Doppler dialyzacn

1
Doppler dialyzacních shuntu

• MUDr. Hana Petrášová
• Radiologická klinika FN Brno a LF MU

2
Cévní prístup

• V lécbe konecného stadia selhávání ledvin je
  klícové vytvorení vhodného hemodialyzacního
  prístupu, možnost opakovaného napojování krevního
  obehu na mimotelní obeh umelé ledviny.
• Cévní prístup - snadný a spolehlivý, poskytuje
  dostatecný zdroj krve pro dialyzacní prístroj.
• nativní arteriovenózní fistula a syntetický
  AV graft
• Nativní AVF na zápestí je všeobecne považovaná za
  cévní vstup volby díky nízkému riziku komplikací.
  1

1. Gibson KD et al. Vascular access survival and
incidence of revisions a comparison of
prosthetic grafts, simple autogenous fistulas,
and venous transposition fistulas from the United
States Renal Data System Dialysis Morbidity and
Mortality Study. J Vasc Surg 2001 34 694700
3
Predoperacní vyšetrení- pred naložením
AVF (zmapování tepenného a žilního systému)
a.radialis

• tepny- mnoho autoru uvádí
• prumer 2.0 mm a peak systolicku rychlost
  min. 50 cm/s 2.
• Malovrh 3 prokázal signifikantne vetší riziko
  nefunkcnosti AVF když vnitrní prumer radiální
  tepny je 1.6 mm.

2. Sedlacek M, Teodorescu V, Falk A, Vassalotti
JA, Uribarri J. Hemodialysis access placement
with preoperative noninvasive vascular mapping
comparison between patients with and without
diabetes. Am J Kidney Dis 2001 38 560564 3.
Malovrh M. Native arteriovenous fistula
preoperative evaluation. Am J Kidney
Dis 2002 39 12181225
4
Predoperacní vyšetrení- pred naložením AVF
(zmapování tepenného a žilního systému)
v.cephalica
0,3 cm

• žíly - s použitím turniketu
• venózní lumen minimálne
• 4.0 mm pro graft
• 2.5 mm pro naložení vitální AVF.
• Absence segmentálních stenóz, okluzí,
  existence spojek mezi povrch. a
  hlubok. systémem 4
• - bez turniketu
• minimální šíre lumen v. cephalica gt2.0 mm 5

4. Silva MB et al. A strategy for increasing use
of autogenous hemodialysis access procedures
impact of preoperative noninvasive evaluation. J
Vasc Surg 1998 27 302308 5. Mendes RR et al.
Prediction of wrist arteriovenous fistula
maturation with preoperative vein mapping with
ultrasonography. J Vasc Surg2002 36 460463
5
Predoperacní vyšetrení- pred naložením AVF
(zmapování tepenného a žilního systému)

• funkcní vyšetrení cévní poddajnosti -
  dopplerovské vyšetrení behem reaktivní hyperémie.
• zmena trifázické vysokoodporové krivky na
  nízkoodporovou bifázickou krivku.

zavrená pest
po otevrení pesti
RI 0.7 po uvolnení pesti indikuje, že prutok
arterií nebude dostatecný 3 3. Malovrh M.
Native arteriovenous fistula preoperative
evaluation. Am J Kidney Dis 2002 39 12181225
6
A-V zkraty

• radiocephalická spojka (A-V zkrat mezi a.
  radialis a v. cephalica, v cizojazycné literature
  se používá termín Brescia-Cimino shunt, 1966)
  ulno-bazilická spojka, radio-bazilická spojka A-V
  zkrat mezi a. femoralis a v. saphena
• A-V zkrat s použitím cévní protézy- PTFE
• vyzrávání nativní fistuly- 3 - 6 t , hypertrofie
  a dilatace žíly
• graft (PTFE) 3 - 4 t, pseudointimal. výstelka
  (infekce, samouzáver)

7

• Doporucené periodické monitorování po naložení
  AVF.
• Detekce casných známek dysfunkce shuntu
  následná
• intervence - snížení pravdepodobnosti
  nefunkcnosti shuntu 6,7.
• lineární vysokofrekvencní sonda (9-12MHz), vleže,
  s naprímenou HK
• vyšetrujeme v podélném i prícném rozmeru, od
  a.brachialis, pres anastomózu, arterializovanou
  odvodnou žílu, žil. systém nejproximálneji jak je
  možné.
• perivaskulární prostor- ! funkcní stenózy z
  útlaku- absces, hematom, serom.

