Diapositiva 1

1
!
!
!
2
Relevancia del transporte convectivo
Pedro Aljama Hospital Universitario Reina
Sofía Córdoba
3
Son superiores las técnicas de HD que incluyen
transporte convectivo a las convencionales ?

• El transporte convectivo incrementa
  significativamente los aclaramientos de solutos.
• Las técnicas convectivas deberían ofrecer
  mejores resultados clínicos.

4
HDF en línea, 2005
5
Economía de la HDF en línea
? Material sesión de diálisis -
Membranas - Filtros de monitores
- Líneas de infusión - Desinfecciones
adicionales ? Planta de tratamiento de agua
- Estudios bacteriológicos del agua
- Estudios de endotoxinas del agua -
Desinfecciones de la unidad de tratamiento
- Desinfecciones del anillo de distribución
Coste extra 8 - 12 HD de alto flujo
15 - 22 HD de bajo
flujo
Beerenhout CH et al. Nephrol Dial Transplant
17 2065-2070, 2002
6

Economía de la terapia ONLINEplus
Costos promedio fungibles y bolsas HDF Estándar Lactato HDF Estándar Bicarbonato ONLINEplus
Predilución (Volumen total 48L) 60 120 4-12
Postdilución (Volumen total 24L) 30 60 3-6

t 400 h Qsub/pre 200 ml/min Qsub/post 100
ml/min Qb 400 ml/min
Fuente FMC, España
7
Que motivos impiden el desarrollo clínico de
las técnicas de transporte convectivo HDF en
línea ?

• Dos problemas fundamentales
• - Escaso nivel de evidencia científica
  demostrando
• superioridad (o no inferioridad) de
  la HDF vs. la HD
• - Dificultades para llevar a cabo
  estudios adecuados
• Que tipo de estudios son realmente
  necesarios ?

8
HD convencional vs. técnicas convectivas
Nivel de evidencia inconsistente y/o escaso !

• Estabilidad cardiovascular
• ß2-Microglobulina
• Solutos protein bound
• Anemia
• Estrés oxidativo
• Inflamación
• Morbilidad cardiovascular

• Malnutrición
• Calidad de vida
• Control hipertensión
• Mediadores biocompatibilidad
• Dislipemia
• Amiloidosis
• Función renal residual

MORTALIDAD
9
Dialysis membrane and the risk of carpal tunnel
syndrome
Data from the Lombardy Registry
1
0.8
p 0.03
0.6
Relative Risk for CTS Surgery
Relative Risk for CTS Surgery
0.4
0.2
0
HD
HDF, HF
Locatelli F et al. Kidney Int 55 286-293, 1999
10
Dialysate quality and the incidence of carpal
tunnel syndrome
80
standard dialysate (Marseille)
ultra-pure dialysate (Dusseldorf)
70
ultra-pure dialysate (Marseille)
60
50
40
CTS, cumulative incidence ()
30
20
10
0
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
13
Years of treatment
Lonnemann G et al. J Am Soc Nephrol 13 72-77,
2002
11
Supervivencia en función de la permeabilidad del
dializador ajustado para Kt/V
Kt
/V lt1.2
Kt
/V gt1.2
1.0
1.0
supervivencia
HF
0.8
0.8
0.6
0.6
de
HF
LF
0.4
0.4
Probabilidad
LF
0.2
0.2
años
años
Log Rank p 0.045
Rodriguez-Benot A et al NEFROLOGIA 20 (Supl
4) 51A, 2000
12
Riesgo relativo de muerte. Análisis de Cox
Enfermos incidentes en Andalucía 2002-2003,
n1.093
Acceso temporal
Portador catéter
Insuf. cardíaca
PCR gt5mg/L
Prótesis vascular
Vasc. periférica
C. Isquémica
Diabetes
Sexo (hombre)
Edad (años)
PTH (pg/mL)
Albúmina (0,1g/dL)
nPCR (g/kg/día)
Qb (25ml)
Kt/V (0,1U)
IECAS/ARAII
Estatinas
HTA
Hb (1g/dL)
Membrana HF
0,1
0,3
0,5
0,7
1,0
1,5
2,0
5,0
20,0
Rodriguez-Benot A et al. NEFROLOGIA 23 (Supl
6) 53A, 2003
13
Risk of death in patients treated with convective
treatments
plt0.001
Hornberger et al. (1992)
Retr.
plt0.05
Koda et al. (1997)
Retr.
pn.s.
Locatelli et al. (1999)
Prosp.
plt0.0001
Leypoldt et al. (1999)
Retr.
p0.019
Woods et al. (2000)
Retr.
p0.04
Port et al. (2001)
Retr.
Eknoyan et al. (2002)
Prosp.
pn.s.
p0.01
Chaveau et al. (2005)
Prosp.
-90
-80
-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
Difference ()
Locatelli F. Hemodial Int 2005, in press
14
1672 referencias completas 78
incluídas 18

