AN

1
ANÁLISIS ECONÓMICO Y PRESUPUESTARIO DE LOS
EFECTOS DEMOGRÁFICOS Y ECONÓMICOS SOBRE EL
SISTEMA SANITARIO.EL IMPACTO DEL ENVEJECIMIENTO
EN EL GASTO SANITARIO Y SOCIAL

• Guillem López-Casasnovas Univ. Pompeu Fabra.
• Ciclo Envejecimiento y Bienestar. FUNDACION
  ARECES. Marzo 2011

2

• INTROel envejecimiento demográfico hace variar
  las coordenadas básicas de la política económica
  en general y en la incidencia del gasto social en
  particular,
• tanto en su racionalidad redistributiva
  intergeneracional (quien se beneficia y quien lo
  financia),
• como en su efectividad potencial a la hora de
  remover las causas de la desigualdad social
  intrageneracional (heterogeneidad en la capacidad
  y necesidad relativa dentro de la cohorte).
• redefinir las políticas públicas desde
  perspectivas diferentes a las verticales,
  propias de administraciones jerarquizadas,
  departamentalizadas según el organigrama
  administrativo (quien tiene competencia en qué),
• sino más horizontales, coordinadas a la vista
  de las condiciones específicas de sus
  destinatarios finales,
• y de ciclo vital, de equilibrio generacional,
  fair innings aunque la identificación de los
  colectivos haga más explícitos los conflictos de
  asignación

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Efectos generales del envejecimiento en la
política económica

• Renta/ Patrimonio Inversión y liquidación de
  activos a lo largo del ciclo vital
• Balance entre el Consumo y el Ahorro
• Componentes de consumo ocio, vivienda,
  transporte, servicios personales
• Composición consumo público/ consumo privado
• Equilibrios intergeneracionales de renta y en
  soportes de bienestar

4
Retrospectiva y agregadamente, no ha
resultado difícil derivar de las estimaciones de
gasto un peso explicativo importante a la edad.
Pero no resulta claro si es la edad o algunas
variables que a ella se asocian, no todas
igualmente exógenas (el tipo de cuidados) o su
distinta relación con la cercanía del exitus.

• Así las estimaciones se han basado en asumir que
  los gastos específicos por grupos de edad,
  asociables en un momento dado a la tecnología y
  al estado del arte de la práctica clínica, se
  pueden proyectar directamente sobre la
  distribución futura de los perfiles de edad. Para
  España, Ahn et al (2003) calculan para el periodo
  2002-2043, un incremento del 0.68 annual sobre
  los valores iniciales de gasto sanitario/PIB

5
Sin embargo, para cuidados de Larga duración,
la edad sí parece decisiva (R Alemany et al,
2010). Para el gasto sanitario, no resulta calrao
si es la edad o la proximidad a la muerte el
driver principal del gasto

• En efecto, para CLDs
• Edad, caracterización socioeconómica,
  probabilidad de dependencia, tipología, coste
  aproximado, por cuanto tiempo, con qué matriz de
  transición (y moral hazard asociable). Y
  respuesta con qué respaldo financiero en cada
  situación (renta, patrimonio, a distintos niveles
  de liquidez).
• Y por el lado de la financiación, afectando
  tributariamente menos en sus efectos
  intergeneracionales si IVA y consumo en general
  (y no cotizaciones) si Sucesiones y patrimonio
  (y no renta)
• Otros aspectos intergeneracionales a considerar
  de doble vía, sería la ayuda familiar de vía
  única el tratamiento de solteros o sin hijos.

6
ENVEJECIMIENTO Y GASTO SANITARIO. ASPECTOS
METODOLÓGICOS

• El estado del arte
• Los cálculos predictivos hasta hace muy poco
  consistían en separar la población menor y mayor
  de 65 años y aplicar a estos últimos un
  coeficiente multiplicador de 3.5 respecto de lo
  que pudiera ser el coste anual medio para el
  conjunto de la población. Sin duda, ello parecía
  bastante incierto dado que el punto de corte de
  edad tenía escasa justificación, particularmente
  en una dinámica de compresión relativa de la
  morbilidad ante un incremento de esperanza de
  vida a año por década, y al suponer una
  linealidad entre gasto y edad fuera de toda
  lógica o intuición.