6. McCarley P, Wingard RL, Shyr Y, Pettus W,
Hakim RM, Ikizler TA. Vascular access blood flow
monitoring reduces access morbidity and
costs. Kidney Int 2001 6011641172 7. Sands JJ,
Miranda CL. Prolongation of hemodialysis access
survival with elective revision. Clin
Nephrol 1995 44 329333
8
Normalní nález na AVF
a. - graft an.
prívodná tepna
graft
graft - v. an.
9
Prutok

• Prídatná informace, merení možno provádet již
  behem vyzrávání shuntu.
• Vyšetrení a.brachialis ve strední porci paže,
  poskytuje rychlou informaci o kvalite cévního
  prístupu 8. Prutok a.brachialis velmi dobre
  koreluje s prutokem v AVF 9. AVF
• Prutok PTFE graftem samotným.

• TAV (cm/s) x plocha (cm²) x 60 prutokový objem
  (ml/min)
• ! úhel 60

8. Nonnast-Daniel B, Martin RP, Lindert O et al.
Colour Doppler ultrasound assessment of
arteriovenous haemodialysis fistulas. Lancet 1992
 339 134145 9. Besarab A, Sherman R. The
relationship of recirculation to access blood
flow.Am J Kidney Dis 1997 29 223229
10
Prutok v PTFE graftech lt 500800 ml/min,
stanovený sonograficky, je asociovaný se
signifikantne vyšším rizikem dysfunkce shuntu
(trombózou). Prutok lt650 ml/min stabilne
zvýšené relativní riziko trombózy 10. Nativní
AVF zustávají pruchodné i pri nižším prutoku než
grafty, prutok vetší než 300 ml/min je obvykle
nevyhnutelný k zabezpecení adekvátní dávky
dialýzy. Fistule s prutokem lt500 ml/min peclivé
UZ vyšetrení k vy-loucení lécitelných prícin
dysfunkcí shuntu 10. 10. Wiese P.,
Nonnast-Daniel B. Colour Doppler ultrasound in
dialysis access, Nephrol. Dial. Transplant.
(2004) 19 (8) 1956-1963.
11
Dysfunkce AVF
Snížený prutok shuntem vedoucí k trombóze je
nejcastejší prícinou nefunkcnosti AVF, je
zpusobený nedostatecným arteriálním prítokem nebo
obstrukcí venózního odtoku 11,12.
11. Haimov M. The peripheral subcutaneous
arteriovenous fistula. In Haimov M, ed. Vascular
access a practical guide. Mount Kisco, NY
Futura, 1987 4 1-58. 12. Haimov M. Construction
of vascular access using vascular substitutes.
In Haimov M, ed. Vascular access a practical
guide. Mount Kisco, NY Futura, 1987 59-86.
12
Stenóza

• Stenózy pri nativních AVF se vyskytují zejména ve
  výtokovém traktu - v obl. bifurkací žil,
  jizvením místa kanylace, v míste žil. chlopní.
  15, 16.
• Graft stenóza v míste anastomózy graft - véna.
• Intimální a fibromuskulární hyperplázie v
  míste, kde dochází ke zmene šíre lumen.
• Hemodynamicky významná stenóza stanovená
  sonograficky je predpovedí pro ztrombotizování a
  selhání PTFE graftu i nativní AVF 13, 14.

13. Strauch BS, OConnell RS, Geoly KL et al.
Forecasting thrombosis of vascular access with
Doppler color flow imaging. Am J Kidney Dis 1992
19 554557 14. Sands J, Young S, Miranda C. The
effect of Doppler flow screening studies and
elective revisions on dialysis access failure.
ASAIO J 1992 38 M524M527 15. Middleton WD,
Picus DD, Marx MV28. Besarab A, Sullivan KL, Ross
RP, Moritz MJ. Utility of intra-access pressure
monitoring in detecting and correcting venous
outlet stenoses prior to thrombosis. Kidney Int
1995 47 13641373 16. Sullivan KL, Besarab A,
Bonn J, Shapiro MJ, Gardiner GA, Moritz MJ.
Hemodynamics of failing dialysis grafts.
Radiology 1993 186 867872
13
Stenóza

• CDU charakteristiky hemodynamicky významné
  stenózy 10
• Prímé známky
• Redukce šíre lumen o gt50
• Peak systolická rychlost gt400 cm/s,
• Výrazný aliasing fenomén fokálne
• Zvýšení rychlosti o 100 proti prilehlému norm.
  segmentu cévy
• Neprímé známky
• Vysokoodporový typ krivky a.brachialis
• Redukce prutokového objemu v míste cévního
  prístupu
• Senzitivita CDU v detekci stenóz vysokého stupne
• se pohybuje v rozmezí 76 - 87 vs. angiografie
  15.