• Sólo 18 estudios randomizados con 588 enfermos
• Muestras pequeñas, métodos suboptimos y
  seguimiento corto
• No es posible recomendar una modalidad de
  tratamiento
• No evidencia suficiente para indicar que la HD
  es la más barata
• Al final, sólo quedan 2 trabajos para estudio de
  la mortalidad

15
1672 referencias completas 78
incluídas 18

• Sólo 18 estudios randomizados con 588 enfermos
• Muestras pequeñas, métodos suboptimos y
  seguimiento corto
• No es posible recomendar una modalidad de
  tratamiento
• No evidencia suficiente para indicar que la HD
  es la más barata
• Al final, sólo quedan 2 trabajos para estudio de
  la mortalidad

• Un RCT adecuado y correcto requiere 900 enfermos
  
• (450/brazo) y 2 años para diferenciar 5
  mortalidad
• Muy importante incluir enfermos de alto riesgo

16
Meta-analytical comparison of the effect of
different RRT modalities on all-cause mortality
Rabindranath KS et al. Am J Kidney Dis 45
437-447, 2005
17
Why, on the basis of available information as
analyzed by Rabindranath et al 22, would any
prospective patient with ESRD agree to be on HDF
rather than HD therapy after learning that
patients on HDF therapy showed significant
higher mortality than those on HD therapy ...
Friedman EA. Am J Kidney Diseases, 45 603-606,
2005
18

• Blood Purification
• Controversies and Issues
• in Hemodiafiltration Therapy
• Nguyen Khoa Man
• INSERM U507, Dept of Nephrology, Hospital Nacker,
  Paris

Keynote Lecture
Blood Purif 2004 22(suppl2)2-7
19
Summary and conclusion

• Analysis of advantages and drawbacks of
  high-flux hemodialysis and hemodiafiltration does
  not support that hemodiafiltration with
  high-infusion flow rate offers the best renal
  replacement therapy option for end-stage renal
  disease patients.
• On-line hemodiafiltration can neither be a
  gold standard nor a top therapy

Man NK. Blood Purif 22 (suppl 2) 2-7, 2004
20
...
...
21
...
...
22
European Clinical Database EuCliD (FMC)

• Prevalent patients treated between July 1, 2003
  and June 30, 2004 in 56 clinics.
• n (HD2170, HDF394)
• The Czech Republic, Hungary, Italy and the UK
• were considered (HD2170, HDF394)
• Only patients with an average eKt/V gt1.20 on 3 or
  more sessions/week were considered.

Jirka T et al. Nephrol Dial Transplant 20
(Suppl 5) 18A, 2005
23
Unadjusted Mortality
European Clinical Database EuCliD (FMC)
12
10
p0.004
8
p 0.004
6
Deaths ()
4
2
0
HD
HDF
Jirka T et al. Nephrol Dial Transplant 20
(Suppl 5) 18A, 2005
24
European Clinical Database EuCliD (FMC)
?35 RR

Comorbids diabetes, malignancy, heart
failure, peripheral arterial disease, etc.
Jirka T et al. Nephrol Dial Transplant 20
(Suppl 5) 18A, 2005
25
HD vs. HDF The DOPPS Study

• Patients 4,504 Patients from 5 European
  Countries (France, Spain, Germany, Italy, UK)
  followed-up from 1998 to 2001.
• Age, gender, race, 14 comorbids and time on
  dialysis were compared using logistic regression.
  
• Cox proportional hazard regression was used to
  assess the difference in mortality risk between
  convective treatment and standard HD.

