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Évaluation de ladaptation de la posologie en
fonction de la clairance rénale.

• Rapport de stage du 1/11/04 au 1/03/05

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I Objectifs du travail 
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• -évaluation de la prise en compte du paramètre
  clairance part léquipe médicale
• - évaluation de la bonne adaptation des
  posologies des médicaments par léquipe médicale
  par rapport à la clairance du patient
• - évaluation des adaptations décrite dans la
  littérature nétant pas suivi dun point de vue
  pratique pour des raison clinique
• - évaluation des adaptations des médicament de la
  dotation
• -amélioration au sein des services pour que les
  adaptations des posologies par rapport au critère
  clairance rénale soit optimisé au maximum.

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II Méthodologie 
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4 phases

• Phase 1 Recueil des données
• Phase 2 relèves des données 
• Phase 3  résultats de létude et analyse de ces
  résultats
• Phases 4 résumé des problèmes et quelques
  solutions

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Phase 1 Recueil des données
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• A chaque patient est affilié à une fiche où sont
  regroupées toutes les informations nécessaire a
  létude 
• Vignette du patient comprenant nom ,prénom, date
  de naissance ,date dentrée
• Nom du service ce qui permet de savoir dans
  quelles conditions a été étudié le patient
• Nom du médecin suivant le patient pour sy
  référer si nécessaire
• Si le patient est étudié dans létude
• Un tableau permettant un suivi de la clairance
  rénale
• Un tableau permettant un suivie des traitements
  et de de leur adptation à la clmairance du malade

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Entrée du patient 

• Linformation de lentrée dun nouveau patient se
  fait lors du staff du matin

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suivie de la fonction rénale 

• Létat de la fonction rénale sera suivit grâce à
  la clairance rénale par la formule de cockroft
• Clairance de la créatinine 
• Chez lhomme
• C (140 âge) x poids
  en ml/mn
• Créatinémie x 0.8 en umol/l
• Chez la femme
• C (140 âge) x poids x
  0.85 en ml/mn
• Créatinémie x 0.8 en umol/l

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Nos critères dinterprétation seront

• Pas d'insuffisance rénale ou légère?60 ml/min
  
• Insuffisance rénale modéréede 30 a 60ml/min
• Insuffisance sévère?30ml/min
  
• Insuffisance terminale?15ml/min

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recueil des informations

• Lage est récupérer sur la vignette du patient
• Le poids est récupéré sur la feuille des
  températures dans la chambre du patient.-
• la créatinémie est récupérer dans le fichier
  informatique du patient.

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EXEMPLE DE FICHE
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(No Transcript)
14
(No Transcript)
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• Au niveau de trousseau AB un tableau
  récapitulatif de toutes les clairances des
  patients est remis à léquipe médicale 

Chambre Nom Sexe Age Poids Créatinine Clairance
110 Zaroual Homme 33   84 0,0
    Femme       DIV/0!
111 Anfry Homme 55 54 55 102,6
    Femme       DIV/0!
112   Homme       DIV/0!
  Bouteiller Femme 82 64,7 62 62,9
113P   Homme       DIV/0!
  Gubri Femme 75 68 64 71,8
113F   Homme       DIV/0!
  Gilles Femme 97 55,6 146 17,0
114P   Homme       DIV/0!
  Mortimer Femme 90   57 0,0
114F   Homme       DIV/0!
  Senecal Femme 76 80,6 74 72,5
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avantage

• Ce tableau est effectué sous Excel ce qui permet
  un calcul rapide des clairances en insérant
  seulement lage, le poid,le sexe et la
  créatinémie du malade

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suivie du traitement du patient

• quotidiennement lexterne en pharmacie recueille
  le traitement du patient dans le tableau suivant 

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(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
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phase 2 relèves des données 
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• à la fin du receuil des données chaques externes
  en pharmacie sest vu remettre une fiche
  récapitulative afin détudier les différents
  résultats
• cette fiches comprend différent tableau 

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• tableau n 1

• dans ce tableau nous relevons le nombre de
  patient présentant dans leurs traitement au moins
  un médicaments nécessitant une adaptation
  théorique en fonction de la clairance

