Titel van de Slide

1
Patiëntveiligheid
Ian Leistikow, arts Coördinator Kenniscentrum
Patiëntveiligheid
2
Inhoud

• Patiëntveiligheid in Nederland
• Inleiding patiëntveiligheid
• De eerste stappen
• Voorkómen van incidenten
• Conclusies

3
Patiëntveiligheid in Nederland

• 1999 to err is human
• 2004 Rapport Willems
• 2005 Oprichting Platform Patiëntveiligheid
• 2005 Sneller Beter
• 2005 Nationale week van de patiëntveiligheid
• 2006 Tweede week van de patiëntveiligheid
• 2007 Mortaliteitscijfers bekend
• 2008 Nationaal Veiligheidsprogramma

4
Rapport Willems

• Elk ziekenhuis heeft een gecertificeerd
  veiligheid management systeem (VMS) per 1 Januari
  2008
• De directie van een ziekenhuis is
  eindverantwoordelijk
• Zorgverzekeraars geven veilige ziekenhuizen
  voorrang
• De overheid moet daadkracht en
  verantwoordelijkheid tonen

5
VMS volgens Willems

• Risicoinventarisatie
• Systeem voor veilig melden
• Analyse van incidenten
• Systeem om verbetermaatregelen
• en aanbevelingen te managen
• En cultuur!

6
Patiëntveiligheid eerste stappen

• Begrippen
• Begrip
• Grip

7
Vraag

• Complicatie
• Incident
• Fout
• Wat betekenen deze woorden?

8
Begrippen

• Complicatie
• Een onbedoelde en ongewenste uitkomst tijdens of
  volgend op het handelen van een zorgverlener, die
  voor de gezondheid van de patiënt zodanig nadelig
  is dat aanpassing van het (be)handelen
  noodzakelijk is dan wel dat sprake is van
  onherstelbare schade.

9
Begrippen

• Incident event
• Een onbedoelde gebeurtenis tijdens het
  zorgproces die tot schade aan de patiënt heeft
  geleid, had kunnen leiden of (nog) kan leiden.
• Fout error
• Het niet uitvoeren van een geplande actie (fout
  in de uitvoering) of het toepassen van een
  verkeerd plan om het doel te bereiken (fout in de
  planning).

10
Vraag

• Komt dit overeen met jullie betekenis?
• Waarom wel/niet?

11
Begrip

• Hoe groot is het probleem
• Hoe ontstaat een fout
• Hoe leidt een fout tot schade

12
(No Transcript)
13
Begrip hoe groot is het probleem

• Institute of Medicine
• Committee on Quality of Health Care in America

14
De getallen achter To Err Is Human

• Harvard Medical Practice Study I (1991)
• 30.000 opname dossiers uit 51 ziekenhuizen
• Adverse event an injury caused by medical
  management
• Negligence care that fell below the standard
  expected of physicians in their community.

15
Vermijdbare schade

• Nederlandse cijfers
• 1,3 miljoen opnames
• 5,7 onbedoelde schade
• 2,3 vermijdbare schade
• 30.000 patiënten
• 6.000 patiënt blijvend letsel
• 1735 patiënten potentieel vermijdbare sterfte
• Kosten 1 ziekenhuis budget 167 miljoen euro

Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen.
Nivel, emgo VUMC. 2007
16
NIVEL/EMGO onderzoek geëxtrapoleerd naar het UMC
Utrecht

• 28.000 opnames per jaar
• 5,7 onbedoelde schade ? 1600 patiënten
• 2,3 vermijdbare schade ? 650 patiënten
• VERMIJDBAAR OVERLIJDEN ? 37 patiënten
• 1 kosten ziekenhuisbudget ? 7 miljoen euro

17
Adverse Events in internationale studies

• HMPS 91
• Australië 95
• CO/UT MPS 99
• Engeland 00
• Denemarken 01
• Nieuw Zeeland 01
• Utah ICD-9 listing 01
• Canada 04
• Nederland 07

3.7 11 3 10 9 11 8.5 7.5 5,7
18
Vraag

• Kloppen de getallen?
• Waarom wel/niet?
• Ken je voorbeelden?
• Via ervaring/verhalen van collegas?
• Via vrienden/familie?