7
ENVEJECIMIENTO Y GASTO SANITARIO. ASPECTOS
METODOLÓGICOS

• Recientemente Breyer y otros (2010), ha relanzado
  la idea de que no es la edad ni la mortalidad en
  si misma el elemento inductor del gasto, sino la
  respuesta de los profesionales al aumento de la
  esperanza de vida residual, ya que los médicos
  pueden (deben?) acabar gastando más en quienes
  más se pueden beneficiar de los tratamientos, en
  una relación que, más allá de un cierto nivel,
  exhibiría concavidad (no se mejora a los que ya
  están mejor por mucho que se gaste en ellos).

8

• En realidad, sabemos hoy que se combinan en el
  proceso efectos de morbilidad (prevalencia) y de
  mortalidad (consumo de recursos en el entorno del
  período que antecede a la muerte), relativos
  (menor necesidad esperada de consumos por un
  mejor estado de salud) y absolutos (afectando a
  más individuos), estáticos (dada la tecnología
  existente que a menudo se proyecta) y dinámicos
  (desde tendencias temporales y puntas de consumo
  ante el cambio tecnológico registrado), ya sea a
  niveles medios (para los crecimientos
  tendenciales de población y recursos) y/o
  marginales (por encima previsiblemente de los
  valores medios para aquellos individuos que
  sobreviven cuando antes fallecían, aunque en
  situación más aguda o crónica a futuro)
  estructurales (tendencias poblacionales de base
  y de esperanza de vida) y coyunturales (efectos
  en natalidad ante ciclos sociales momentáneos).

9
()

• De mucha más difícil aproximación resulta la
  incidencia en lo que atañe a las consecuencias en
  años y calidad de vida de factores tales como la
  evolución de los estilos de vida (obesidad,
  riesgos ambientales..) como de los culturales (el
  derecho a la muerte digna en testamentos vitales
  jurídicamente aceptables y fuera de entornos
  hospitalarios), o los estrictamente sanitarios
  (intervenciones en edades muy tardías, por
  descompensaciones d enfermedades, tratadas tanto
  con recursos crónicos como agudos y quirúrgicos
  en particular)

10
La importancia de la proximidad a la muerte

• Los modelos naïve han basado sus predicciones en
  la proyección de la edad al gasto actual por cada
  grupo de edad. Sin embargo, se comprueba que el
  factor edad pesa poco si se controla por el
  factor proximidad al deceso (Lubitz and Riley,
  1993 Zweifel et al, 1999 Stooker et al, 2001
  Seshamani and Gray, 2004 Stearns and Norton,
  2004 Zweifel et al, 2004).
• La metodología de cálculo necesita resolver el
  problema de la (i) la multicolinealidad entre
  edad y proximidad a la muerte y (ii) la
  endogeneidad (o el reverso de la causalidad ya
  que el gasto sanitario en si misomo puede afectar
  a la supervivencia)

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La importancia de la proximidad a la muerte para
cada edad en el gasto sanitario HCE (actual de
los que sobreviven y de los que fallecen)
Fuente Zweifel, Felder and Werblow (2004).
12

• El Oxford Record Linkage Longitudinal Study
  (1963-99) Sishamani and Gray, Journal of Health
  Economics, 23 2004) La probabilidad de
  hospitalización en el último año de vida cambia
  del 10 al 55. Y una vez ingresado, el coste
  medio 2002 era de 15 mil euros
• Este coste de hospitalización según Roca et al, y
  Gómez-Batiste (2002) era entre 2 y 3 veces el
  coste de cuidados paliativos alternativos

13
Una segunda generacion de modelos enfatiza que es
la proximidad a la muerte y no la edad lo que
sesga al alza el gasto

• En la medida que esperamos menores tasas de
  mortalidad en el futuro éstos gastos serían
  transitoriamente menores ya que menos personas se
  situarán en sus últimos años de vida en cada
  grupo de edad.
• Seshamani, M. and Gray, A. (2004) Time to death
  and health expenditure an improved model for the
  impact of demographic change on health care
  costs. Age and Ageing, 33 556-561.
• Breyer, F. and Felder, S. (2005) Life
  expectancy and health care expenditure A new
  calculation for Germany using the costs of
  dying. Health Policy (in press).
• Stearns, SC and Norton, EC (2004) Time to
  include time to death? The future of health care
  expenditure predictions. Health Economics 13
  315-327.

