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PANCREATITIS AGUDA

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... en sangre del ADN bacteriano mediante la Reacci n de cadena Polimerasa PANCREATITIS AGUDA NUTRICION EN LA FORMA GRAVE NUTRICION PARENTERAL TOTAL a) ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: PANCREATITIS AGUDA


1
PANCREATITIS AGUDA
  • DR. J. FRANCISCO ESCOBEDO SOTO
  • CIRUGIA GENERAL
  • C.M.N. 71 TORREON COAH

2
PANCREATITIS AGUDA
  • PANCREATITIS AGUDA GRAVE
  • BACTERIAS HALLADAS EN LA NECROSIS INFECTADA
  • a) E. Coli 26
  • b) Pseudomonas spp 16
  • c) Anaerobios 16
  • d) Staph. Aureus 15
  • e) Klebsiella spp 10
  • f) Proteus spp 10
  • g) Streptococcus faecalis 4 y Enterobacter spp
    3

3
PANCREATITIS AGUDA
  • SE PUEDE DIAGNOSTICAR LA INFECCION DEL TEJIDO
    PANCREATICO NECROTICO ?
  • Punción con aguja fina guiada por TAC o USG.
  • Detección en sangre del ADN bacterino mediante la
    RCP.

4
PANCREATITIS AGUDA
  • TRATAMIENTO CON ANTIBIOTICOS
  • - Se deben usar solamente en la forma grave
  • - Solo usar antibioticos que penetren al pancreas
  • - El IMIPENEM es el antibiotico de elección
  • - Los animoglucósidos y ampicilina no penetran al
    pancreas
  • - Es útil la Nistatina via oral
  • - La descontaminación selectiva del colon se
    realiza con Norfloxacina, Anfotericina,
    Colistina

5
PANCREATITIS AGUDA
  • TRATAMIENTO DE LA FORMA LEVE
  • Reposo Digestivo y aspiración nasogástrica
  • Analgésicos ( Pentazocina, Meperidina)
  • Inhibidores de la secreción pancreática
  • Inhibidores H2
  • Antibióticos.- No son útiles en la PAL
  • Hidratación y reposición hidroelectrolitica

6
PANCREATITIS AGUDA
7
PANCREATITIS AGUDA
8
PANCREATITIS AGUDA
  • DEFINICION
  • Proceso inflamatorio agudo y reversible de
    autodigestión del pancreas, que puede comprometer
    por contiguidad otros órganos y tejidos o inducir
    falla órganica múltiple

9
PANCREATITIS AGUDA
  • EPIDEMIOLOGIA
  • Frecuencia 5-20 casos/año/100,000 hab.
  • Edad promedio entre 50 y 75 años
  • Sexo variable según la causa
  • mortalidad leve (5-10) Grave (50-90)
  • Representa el 0.15-1.5 de todos los ingresos
    hospitalarios

10
PANCREATITIS AGUDA
  • ETIOLOGIA
  • FENOMENOS A NIVEL CELULAR
  • a) Inrrupción de la salida de las proenzimas a
    los conductos secretores
  • b) Alteración del trafico intracelular
  • c) Autoactivación de las proenzimas por
    hiperestimulación de KCC
  • d) Escape de enzimas hacia el intersticio

11
PANCREATITIS AGUDA
  • ETIOLOGIA
  • FENOMENOS QUIMICOS
  • a) Activación de tripsina
  • b) Liberación de lipasas y fosfolipasas que
    activan triglicéridos con formación de ac. Grasos
    libres tóxicos para las membranas celulares
  • ISQUEMIA
  • Daño a la microcirculación páncreatica y
    trombosis

12
PANCREATITIS AGUDA
  • DIAGNOSTICO CLINICO
  • Interrogatorio
  • a) Antecedente de litiasis, ingesta excesiva de
    alcohol, enf metabolicas, ingesta de grasas,etc.
  • b) Inicio de los sintomas (dolor)
  • c) Vomitos, presentes en el 80 de los casos

13
PANCREATITIS AGUDA
  • DIAGNOSTICO CLINICO
  • Exploración fisica
  • a) Dolor abdominal (92-97 de los casos)
  • b) Distensión abdominal e ileo (80 de los casos)
  • c) Masa abdominal palpable (10 de los casos)
  • d) Ictericia (1/3 de todos los casos)
  • e) Signo de Cullen (equimosis periumbilical)1-3
  • f) Signo de Gray Turner(equimosis de los flancos)
  • g) Taquicardia, fiebre y vomitos