19
(No Transcript)
20
IoM conclusies

• Fouten in het zorgproces vormen een ernstig
  probleem
• De oorzaak ligt vaak bij het systeem
• We moeten onze systemen herontwerpen
• Veiligheid moet een nationale prioriteit worden

21
(No Transcript)
22
Begrip hoe ontstaat een fout
23
Begrip - oorzaken peri-operatieve mortaliteit

• Menselijk falen 60-74
• Communicatie 25-30
• Onvoldoende voorbereiding 25
• Bron Sesmu Arbous M. Anesthesia-related risk
  factors for perioperative severe morbidity and
  mortality. Proefschrift 1998.

24
Begrip - oorzaken peri-operatieve mortaliteit

• Menselijk falen 60-74
• Communicatie 25-30
• Onvoldoende voorbereiding 25
• Bron Sesmu Arbous M. Anesthesia-related risk
  factors for perioperative severe morbidity and
  mortality. Proefschrift 1998.

25
Begrip hoe ontstaat een fout

• Menselijk falen is onvermijdelijk
• Menselijke beperkingen
• fysiek
• mentaal
• Complexe, gevaarlijke situaties
• Veiligheid is vaak een aanname
• Cultuur professioneel onfeilbaar

26
Begrip menselijke beperkingen
27
(No Transcript)
28
Begrip hoe ontstaat een fout

• Vlgones een oznrdeeok op een Eglnese uvinretsiet
  mkaat het neit uit in wlkee vloogdre de ltteers
  in een wrood saatn, het einge wat blegnaijrk is
  is dat de eretse en de ltaatse ltteer op de
  jiutse patals saatn.
• De rset van de ltteers mgoen wllikueirg gpletaast
  wdoren en je knut vrelvogens gwoeon lzeen wat er
  saatt. Dit kmot odmat we neit ekle ltteer op zcih
  lzeen maar het wrood als gheeel.

29
Begrip - oorzaken peri-operatieve mortaliteit

• Menselijk falen 60-74
• Communicatie 25-30
• Onvoldoende voorbereiding 25
• Bron Sesmu Arbous M. Anesthesia-related risk
  factors for perioperative severe morbidity and
  mortality. Proefschrift 1998.

30
Begrip - Communicatie

• Bij de meeste ernstige incidenten speelt falende
  communicatie een grote rol
• Mensen zitten in verschillende scenarios
• Iemand ziet het mis gaan maar
• durft niets te zeggen
• wordt niet gehoord

31
Begrip - Communicatie
32
Communicatie falen - oplossingen

• Communicatie moet onder druk eenduidig zijn
  Communiceren moet altijd veilig zijn

33
Begrip de rol van cultuur
assistent
specialist
Onveilig gedrag gedrag dat kan leiden tot niet
medisch noodzakelijke schade aan de patiënt
34
Vraag

• Is dit herkenbaar?
• Kloppen de getallen?
• Zou het naar jou toe ook een rol spelen?
• Bv collega, (co-)assistent, verpleegkundige,
  verzorgende
• Wat kan jij zelf doen om dit te verbeteren?

35
Begrip hoe leidt een fout tot schade
36
Gatenkaas model van Reason
fout
incident
37
Grip

• Opsporen en voorkómen van (potentieel)
  schadelijke situaties
• Achteraf open zijn over wat er mis is gegaan
• methode incidentanalyse ? SIRE / PRISMA
• Vooraf actief op zoek naar wat er mis kan gaan
• methode procesanalyse ? SAFER

38
Grip - proactief

• Menselijk falen erkennen en anticiperen
• Communicatie actief versterken
• ? VOORBEREIDING

39
Voorbeeld voorbereiding Time-out

• Juiste patiënt
• Juiste ingreep
• Juiste operatiekant
• Juiste operatieplaats
• Juiste prothese aanwezig

40
Voorkómen van incidenten

• Menselijk falen erkennen en anticiperen
• Help mij
• Communicatie actief versterken
• Leesbaar schrijven, readback
• Sfeer
• Rechtvaardig, lerend, opbouwend

41
Conclusies

• Onbedoelde schade komt veel voor in zorg
• Patiëntveiligheid begint met inzicht
• Patiëntveiligheid vergt actieve houding
• Succes van patiëntveiligheidsbeleid is
  afhankelijk van cultuur ? waarnemen en melden
• Verbeteren kan, door in vertrouwen samen te
  werken
• Gun jezelf een veilige afdeling
• www.patientveiligheid.nl