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Proyecciones de gasto sanitario 2a generación
de modelos

• Seshamani and Gray (2004) compara proyecciones de
  costes hospitalarios en el RU según se considere
  o no la proximidad de la muerte

Source Seshamani and Gray (2004).
15

• Breyer y Felder (2005) realizan un ejercicio
  similar para Alemania considerando todos los
  costes sanitarios (no sólo los hospitalarios
  para el periodo (2002-2050) n significa naïve
  q1 modelo con expansión de supervivencia bajo el
  status de salud actual y (q2). El modelo naïve
  sobrevalora entre un 17 y un 52 los costes según
  año.

Source Breyer and Felder (2005).
16

• Stearns and Norton (2004) estiman gastos
  sanitarios a lo largo del ciclo vital para una
  cohorte de individuos de edad entre 66 y 70 con
  un simple model que excluye la proximidad a la
  muerte y otro con un modelo expansivo que
  controla el factor time of death. La
  sobreestimación se sitúa entre el 9 y el 15

Source Stearns ans Norton (2004).
17
Nuevas aproximaciones metodológicas

• Vemos por tanto, que desde los estudios iniciales
  (Zweifel y Ferrari sobre el Síndrome de Sisifo,
  1992) o de Zweifel, Fólder y Meier después,1999,
  sobre el red herring) , los avances han sido
  notables (véase Seshamani y otros (2004) y Shang
  y Goldman (2008) entre muchos otros), estimando
  ya de modo separado los efectos siguientes
• (i) Los ciudadanos entran en los años finales de
  su vida a una edad más avanzada
• (ii) la composición de la población cambia a
  favor de un mayor porcentaje de individuos en
  estadios cercanos al exitus debido al impacto
  coyuntural de la ola de nacimientos que en su
  momento representó el baby boom, y
• (iii) el mayor o menor uso de los servicios
  sanitarios en las cohortes finales, en descenso
  en Europa en general, tal como identifica el
  SHARE (Ageing and Retirement in Europe)

18
Cabe considerar para ello un componente de
morbilidad (recursos consumidos por quienes
sobreviven) y de mortalidad (por parte de quienes
fallecen). Los deslizamientos de la edad en el
tiempo afectan a ambos componentes, que no pueden
considerarse, por tanto, de modo estático. Tres
elementos temporales pueden incidir el año de
observación (como reflejo del estado de la
tecnología médica), los años de vida (la edad,
que impacta en la morbilidad de modo no
correlacionado con la mortalidad y que sólo puede
identificarse con información separada sobre la
esperanza de vida restante para el individuo.
19

• Los perfeccionamientos metodológicos incluyen la
  consideración de muestras completas, tanto de los
  que sobreviven como de los que fallecen, y
  substituyendo en su caso aquellas observaciones
  que no tienen un tiempo previo a la muerte
  identificable (que no se sabe en la muestra
  cuando acabaron muriendo).
• Además, dado que bastantes individuos tienen nulo
  consumo de recursos, hace falta especificar, para
  evitar lo que sería de otro modo un sesgo
  muestral, un modelo tipo de doble valla primero
  se estima la posibilidad de gasto no nulo, para
  estimar después el modelo, exclusivamente, para
  este grupo de consumidores. Asímismo, dado que
  los valores de gasto sanitario están muy poco
  uniformemente distribuidos, conviene transformar
  los datos, vía modelos lineales generalizados,
  para poder re-transformarlos tras la estimación.