14
PANCREATITIS AGUDA
  • DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
  • AMILASA SERICA. Se eleva de 3-5 veces lo normal,
    se eleva inmediatamente y desciende hacia el 3er
    dia, no significando mejoria clinica
  • - Sensibilidad del 95 - Especifcidad lt 30
  • AMILASA URINARIA. Se eleva a partir de 4to dia
  • LIPASA SERICA. Se mantiene elevada mas tiempo
    que la amilasa sérica.
  • LEUCOCITOSIS. 15-20,000

15
PANCREATITIS AGUDA
  • HIPERAMILASEMIA SIN PANCREATITIS
  • -Parotiditis - Insuficiencia renal
    - Ca de mama
  • -Hepatitis - Enfermedad biliar
    - Apendicitis
  • -Salpingitis - Trauma cerebral
    -Quemaduras
  • -Embarazo - Ca de páncreas
    - Ca de pulmón
  • -Postoperatorio - Post CPRE
    - Neumonia
  • -Emb Ectópico - Ca de ovario
    - Cetoacidosis D.
  • -Opiáceos - Macroamilasemia
    - IAM
  • - Ileo - Embolia
    pulmonar -Isquemia

16
PANCREATITIS AGUDA
  • FARMACOS ASOCIADOS A PANCREATITIS
  • ASOCIACION DEFINITIVA ASOCIACION PROBABLE
  • - 6-Mercaptopurina -
    Furosemida
  • - L-asparaginasa -
    Tiazidas
  • - Pentamidina -
    Sulfonamidas
  • - Dianosina
    - Tetraciclinas
  • - Azatioprina
    - Ac valproico

  • - Estrógenos


17
PANCREATITIS AGUDA
  • DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
  • RX SIMPLE DE ABDOMEN a) Signo del colon cortado

  • b) Ileo o asa centinela
  • ULTRASONOGRAFIA
  • a) Cambios en la ecogenicidad del
    pancreas
  • b) Compresión de la vena esplénica
  • c) Colecciones liquidas en transcavidad
    de
  • los epiplones

18
PANCREATITIS AGUDA
  • DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
  • TAC DINAMICA (Tomografia computada con contraste
    oral y endovenoso en bolo)
  • a) - Sensible 80 - Especifica 98
  • b) Tiene valor Dx y pronostico
  • c) Contraindicaciones - Creatinina gt2mg/dl

  • - TA sistólica lt80mmHg

19
PANCREATITIS AGUDA
  • CLASIFICACION TOMOGRAFIA DE LA INFLAMACION
    PANCREATICA
  • GRADO A.- Pancreas de aspecto normal
  • GRADO B.- Agrandamiento focal o difuso del
    pancreas sin
  • afección
    periglandular y diltación del Wirsung
  • GRADOC.- Grado B mas afección de grasa
    peripancreática
  • GRADO D.- Colección liquida aislada
  • GRADO E.- Dos mas colecciones líquidas poco
    definidas o
  • presencia de gas intra
    o peripancreático

  • Ranson y Balthazar 1985

20
PANCREATITIS AGUDA
  • INDICE DE SEVERIDAD TOMOGRAFICA
  • GRADO A 0 Ausencia de necrosis pancreática
    0
  • GRADO B 1 30 de necrosis pancreática 2
  • GRADO C 2 50 de necrosis pancreática 4
  • GRADO D 3 Más del 50 de necrosis 6
  • GRADO E 4
  • Calificación de 0-10 puntos. La mortalidad se
    observa con calificaciones gt 3 puntos

21
PANCREATITIS AGUDA
  • COMO SE PUEDE DEFINIR Y/O DIFERENCIAR UNA FORMA
    LEVE DE UNA GRAVE?
  • A) CUADRO CLINICO
  • B) CRITERIOS PRONOSTICOS - RANSON

  • - ESCALA DE GLASGOW

  • - APACHE II

22
PANCREATITIS AGUDA
  • CLASIFICACION
  • LEVE O INTERSTICIAL (80)
  • GRAVE (20)

23
PANCREATITIS AGUDA
  • LAVADO PERITONEAL
  • LIQUIDO ASCITICO
  • VOLUMEN COLOR
    MORTALIDAD
  • gt20ml Oscuro
    38
  • lt 20ml Oscuro
    35
  • gt20ml Pálido
    19
  • lt20ml Pálido
    0

24
PANCREATITIS AGUDA
  • LAVADO PERITONEAL
  • CRITERIOS DE GRAVEDAD
  • 1.- Aspiración de 20ml o más de liquido libre.
  • 2.- Aspiración de liquido ascitico libre de color
    obscuro.
  • 3.- Retorno del lavado peritoneal de color rojizo.

