T. Grupales.
  • T. Familia.

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Tratamientos psicosociales en Esquizofrenia
1.- Psicoterapias Individuales. 2.-
Psicoeducación Familiar. 3.- Rehabilitación
Profesional. 4.- Entrenamiento Habilidades
Sociales.
45
En lo esencial los tratamientos en las
esquizofrenia deben ser
EQUILIBRADOS , es decir
No todos con la misma intensidad y en todo
paciente
BALANCE EN PRIORIDAD QUE DEPENDE DE
  • EL MOMENTO EVOLUTIVO, GENERALMENTE SERÁ PRIMERO
    MÁS INTENSO EL FARMACOLÓGICO Y TRABAJAR SU
    ADHERENCIA Y CUMPLIMIENTO, LUEGO
  • TERAPIAS PSICOSOCIALES INDIVIDUALIZADAS SEGÚN EL
    PACIENTE, CARACTERÍSTICAS FAMILIARES ...
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