Canaud B et al. J Am Soc Nephrol 14 31A, 2003
26
HD vs. HDF Crude Death Rates
Deaths / 100 Patient Years
18
14.3
15
11.8
12
718 Deaths
718 Deaths
65 Deaths
65 Deaths
9
5,055 Patient Years
5,055 Patient Years
389 Patient Years
389 Patient Years
6
3
0
HD
HDF
Canaud B et al. J Am Soc Nephrol 14 31A, 2003
27
HD vs. HDF Adjusted Risk of Mortality
Relative Risk
1.2
1.00
1.00
1.00
0.88
0.87
0.77
HD
0.8
HDF
0.4
p0.33
p0.37
p0.02
0
Unadjusted
Demographics
Demographics,
Comorbidities
Comorbidities, and
Kt/V
Canaud B et al. J Am Soc Nephrol 14 31A, 2003
28
HD vs. HDF Study


Table 2 Crude patient characteristics by
dialysis type (mean or ) Measure Low-Efficiency
HDF (n156) High-Efficiency HDF (n97) Low-Flux
HD (n1,366) High-Flux HD (n546) Characteristic
Age (years) 61.8 63.5 60.4 58.5 Male
() 57.1 66.0 55.7 58.0 Time on dialysis
(years) 7.0 5.2 4.7 5.5
Low Flux HD
High Flux HD
Low Efficiency
High Efficiency


HDF
HDF
147
116
546
1,366
n
58.5
60.4
63.5
61.8
Age (years)
58.0
55.7
66.0
57.1
Male ()
5.2
6.8
5.5
4.7
Years on dialysis

Low-efficiency HDF includes replacements of 5
to 14 liters, High-efficiency HDF includes
replacement of 15 to 24 liters.
plt0.05 vs. low-flux HD, adjusts for country and
accounts for facility clustering
Canaud B et al. Kidney Int 2005 (Submitted)
29
HD vs. HDF Study crude death rates
Deaths / 100 Patient Years
16
12.8
12.7
12.6
12
8.9
8
plt0.02
4
0
Low Flux HD
High Flux HD
Low Efficiency
High Efficiency
HDF
HDF
15-25 Liters
5-14 Liters
Canaud B et al. Kidney Int 2005 (Submitted)
30
HD vs. HDF Study relative risk of mortality
Relative Risk
1.2
1.03
1.00
0.93
1.0
0.8
0.65
ref
p0.83
p0.68
0.6
0.4
p0.01
0.2
0.0
Low Flux HD
High Flux HD
Low Efficiency
High Efficiency
HDF
HDF
15-25 Liters
5-14 Liters
Canaud B et al. Kidney Int 2005 (Submitted)
31
HD vs. HDF Study dialysis dose (Kt/V)
1.44
1.6
1.37
1.35
1.33
1.2
ref
0.8
plt0.03
p0.01
0.4
0
Low Flux HD
High Flux HD
Low Efficiency
High Efficiency
HDF
HDF
15-25 Liters
5-14 Liters
Canaud B et al. Kidney Int 2005 (Submitted)
32
Predialysis ß2-Microglobulin levels
50
tHD 4.5hr matched Kt/V 1.8 Polysulfone membrane
40
30
Serum ß2 -M, mg/L
20
HD
10
Randomization
HDF
0
-3
0
3
6
9
12
15
18
21
24
Time, months
Wizemann V et al, Nephrol Dial Transplant 15
(Suppl 1) 43-48, 2000
33
ß2-Microglubulin removal and infusion volume in
HDF
Lin CL et al. Blood Purif 19 301-307, 2001
34
Predialysis ß2-Microglobulin concentration is
associated with a risk of mortality
1.7
1.8
1.6
1.4
1.4
1.2
1.0
Relative risk of death
1.0
0.6
0.2
27.5
27.5-35
35-42.5
42.5-50
gt50
Pre-HD ß2-M, mg/L
Leypoldt JK and Eknoyan G. HEMO-Study Revisited,
ASN 2004
35
Pre HDF
Post HDF
1 p-cresol IS internal standard
36
Meyer TW et al. J Am Soc Nephrol 15 1927-1935,
2004
37
Total solute removal (TSR) and dialytic clearance
(CI)
Bammens B et al. Am J Kidney Dis 44 278-285,
2004
38
(No Transcript)
39
French study design
Prospective, Multicentre, Randomized Study
Two groups on-line HDF versus HD-HF
600 ESRD patients (prevalent)
Randomization
HD High-Flux (n 300)
On-line HDF High-Efficiency (n 300)
Ministry of Health and B Canaud et al., 2004
40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
Esquema del estudio
2 meses 4 meses
4 meses
HDF-OL
HD-HF
Randomización
HF-80-S
HD-HF
HDF-OL
Isabel Berdud et al. FIS expediente
03/10053
(evaluación tecnología tanitaria)
43
Parámetros del estudio