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• tableau n2 

Etat de la fonction rénale Nombre de patients
Normale
IR Modérée
IR sévère
IR terminale
IR aigue
Total
dans ce tableau nous recueillons les proportions
des pathologies de linsuffisance rénale
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Classe Nombre de médicaments Nombre de médicaments Nombre de médicaments Nombre de médicaments Nombre de médicaments Nombre de médicaments Médicament ayant été Médicament ayant été Médicament ayant été Médicament ayant été Médicament ayant été Médicament ayant été Nombre de médicaments Nombre de médicaments Nombre de médicaments Nombre de médicaments ne Nombre de médicaments ne Nombre de médicaments ne
thérapeuthique necessitant adaptation necessitant adaptation necessitant adaptation ne nécessitant pas d'adaptation ne nécessitant pas d'adaptation ne nécessitant pas d'adaptation adapté par adapté par adapté par adapté par les externes adapté par les externes adapté par les externes necessitant adaptation théorique necessitant adaptation théorique necessitant adaptation théorique necessitant pas d'adaptation necessitant pas d'adaptation necessitant pas d'adaptation
  théorique théorique théorique théorique théorique théorique le corps médicale le corps médicale le corps médicale en pharmacie en pharmacie en pharmacie mais pas en pratique mais pas en pratique mais pas en pratique clinique    
  simon davey trousseau AB total simon davey trousseau AB total simon davey trousseau AB total simon davey trousseau AB total simon davey trousseau AB total simon davey trousseau AB total
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
                                     
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• Tableau n4

Tableau annexe des médicaments ayant nécessités une adaptation théorique mais non mise en place dans la pratique Tableau annexe des médicaments ayant nécessités une adaptation théorique mais non mise en place dans la pratique
Nom du médicament Raison
   
   
   
   
   
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• Ces tableaux référencent les proportions des
  adaptations des molécules prescrites au sein des
  différentes classes thérapeutiques ainsi que la
  liste et la raison des molécules qui aurait du
  être adaptées mais qui ne lont pas été 

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• Toutes les données ont été recueilli dans des
  tableaux communs a tous les externes afin
  dobtenir les résultats suivants

29
Phase 3  résultats de létude et analyse de ces
résultats
30
Nombre de patients suivi du fait de la
thérapeutique

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(No Transcript)
32

• 86 des patients présentent au moins un
  médicament nécessitant une adaptations théorique
  des traitements en fonction de la clairance
  rénale
• ?
• importance de calculer la clairance de tous les
  patients afin dadapter si nécessaire leurs
  traitements

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Etat de la fonction rénale des patients
Etat de la fonction rénale Nombre de patients
Normale 67
IR Modérée 80
IR sévère 38
IR terminale 3
IR aigue 2
Total 191
34
(No Transcript)
35

• Grande proportion de personne avec une fonction
  rénale normale

36

• Grande proportion de personne avec une fonction
  rénale normale
• ?
• Pas de problèmes même si ils ont un médicament à
  adapter.

37

• Mais, plus de 65 de la population étudiée
  présente une insuffisance rénale

38

• Mais, plus de 65 de la population étudiée
  présente une insuffisance rénale
• ?
• Problème pour les médicaments nécessitant
  adaptation

39

• Mais, plus de 65 de la population étudiée
  présente une insuffisance rénale
• ?
• Problème pour les médicaments nécessitant
  adaptation
• ?
• Vigilance!!!

40

• De plus même si la part dinsuffisants rénales
  aiguë ne représente que 1 des patients cela
  montre tout de même la nécessiter de contrôler
  régulièrement

41

• De plus même si la part dinsuffisants rénales
  aiguë ne représente que 1 des patients cela
  montre tout de même la nécessiter de contrôler
  régulièrement
• le taux de créatinine dans le sang

42

• De plus même si la part dinsuffisants rénales
  aiguë ne représente que 1 des patients cela
  montre tout de même la nécessiter de contrôler
  régulièrement la clairance en contrôlant
• le taux de créatinine dans le sang
• le poids

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Répartition des médicaments
Nombre de médicament Nombre de médicament   Nombre de médicament Nombre de médicament  
nécessitant adaptation nécessitant adaptation   ne nécessitant pas d' ne nécessitant pas d'  
théorique     adaptation    
Simon Davey Trousseau AB Total Simon Davey Trousseau AB Total
322 143 465 429 337 766
44
(No Transcript)
45

• on remarque que deux tiers des molécule prescrite
  nécessite une surveillance particuliére de la
  clairance rénale du patient

46
différentes classes de médicament

• les molécules rencontrées rentrant dans les
  classes suivantes ne nécessitaient pas
  dadaptation particulière en fonction de la
  clairance 

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• ippanti acide
• Hypnotique
• traitement trouble ionique
• Insuline
• anti émétique
• progestatif androgène
• anti tussif
• traitement trouble prostatique
• Vitamine
• Aérosol
• Anti diarrhéique

• Antispasmodiques
• AINS
• Cancérologie
• Dérivés nitrés
• Anti HTA
• Vasodilatateurs
• INCA
• Anti vertigineux
• anti parkinsonien
• traitement trouble de la thyroïde
• traitement constipation

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• -si on compare le service simon davey et
  trousseau AB 