10. Wiese P., NOnnast-Daniel B. Colour Doppler
ultrasound in dialysis access, Nephrol. Dial.
Transplant. (2004) 19 (8) 1956 1963. 15.
Middleton WD, Picus DD, Marx MV, Melson GL. Color
Doppler sonography of hemodialysis vascular
access comparison with angiography. Am J Radiol
1989 152 633639
14
prívodná tepna
odvod. žíla
15
(No Transcript)
16
Tromóza dialyzacního shuntu
Trombóza nativních AVF vzniká casto v brzké dobe
po naložení (casná trombóza 0 - 3 m- neadekvátní
velikost a. / v., vadná anastomóza, zevní
komprese pri hemostáze, hypotenze, dehydratace,
casná punkce nevyzrálé žíly) Pokud již AVF plne
vyzraje, trombóza je relativne vzácná. Pokud se v
nativní AVF vytvorí težká stenóza (v míste
napichování, intimální hyperplazie v žíle),
dochází k následné dilataci kolaterálních
drénujících žil- prevence kompletní trombotické
okluze. Trombóza PTFE graftu vzniká pri
progredující stenóze žilního odtoku s redukcí
prutoku po vytvorení spojky 9.
9. Besarab A, Lubowski T, Frinak S, Ramanathan S,
Escobar F. Detecting vascular access dysfunction.
ASAIO J 1997 43 M539M543
17
Trombóza dialyzacního shuntu

• CDU je nejpresnejší neinvazivní zobrazovací
  metoda prímé
• detekce trombu v AVF.
• Lépe hodnotitelná v color modu než v B-modu (!
  cerstvé
• hypoechogenní tromby).
• Nemožnost komprese arterializované žíly není
  dostatnecnou
• známkou trombózy!

18
anastomóza
v. cephalica
aneuryzma
aneuryzma
19
Aneuryzma

• Venózní aneuryzmata se obvykle vytvárí v místech
  opakovaných kanylací.
• Pokud jsou velikostne stabilní a kožní kryt
  intaktní, nevyžadují chir. terapii.
• Pri zvetšování prumeru aneuryzmatu zátež na stenu
  roste a výdut má tendenci progredovat spontánne.
• CDU je vhodná metoda k urcení rozsahu a prípadné
  prítomnosti trombotického materiálu v
  aneuryzmatickém vaku - chirurgie.

20
Pseudoaneuryzma

• Pseudoaneuryzma vzniká sekundárne, pri natržení
  steny shuntu.
• Micropseudoaneuryzma ( prumer lt 5 mm) - má
  tendenci být velikostne stabilní, vetšinou
  klinicky nesignifikantní.
• Macropseudoaneuryzma ( prumer gt 5 mm) - má
  tendenci se zvetšovat a melo by být chirurgicky
  nebo intervencne ošetreno.
• Dále muže pseudoaneuryzma vznikat sekundárne pri
  infekci graftu v míste anastómy a.- graft, graft
  - v.

21
Infekce

• Druhá nejcastejší komplikace syntetických graftu,
  casteji v obl. dolní koncetiny.
• Fokální / difuzní postižení celého graftu.
• Typický sonografický nález tekutina v okolí
  graftu, zejména v oblasti anastomóz.

22
Steal syndrom- spojkou indukovaná ischemie

• steal fenomén se objevuje u 7590 pacientu s AVF
  17 - 19. Vetšinou je steal fenomén klinicky
  nemý, a pacient asymptomatický.
• steal fenomén je konvertován v steal syndrom když
  je periferní perfúze nedostatecná. Jen asi 2-6
  pacientu má rozvinutý obraz ischemie bolest v
  klidu, chladná koncetina, motorická slabost,
  parestézie, bolest pri hemodialýze, ulcerace,
  akrální nekrózy.

17. Kwun KB, Schanzer H, Finkler N, Haimov M,
Burrows L. Hemodynamic evaluation of angioaccess
procedures for hemodialysis. Vasc Surg 1979 13
170177 18. Lazarides MK, Staramos DN,
Panagopoulos GN et al. Indications for surgical
treatment of angioaccess-induced arterial
steal. J Am Coll Surg 1998 187 422426 19.
Wiese P, Eras J, Koch C, Nonnast-Daniel B. Colour
Doppler ultrasound imaging of radial and ulnar
artery development and flow contribution in
arteriovenous fistulas. Nephrol Dial Transplant
2003 18 S729
23
Steal fenomén
prox. a. anastomóza dist.a.

• Fistula je zásobená jak antegrádne (z prívodné
  proximální a.radialis), tak retrográdne (distální
  a.radialis).

24

• Stenóza tepny nebo žíly, trombóza, infekce,
  aneuryzma
• a pseudoaneuryzma jsou relativne casté
  abnormality,
• které mohou funkci shuntu ohrozit a mohou být
• diagnostikovány sonograficky.
• Ultrazvuk muže odhalit prícinu již pocínající
  dysfukce
• shuntu, indikovaná specifická terapie muže
  korigovat
• abnormalitu než nález zprogreduje.
• Dopplerovské vyšetrení informace morfologické
  i
• funkcní, neinvazivní, u lužka pacienta, nízká
  cena,
• dostupnost, bez nutnosti podání k.l.

25
Dekuji za pozornost!