25
PANCREATITIS AGUDA
  • EFICIENCIA EN LA PREDICCION
  • LITIASICA
    ALCOHOLICA
  • APACHE II gt 9 72
    APACHE II gt 9 83
  • GLASGOW gt 3 75
    GLASGOW gt 3 92
  • RANSON gt 3 60
    RANSON gt 3 96

26
PANCREATITIS AGUDA
  • PANCREATITIS AGUDA GRAVE
  • - Se relaciona con FOM y complicaciones locales.
  • - Cuadro clinico sin mejoria
  • - Ileo prolongado
  • - Ascitis y masa abdominal palpable
  • - Presenta gt3 signos de Ranson/Glasgow y gt8signos
  • de APACHE.
  • - TAC con necrosis pancreática
  • - Mas de 20ml de ascitis de color obscuro

27
PANCREATITIS AGUDA
  • COLECCIÓN LIQUIDA AGUDA
  • 1.- Inicio Precoz
  • 2.- No tiene pared propia
  • 3.- Se Diagnostica por TAC
  • 4.- Localizada en la vecindad del pancreas


  • Simposio de Atlanta 1993

28
PANCREATITIS AGUDA
  • NECROSIS PANCREATICA
  • 1.- Se asocia a necrosis de la grasa
    peripancreática.
  • 2.- Se Dx por TAC dinámica.
  • 3.- Corresponde a tejido pancreático no viable.
  • 4.- Puede ser estéril o bien infectarse

  • Simposio de Atlanta 1993

29
PANCREATITIS AGUDA
  • ABSCESO PANCREATICO
  • Corresponde a una colección purulenta con
    ausencia o escaso contenido de necrosis,
    habitualmente se encuentra a partir de la 4ta
    semana.


  • Simposio de Atlanta 1993

30
PANCREATITIS AGUDA
  • PSEUDOQUISTE AGUDO
  • Colección de jugo pancreático limitada por una
    pared constituida por tejido de granulación y
    fibrosis, Requiere de 4sem. Para su formación. Si
    se infecta constituye un absceso pancreático.


  • Simposio de Atlanta 1993

31
PANCREATITIS AGUDA
  • TERMINOLOGIA QUE NO DEBE USARSE
  • FLEMON PANCREATICO
  • PSEUDOQUISTE INFECTADO
  • PANCREATITIS EDEMATOSA


  • Simposio de Atlanta 1993

32
PANCREATITIS AGUDA
  • MARCADORES BIOLOGICOS DE GRAVEDAD Y NECROSIS
  • a) LDH.- Tiene un 82 de precisión si gt 270UI/l
  • b) PROTEINA C REACTIVA.- Tiene una precisión 86
  • si gt 120mg/l y una precisión 90 si gt
    200mg/l.
  • c) ELASTASA DE PMN.- Tiene precisión si gt
    120ng/l.
  • d) INTERLEUCINA-6 Tiene precisión si gt 120UI/l.

  • Simposio de Atlanta
    1993

33
PANCREATITIS AGUDA
  • CRITERIOS PRONOSTICOS DE RANSON
  • AL INGRESO
    LAS PRIMERAS 48 HORAS
  • Edad gt 55 años lt Hto
    menor del 10
  • Glicemia gt 200mg/dl Aumento uremia
    gt5mg
  • Leucocitosis gt 16mil PaO2 lt
    60mmHg
  • LDH sérica gt 350 UI/l Déficits de
    Base gt 4Meq
  • TGO Sérica gt 250 UI/l Calcemia lt
    8mg/dl