20
Traslación a la política sanitaria

• Se sabe ya hoy que el envejecimiento en si mismo
  no contribuirá demasiado al crecimiento futuro
  del gasto sanitario per cápita. El factor
  proximidad a la muerte controlado correctamente
  reduce en general, en muchas estimaciones, un 40
  el que se atribuye de otro modo a la edad
• Edad que en realidad no incide en el gasto tanto
  en razón de la morbilidad (que es el efecto
  aislable de interés), como de la mortalidad, en
  un futuro cercano especialmente debido al
  exitus de la generación de los baby boomers.
•  

21

• Reconocidos los avances, profundizar en el
  análisis requeriría
• Basar la predicción en aspectos menos estáticos,
  postulando escenarios acerca de los efectos de
  los perfiles de edad sobre los consumos
  sanitarios, para valorar las consecuencias del
  envejecimiento no únicamente debidas a los
  cambios de la estructura demográfica, sino
  también con algunas hipótesis sobre compresiones
  relativas o absolutas de la morbilidad cuya
  orientación tecnológica se adivine, con
  proyección de incrementos de las cohortes etarias
  que no necesariamente crezcan al mismo ritmo que
  en el pasado.

22

• Nótese sin embargo que estos valores predictivos,
  puede que no tengan tanto un alcance exógeno
  (deslizamiento de la estructura demográfica) como
  endógeno en el modo que se responden los sistemas
  de salud a los nuevos retos asistenciales
  (gestión de la pluripatología, peso de las
  unidades paliativas versus intensivas, crónicos
  domiciliarios, reconducción de la variabilidad
  observada, etc), todos ellos con un efecto
  multiplicativo sobre la variación demográfica
  proyectada.

23

• Las proyecciones comentadas pueden estar además
  infravalorando el efecto, ya que no consideran en
  el cómputo, las consecuencias relativas a los
  cuidados de larga duración y del componente
  socio-sanitario del gasto. Además ignoran la
  presión que previsiblemente va a ejercer un
  votante mediano cada vez más envejecido y que
  empuja el gasto social para mejorar su residuo
  fiscal (diferencia entre las cotizaciones/
  impuestos que paga y los beneficios que recibe).
• En cualquier caso, en la conjunción de beneficios
  y costes fiscales globales, vale la pena
  considerar también un aspecto hasta hoy poco
  analizado, de cómo el aumento de la esperanza de
  vida, amén de presionar el gasto, puede afectar
  la recaudación Los mayores es posible tema
  desconocido en nuestro país- que acaben pagando
  más impuestos (excluidas las cotizaciones
  sociales, por la vía del cosumo) que los más
  jóvenes. Para ello no es neutra la composición de
  sus rentas (de capital mayormente que trabajo) y
  la distinta fiscalidad imperante sobre los
  activos (depósitos, planes de pensiones, rentas
  inmobiliarias, valores cotizados).

24

• Beneficios y costes fiscales puede acabar
  configurando distintas mayorías (con el votante
  mediano como pivote) dada la aceptación de más
  impuestos y su incidencia (rendimientos del
  trabajo peor tratados que los de capital,
  tratamiento del ahorro, impuesto de sucesiones,
  costes de la dependencia, etc.) y la apropiación
  de los beneficios sociales.
• Todo ello plantea nuevas consecuencias sobre
  aspectos intergeneracionales de las políticas
  públicas, referenciadas a pie de página, más allá
  del puro impacto del envejecimiento en el gasto
  sanitario, en la advocación a la creación de una
  Agencia para la sostenibilidad intergeneracional
  del Bienestar.
• Dicho enfoque obliga a romper los silos en
  políticas de gasto departamentalizadas en las que
  parece que es más importante quien gasta qué
  que para qué y para quien se realiza dicho
  gasto, lo que no es una tarea menor.

25
ANÁLISIS DE ESTIMACIONESComposición del gasto
sanitario

• Necesidad de identificar y valorar cuáles son los
  factores de crecimiento que impulsan el gasto
  sanitario a efectos de plantear una estrategia
  de sostenibilidad financiera.
• Factores exógenos
• Impacto de la evolución demográfica
• Envejecimiento demográfico
• Incremento poblacional
• (frecuentación exógena)
• Factores endógenos
• (i) Costes unitarios Incremento precios
  relativos (salarios, compra de insumos../
  productividad en su utilización)
• (ii) Prestación sanitaria real media
• - Incorporación mejoras tecnológicas
• Nuevas prestaciones
• Mayor frecuentación de los servicios
• Aumento de la intensidad de recursos por acto
  médico,...
• (iii) Frecuentación endógena Demanda inducida
  por la oferta. Medicalización social