• Parámetros nutricionales (bioimpedancia y
  antropométricos)
• Calidad de vida ( PECVEC y SF-36)
• Prescripción de fármacos
• Relación coste - beneficio
• Estabilidad cardiovascular
• Parámetros diálisis adecuada
• Metabolismo fosfocálcico
• Anemia y eritropoyetina
• Perfil de IL intracelulares (pro- y
  anti-inflamatorias)
• PCR
• Homocisteína
• ß2-microglobulina

Isabel Berdud et al. FIS expediente
03/10053
(evaluación tecnología sanitaria)
44
Se seleccionaron y aceptaron 35 enfermos Se
incluyeron 31 Completaron el estudio 24
HD-HF HDF-OL p
eKt/V 1,42 ? 0,2 1,44 ? 0,2 ns
URR 74,19 ? 5,9 74,98 ? 5,2 ns
TAC 91,87 ? 23,6 86,20 ? 15,2 ns
PCRn 1,20 ? 0,2 1,17 ? 0,2 ns
Isabel Berdud et al. FIS expediente
03/10053
(evaluación tecnología sanitaria)
45
HD-HF HDF-OL p
?2 MG 26,8 4,9 20,8 4,9 lt 0,001
PCR 5,6 5,2 7,3 10,2 ns
HD-HF HDF-OL p
HEMOGLOBINA 11,9 1,0 11,9 1,4 ns
FERRITINA 441,6 162,3 468,2 191,4 ns
HIERO IV 2,0 1,7 1,9 1,8 ns
DARBEPOETINA 35,8 18,9 37,2 19,7 ns
ERITROPOYETINA 9500 6410,9 11500 5822,3 ns
Isabel Berdud et al. FIS expediente
03/10053
(evaluación tecnología sanitaria)
46
Expresión intracelular de citoquinas

45
35

35

25

25
15
15
5
5
IL-1ß
TNF-a
1

40
0,8
0,6
30


0,4
20
0,2
0
10
IL-10
IL-10 / IL-12
Isabel Berdud et al. FIS expediente
03/10053
(evaluación tecnología sanitaria)
47
Inflammation in HD vs. HDF
A B A B
HDF
HDF
HD
HD
Randomización
4 months 4 months 4 months 4 months
HF-80-S
B A B A
HD
HD
HDF
HDF
48
Inflammation in HD vs. HDF
A B A B
High Flux HD n 28
HDF n22 4 months
HDF n13 4 months
HD n19 4 months
HD n6 4 months
UF (mean l/session)
20.92.5 20.62.8
CRP (mean, mgr/l)
4.05.0 5.26.2 4.75.9 7.29.7
5.44.5
CRP (median, mgr/l) 2.15 3.1
2.2 3.2
6.3
49
Inflammation in HD vs. HDF
CD14/CD16
Positive cells
CD16
IL-1
IL-4
IL-6
TNF
IL-10
CD14/CD16-
CD14
Positive cells
IL-1
IL-4
IL-6
TNF
IL-10
Ramirez R et al, Am J Kidney Dis 45 353-359,
2005
50
CD14/CD16 monocytes in HD vs. HDF
A B A B
HDF HD HDF HD
40
18.52.3
n31
Percent of positive cells
30
CD14/CD16
20
10
0
HDF
HD
HDF
HD
HD
plt 0.05
51
CD14/CD16- monocytes in HD vs. HDF
A B A B
HDF HD HDF HD
100
80
87.83.9
89,62.9
79.93.2
n26
n17
Percent of positive cells
80.74.5
79.72.3
n22
60
n31
n6
CD14/CD16-
40
20
0
HDF
HD
HDF
HD
HD
52
HD convencional vs. técnicas convectivas
Qué nivel de evidencia ?

• Estabilidad cardiovascular
• ß2-Microglobulina
• Solutos protein bound
• Anemia
• Estrés oxidativo
• Inflamación
• Morbilidad
• cardiovascular

• Malnutrición
• Calidad de vida
• Control hipertensión
• Mediadores biocompatibilidad
• Dislipemia
• Amiloidosis
• Función renal residual

MORTALIDAD
53
Enfermedad cardiovascular / mortalidad en
hemodiálisis
Resistencia a la insulina
Malnutrición
Calcificación vascular
Homocisteina
Stress oxidativo
Disfunción endotelial
Anemia
Activación simpática
Inflamación
Dislipemia
Amiloidosis
AGEs
Hipertensión
Hipertrofia ventricular izqda
54
Enfermedad cardiovascular / mortalidad en
hemodiálisis
Stress oxidativo
Disfunción endotelial
INFLAMACION