  • Secuestro liquidos gt 6L

34
PANCREATITIS AGUDA
  • CRITERIOS PRONOSTICOS DE GLASGOW
  • AL INGRESO LAS
    PRIMERAS 48HRS.
  • Leucocitosis gt 15 mil Glicemia gt
    180mg/dl
  • Uremia gt 45mg/dl Uremia gt
    45mg/dl
  • PaO2 lt60mmHg Calcemia
    gt8mg/dl
  • Albuminemia lt 3.2g/dl TGO o TGP sérica
    gt 200UI

  • LDH sérica gt 600UI/l

35
PANCREATITIS AGUDA
  • TRATAMIENTO DE LA FORMA GRAVE
  • Estancia en la unidad de cuidados intensivos
  • Ayuno y aspiración nasogástrica
  • Apoyo nutricional ( NPT y Nutrición enteral)
  • Antagonistas H2 y Uso de Sucralfato
  • Antibioticoterapia profiláctica
  • Descontaminación selectiva del colon
  • Lavado peritoneal
  • Tratamiento Quirurgico especifico

36
PANCREATITIS AGUDA
  • TRATAMIENTO DE LA FORMA LEVE
  • Reposo digestivo y aspiración nasogástrica
  • Inhibidores de la secreción H2
  • Inhibidores de la secreción pancreática
  • Analgésicos (Pentazocina y Meperidina)
  • Cuidados en sala general
  • Hidratación y reposición hidroelectrolitica
  • Antibióticos.- No útil

37
PANCREATITIS AGUDA
  • SE PUEDE DIAGNOSTICAR LA INFECCION DEL TEJIDO
    PANCREATICO NECROTICO ?
  • Punción con aguja fina guiada por USG/TAC
  • Detección en sangre del ADN bacteriano mediante
    la Reacción de cadena Polimerasa

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PANCREATITIS AGUDA
  • NUTRICION EN LA FORMA GRAVE
  • NUTRICION PARENTERAL TOTAL
  • a) Util en caso de ileo prolongado
  • b) Proporcionar aminoacidos de cadena ramificada
  • c) Proporcionar aminoacidos aromáticos
  • d) Requiere de acceso venoso central y personal
    entrenado para su uso
  • e) Es posible la sepsis por cateter

39
PANCREATITIS AGUDA
  • NUTRICION EN LA FORMA GRAVE
  • NUTRICION ENTERAL TOTAL
  • a) La vía es por sonda nasoyeyunal o yeyunostomia
  • b) Aporte de Glutamina. Se comporta como esencial
  • c) Aportar Trigliceridos de cadena intermedia
  • d) Aportar enzimas pancréaticas
  • e) Previene la atrofia de la mucosa intestinal y
    la traslocación bacteriana
  • f) Mas barata

40
PANCREATITIS AGUDA
  • TRATAMIENTO QUIRURGICO
  • INDICACIONES
  • 1.- Necrosis infectada
  • 2.- Absceso pancreático
  • 3.- Necrosis estéril extensa (gt 50)
  • 4.- Score de APACHE II gt 9

41
PANCREATITIS AGUDA
  • TRATAMIENTO QUIRURGICO
  • - No deben realizarse resecciones pancreaticas
    ( Incrementan la mortalidad en 40 )
  • - La Necrosectomia pancreática.- Por digitoclasia
    reseca los tejidos necroticos y respeta los sanos
    y elementos vasculares es incompleta en un solo
    acto, se realiza con dos modalidades diferentes.

42
PANCREATITIS AGUDA
  • TRATAMIENTO QUIRURGICO
  • 1.- Necrosectomia con sutura de laparotomia y
    lavado postQx continuo de la retrocavidad de los
    epiplones, reporta mortalidad 14 ( Universidad
    Ulm)
  • 2.- Necrosectomia con drenaje abierto con
    reexploraciones planeadas cada 48-72hrs. Reporta
    mortalidad menor al 20 (Bradley III)

43
PANCREATITIS AGUDA
PANCREAS NORMAL
44
PANCREATITIS AGUDA
PSEUDOQUISTE
45
PANCREATITIS AGUDA
TAC PSEUDOQUISTE
46
PANCREATITIS AGUDA
NECROSIS PANCREATICA
47
PANCREATITIS AGUDA
NECROSIS GRASA
48
PANCREATITIS AGUDA
PANCREATITIS AGUDA
49
PANCREATITIS AGUDA
NECROSECTOMIA
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