26
Proyecciones de gasto sanitario Principales
estudios y enfoques
- Descomposición de factores de crecimiento del
componente público
27
Proyecciones de gasto sanitario Resultados
28
Constataciones principales

• Principales resultados
• El impacto demográfico global (aumento de la
  población y envejecimiento) no es el elemento
  fundamental de cuestionamiento de la
  sostenibilidad del gasto en términos de PIB si se
  mantienen el resto de factores iguales
• Necesidad de adaptar la tipologia de prestaciones
  asistenciales ofertadas en conjunción con las
  sociosanitarias.
• El incremento del gasto sanitario por encima de
  la renta depende básicamente del ritmo de aumento
  de respuesta de los componentes endógenos
  (decisiones políticas y expectativas sociales) es
  el factor dominante
• -cambio en la intensidad de los recursos y
  utilización de la tecnologia a la asistencia de
  los enfermos terminales en particular
• Debilidades del análisis
• Metodologías utilizadas no contemplan
• Datos reales o administrativos de utilización y
  gasto por paciente o grupo de edad
• Hipótesis sobre el coste de la proximidad a la
  muerte y comportamiento futuro de la morbididad
• Falta de desagregación de efectos según tipologia
  de prestación

29
Las cuestiones relevantes

• Comportamiento de los factores culturales
  endógenos (individuales selección adversa? y/ o
  de grupo medicalización social)
• Evolución de la frontera tecnológica diagnóstica
  y terapéutica
• Elasticidad renta de las prestaciones sanitarias
• Priorización de prestaciones según coste
  efectividad
• Papel complementario/ substitutivo de las
  prestaciones privadas
• Tratamientos paliativos en la proximidad de la
  muerte

30
Tendencias Constataciones principales
31
Constataciones principales
32
Niveles Estimaciones de gasto IEF (2011)A.
Blanco y R Urbanos.
33
Estimaciones de gasto (IEF (2011)A. Blanco y R
Urbanos) considerando el año de defunción
34
Estimaciones de gasto futuro IEF (2011) bajo
distintas hipótesis
35
Escenarios autonómicos INE (a partir del Censo
del 2001)
36
(No Transcript)
37
(No Transcript)
38
Estudi CRES-UPF (J Puig et al.) para Pfizer (2009)
39
Los retos

• No en la proyección del gasto sanitario, sino del
  social en general.
• No en su estática relativa, sino en los
  equilibrios generacionales
• No en la exogeneidad irremediable de las
  respuestas sino en su diminio y control
• No en la sostenibilidad financiera del sistema
  sanitario, sino la solvencia en sus alternativas
  de ajuste ante necesidades cambiantes

40
La necesidad ineludible de priorizar en un nuevo
contexto Atención a la deriva de los ingresos
públicos hacia la fiscalidad dual mayor peso de
la imposición indirecta, mejor trato fiscal a las
rentas del capital que del trabajo, dados los
beneficios del arbitraje fiscalla regresividad
tendencial que esto supone por el lado de los
ingresos lo tiene más que compensar la política
pública por el lado del gasto por esto la
importancia del foco selectivo más redistributivo
hacia los grupos prioritarios más frágiles con la
crisis.

41
LAS PREDICCIONES DEMOGRÁFICAS Y SU IMPACTO
CONJUNTO EN EL GASTO SOCIAL

• El Center for Strategic International Studies
  (2004) ha valorado el impacto del envejecimiento
  sobre el gasto social como porcentaje de los
  beneficios públicos recibidos por los mayores de
  65 años. En España se prevé que varíe del 12 del
  PIB en el año 2000 al 33 para el año 2040.
• (En comparación la previsión para Italia, con un
  cambio del 17 al 26, para el Reino Unido del
  12 al 18, para Francia del 16 al 29, para
  Alemania del 15 al 25).