Nombre de     médicament ayant été médicament ayant été   Nombre de médicaments Nombre de médicaments   Nombre de médicaments ne Nombre de médicaments ne  
médicament ayant été adapté médicament ayant été adapté médicament ayant été adapté adapté suite à lintervention des externes adapté suite à lintervention des externes adapté suite à lintervention des externes Necessitant une adaptation théorique Necessitant une adaptation théorique Necessitant une adaptation théorique necessitant pas d'adaptation necessitant pas d'adaptation  
par le corps médicale par le corps médicale   en pharmacie en pharmacie   mais pas en pratique mais pas en pratique   clinique    
Simon davey Trousseau AB Total Simon davey Trousseau AB Total Simon davey Trousseau AB Total Simon davey Trousseau AB Total
53 20 73 21 12 33 33 38 71 195 121 316
49
(No Transcript)
50

• les proportions des posologie adaptée entre Simon
  Davey et trousseau AB les ¾ des adaptations par
  les externes ont eu lieu a Simon Davey où les
  clairance nont pas été transmise quotidiennement
  

51

• quand on regarde les classes de médicaments où
  sont intervenus les étudiants en pharmacies on
  remarque que dans 70 des cas ce sont des
  antibiotiques.

52
(No Transcript)
53

• si on regarde les différents médicaments qui
  rentre dans la case  Nombre de médicaments ayant
  une adaptation théorique mais pas en pratique 

54

• dans le cas 
• -des analgésiques morphiniques (ex actiskenan )
  on ajuste les doses en fonction des douleurs du
  patient
• -des b-bloquants on ajuste les dose en fonction
  du rythme cardiaque
• -des anti-vitamine K (ex  préviscan ) on ajuste
  en fonction de lINR
• -des antibiotiques on décide dans certains cas de
  favoriser la destruction du germe
• -des diurétiques on rencontre le cas du lasilix
  qui est contre indiqué en cas dinsuffisance
  rénale fonctionnelle

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quelque remarques 

• -les collyre peuvent etre contre indiqué dasn le
  cas dinsuffisance rénale 
• les inhibiteur de lanhydrase carbonique le
  diamox , le trusopt, azopt ,cozopt sont contre
  indiqué en cas dinsuffisance rénale sévère
• les alpha 2 adrenergique comme lalphagon
  ,iodipine sont à utiliser en cas dinsuffisance
  rénale

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• certaines statines sont contre indiquées en cas
  dinsuffisance rénale sévere
• cest le cas pour
• la pravastatine (elisor ,vasten),
• fluvastatine(fractal)
• alors que dautres ne le sont pas comme
• la simvastatine (zocor, lodales)
• atorvastatine (tahor).

57

• certaines statines sont contre indiquées en cas
  dinsuffisance rénale sévere
• cest le cas pour
• la pravastatine (elisor ,vasten),
• fluvastatine(fractal)
• alors que dautres ne le sont pas comme
• la simvastatine (zocor, lodales)
• atorvastatine (tahor).
• Pourtant à simon davey il y a dans la dotation le
  vasten plutôt que le zocor ou le tahor

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• -les sartans contrairement au IEC posent moins de
  problème en cas dinsufisance rénale.
• Mais également le tareg cozaar aprovel nécessite
  aucun ajustements posologique alors que le pritor
  est contre indiqué en cas dinsuffiance rénale

59

• le gaviscon sachet ne présente aucune précaution
  demploi en cas dinsuffisance renale
• le phospahlugel est contre indiqué en cas
  dinsuffisance rénale chronique sévère

60

• le gaviscon sachet ne présente aucune précaution
  demploi en cas dinsuffisance renale
• le phospahlugel est contre indiqué en cas
  dinsuffisance rénale chronique sévère
• ?
• Cependant le gaviscon sachet est automatiquement
  substitué par le phosphalugel lors de la commande
  aà la pharmacie.

61

• dans le cas des anti H1
• le zyrtec est contre indiqué en cas dinsufisance
  rénale

62

• dans le cas des anti H1
• le zyrtec est contre indiqué en cas dinsufisance
  rénale
• Le xyzall (la forme lévogyre du zyrtec 
  levocitrazine )peut voir sa posologie adapter en
  fonction de la clairance rénale

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phases 4 résumé des problèmes et quelques
solutions
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• il y a une meilleure adaptation des posologies
  quand léquipe médicale a quotidiennement les
  valeurs des clairance il serait peut être
  envisageable de faire remplir une feuille poids
  par le corps papramédicale puis léquipe médicale
  pourrait se servir du logiciel excel mise en
  place au service trousseau AB

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• pour diminuer le risque derreur le travail a été
  porté sur la dotation 
• deux listes ont été mise en place 
• une de la dotation avec pour chaque médicaments
  si il y a lieu dadapter ou non
• une autre avec les adaptations de posologies
  daprès les données du vidal