42
CASI DIEZ PUNTOS ADICIONALES DEL PIB ENTRE 2004 Y
2050 según el Informe de la Unión Europea, a
través de su Comité de Política Económica y la
Dirección General de Asuntos Económicos y
Financieros de la Comisión Europea, titulado The
impact of ageing on public expenditure for the
EU25 Member Status on Pensions, health care,
long-term care, education and unemployment
transfers (2004-2050).
43
Crecimiento relativo de la población mayor en
España1998-2026, concentrado en las cohortes
etarias más ancianas
Fuente Elaboración propia.
44

• Importancia de las previsiones del impacto del
  envejecimiento en el gasto social, ya sea en
  cuanto al incremento previsible en el ratio gasto
  público/ PIB que deba soportar la economía con
  incrementos de la presión fiscal, ya sea, a igual
  ratio, por el efecto substitución que puede
  ejercer sobre el resto del gasto destinadas a
  otras partidas y colectivos
• Ante la distinta dificultad de su reconducción
  para políticos y gestores
• vista la discrecionalidad mayor en políticas de
  vivienda, mejora en educación, inversión en
  formación laboral
• que en las afectadas por el deslizamiento
  universalista y de devengo de derechos
  individuales, asociado normalmente a las
  políticas de sanidad, cobertura de dependencia y
  pensiones.

45
Los datos la demografía. El impacto del
envejecimiento www.csis.org/media/csis/pubs/aging_
index.pdf

• España en el 2040 doblará el peso de los mayores
  de 60 años dentro de la población total
• Sin cambios en las políticas, los deslizamientos
  de las actuales implicarán que el peso del gasto
  público del que es beneficiario aquel colectivo
  pase del 12.6 al 33.1 del PIB.
• A igual gasto público total, ello desplazaría las
  políticas públicas (actuales o pendientes)
  destinadas a otros colectivos, desde el 68
  actual a sólo un 28.

46

• Para que se incrementase el gasto público total
  de manera que se evitase el efecto substitución,
  la presión fiscal debería pasar del 38.2 actual
  al 57.2 en el año 2040.
• Si la financiación se realizase vía déficit y
  deuda, ya el año 2029 entraríamos en el llamado
  supuesto efecto bola de nieve (150 del PIB).
• Otros aspectos nuestros mayores tendrían sus
  rentas netas, dependiendo en el 68 del gasto
  social. Netas de impuestos, las retribuciones de
  las clases pasivas incluso superarían las de los
  activos ocupados (dado el peso de impuestos y
  cotizaciones sobre éstos)

47

• Al ritmo actual, el complemento de las pensiones
  privadas alcanzaría tan sólo un efecto
  compensatorio de dos puntos de PIB (una tercera
  parte, p.e. del del Reino Unido o Canadá).
• El colchón de la cohabitación de nuestros
  mayores con sus hijos adultos continuaría siendo
  fundamental (el 40 vs el 6 de algunos países
  nórdicos), pero este diferencial está
  disminuyendo.

48
Contra el efecto substitución

• Aparición de nuevos grupos frágiles Jóvenes que
  rotan continuamente en un mercado de trabajo dual
  (desarraigo, falta de inversión en capital
  humano, emancipación compleja), parados de larga
  duración (obsolescencia del capital humano, mala
  salud, estilo de vida i depresión) y niños
  (erosión del capital humano y alimentación
  saludable y obesidad).
• Dicotomización social respecto de pensionistas,
  funcionarios y trabajadores en mercados
  protegidos. La polarización más que la
  desigualdad en la raíz del diagnóstico para el
  mantenimiento de la cohesión social

49
En gasto sanitario La función objetivo de un
sistema de salud

• Max esperanza de vida libre de incapacidad como
  aproximación al bienestar colectivo?
• Con restricciones de no discriminación, ni por
  eficiencia (obtener el máximo de los recursos
  disponibles AVACs), ni equidad (consecuciones
  -ancianos vs. expectativas -jóvenes)?
• Valorando satisfacción y utilidades más allá de
  la efectividad en resultados objetivables?
• Atención a las comparativas resultantes en el
  gasto de manera consecuente con lo anterior.
• Las opciones de los distintos sistemas..

50
Las dimensiones de los sistemas sanitarios
Mecanismos financieros Imptos.
(direct/indirect), Gastos fiscales Contribuciones
sociales Ahorro
Intermediario financiero Estatal/regional,
Seg.Social Mutualidades, Fondos Privados, HMOs
Fuentes Cotizaciones, impuestos
generales, imptos selectivos, primas y precios
COPAGO
Incidencia de la utiliza- ción en costes
GASTO/PIB BAJO TUTELA PUBLICA
elegibilidad
Alcance de servicios cubiertos Cuidar/curar
Cobertura poblacional (universal/restrictivo)
Modified from Busse R, et al (Feb 2007) HNP
Analyzing changes in Health Financing
Arrangements in High-Income Countries
51
Por una nueva lógica de la intervención pública

• La Hipótesis WAGNER-ENGEL-PRESTON
• Wagner (aumento del gasto social vinculado al
  desarrollo)
• Engel (variación del patrón público-privado en
  favor del componente privado en la medida en que
  el gasto total crece)
• Preston (financiación con menos participación
  relativa del componente público debido a su menor
  productividad relativa en estados del bienestar
  con niveles adicionales de gasto)
• .....La complementariedad público-privada Fuerte
  peso de lo público en los estadios iniciales de
  desarrollo (externalidades, creación de capital
  público, humano y social) y recomposición
  relativa con el desarrollo (tecnológico,
  económico, cultural...)

52
En general...

• Separar por esta vía lo que configura la
  prestación básica de manera diferenciada de la
  periférica puede erosionar, en una cultura
  determinada, la percepción de cohesión social, en
  el intento de forzar el interés de las clases
  altas respecto del nivel y calidad del servicio)
  que permite un único pool uniforme en las
  prestaciones públicas.
• Esto, sin embargo, se tiene que comparar con la
  dicotomización público/privado, de efectos
  potencialmente más devastadores para la cohesión
  pretendida, o el deterioro de los servicios
  básicos por la insostenibilidad de las finanzas
  públicas.

53
Reflexión final

• Priorización ineludible
• Como más selectivos, más redistributivos
• El selectivismo puede hacer despreocupar algunos
  grupos de algunas prestaciones públicas
• En una sociedad democrática, que el Sector
  público no subministre un servicio no implica que
  quede prohibido.
• ...Los beneficios de la priorización selectiva
  versus sus costes...

54

• Suficiente agenda de trabajo para no
  aburrirnos!!Muchas gracias per la atención
• .Sigue Apéndice con el detalle de las
  propuestas y datos complementarios

55
ADDENDA
56
ESTAT DE LA QUESTIÓ Creixement relatiu de la
població més gran 1998-2026.
57
ESTAT DE LA QUESTIÓ Creixement relatiu de la
població major a 60 anys a Espanya 2000-2040.
Font www.csis.org/media/csis/pubs/aging_index.pdf
58
ESTAT DE LA QUESTIÓ TAXA DE DEPENDÈNCIA (sobre
60/ 15-59) Font www.csis.org/media/csis/pubs/agi
ng_index.pdf
59
Algunes aproximacions als efectes de
lenvelliment a la política social Font
www.csis.org/media/csis/pubs/aging_index.pdf
60
Diferents aproximacions als efectes de
lenvelliment a la política social Font
www.csis.org/media/csis/pubs/aging_index.pdf
61
Diferents aproximacions als efectes de
lenvelliment a la política social Font
www.csis.org/media/csis/pubs/aging_index.pdf
62
Diferents aproximacions als efectes de
lenvelliment a la política social Font
www.csis.org/media/csis/pubs/aging_index.pdf
63
Diferents aproximacions als efectes de
lenvelliment a la política social Font
www.csis.org/media/csis/pubs/aging_index.pdf
64
Diferents aproximacions als efectes de
lenvelliment a la política social Font
www.csis.org/media/csis/pubs/aging_index.pdf
65
Diferents aproximacions als efectes de
lenvelliment a la política social Font
www.csis.org/media/csis/pubs/aging_index.pdf
66
Diferents aproximacions als efectes de
lenvelliment a la política social Font
www.csis.org/media/csis/pubs/aging_index.pdf
67
Diferents aproximacions als efectes de
lenvelliment a la política social Font
www.csis.org/media/csis/pubs/aging_index.pdf
68
Diferents aproximacions als efectes de
lenvelliment a la política social Font
www.csis.org/media/csis/pubs/aging_index.pdf
69
Estudi CRES-UPF per a Pfizer (2009)
70
Estudi CRES-UPF per a Pfizer (2009)
71
Estudi CRES-UPF per a Pfizer (2009)
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Estudi CRES-UPF per a Pfizer (2009)
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