Liga Acad

1
Liga Acadêmica de Clínica Médica
CASO CLÍNICO
Thiago de Almeida Oliveira Felippe Viana Victor
Augusto Mendes Maykeh Marcelo Pavan Paiva
2
ID FJX, 52 anos, negro, casado, ajudante de
pedreiro, natural de Salto da Divisa (MG),
procedente de São Paulo há 20 anos, ateu.
QD Cansaço há 1 mês.
3
HPMA Paciente relata cansaço há um ano que
evoluiu de maneira progressiva com tosse seca
durante a noite e piora há um mês. Refere que tal
cansaço teve início aos grandes esforços, sendo
que agora apresenta-se aos moderados esforços com
melhora após alguns minutos de repouso. Nega
dispnéia, chiado no peito.
4
IC Nega febre, refere adinamia e inapetência.

• ISDA
• Cabeça / Pescoço nega cefaléia, tonturas,
  vertigens, perda da consciência, alterações
  visuais, alterações olfativas, auditivas e
  gustativas.

• Cardio-Respiratório nega síncope, dor torácica,
  palpitações, dispnéia paroxística noturna e
  ortopnéia.

5

• ISDA
• Gastro-Intestinal Nega disfagia, vômitos,
  eructações, pirose, constipação, diarréia. Refere
  desconforto incaracterístico na região superior
  do abdômen e aumento do volume abdominal
  (dificuldade para fechar algumas calças).

• Genito-Urinário nega poliúria, disúria,
  nictúria, hematúria, anormalidades do jato,
  dificuldade em iniciar ou terminar a micção.

• Extremidades Refere dores pelo corpo (músculo e
  juntas, sic) sendo mais importantes dor no joelho
  direito e interfalangeanas proximais. Refere
  também inchaço discreto por todo o corpo.

6

• AP
• Hábitos Tabagista 15 anos-maço, etilista (3
  garrafas de cerveja por semana), nega uso de
  drogas ilícitas.

• Mórbidos HAS há 8 anos, nega DM, nega
  dislipidemia.

• Sexuais Parceira fixa há 20 anos, com quem
  mantém relações sexuais sem uso de preservativos.

• Farmacológicos Em uso de Captopril 25mg 8/8h.

7

• Cirúrgicos Refere acidente de moto aos 21 anos
  que necessitou de cirurgia ortopédica no fêmur
  direito. Recebeu transfusão sangüínea, mas não
  soube relatar quantidade de bolsas.

• Epidemiológicos Epidemiologia positiva para
  Chagas e Esquistossomose.

AF Pai falecido aos 56 anos de IAM, mãe hígida.
Um irmão com DM e outro com estado de saúde que
paciente não soube referir.
8
EXAME FÍSICO
Geral REG, hidratado, descorado /4, afebril,
acianótico, anictérico, orientado no tempo e no
espaço.
- PA 132x88 mmHg (sentado e em pé) - FR 14
ipm - Pulso FC 85 bpm (cheios, rítmicos,
simétricos) - Peso 93 Kg - Altura 1,72 m -
IMC 31,4
9

• Específico
• Pele Raras telangiectasias no tórax.

• Cabeça e Pescoço Tiróide normopalpável, sem
  nódulos, pequena. Sem linfonodomegalias. Ausência
  de sopros nas carótidas.

• Tórax
• Cardíaco Ictus não visível, palpável na linha
  hemiclavicular esquerda, uma polpa digital. BRNF
  em 2 tempos sem sopros.

Respiratório Normal à inspeção estática e
dinâmica, frêmito tóraco-vocal presente e normal
bilateralmente. Som claro pulmonar à percussão e
MV presentes bilateralmente sem ruídos
adventícios.
10

• Abdômen Globoso, tenso, com presença de
  circulação colateral periumbilical, doloroso à
  palpação profunda. Ruídos hidroaéreos presentes e
  baço percutível no espaço de traube, não palpável.

• Genito-urinário Ndn

• Extremidades Eritema palmar bilateral, edema em
  membros inferiores /4 com Godett.

11
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
12
- HAS
- DPOC
- CIRROSE HEPÁTICA
- ANEMIA
- ESQUISTOSSOMOSE
- OSTEOARTROSE
- LINFOMA / LLC
- HIPOTIROIDISMO
- ICC
13
CONDUTA
14
ORIENTAÇÕES
- Cessação do tabagismo e etilismo.
- Ainda não recomendável exercício físico.
- Fisioterapia quando estiver sem dor.
- Dieta hipossódica e com menos gordura.
- Controle freqüente do peso.
15
EXAMES
- LABORATORIAIS -
- Hemograma
- Anti-HBc / Anti- HCV
- Colesterol Total e frações
- Bilirrubina Total e frações
- Triglicérides
- TGO / TGP / DHL
- Glicemia de jejum
- FA / GGT
- Creatinina
- Albumina / Atividade Protrombina (AP)
- Sódio (Na)
- TSH
- Potássio (K)
- PPF (3 amostras)
16
EXAMES
- OUTROS -
- Eletrocardiograma (ECG)
- Raio-X de mãos (AP P Oblíquo)
- Raio-X de tórax (PA P)
- USG abdômen total
- Raio-X de joelhos (AP P)
- Espirometria
17
PRESCRIÇÃO
- Manter captopril.
- Dipirona 500mg 6/6h, por 14 dias e se tiver dor.
- Retorno em 2 meses com exames.
18
RETORNO
- PIC 2 meses
- Manutenção do quadro clínico.
- Melhorou das dores nas mãos e joelhos durante
uso da medicação, mas agora está voltando.
- Traz exames.
19
EXAMES
- LABORATORIAIS -
HEMOGRAMA
SÉRIE VERMELHA

• Eritrócitos 4,6 milhões/mm³

4,5 a 6,0
13 - 17

• Hemoglobina (Hb) 13 g/dL

• Hematócrito (Ht) 39

39 - 50

• Volume Corpuscular Médio (VCM) 84,4 fL

80 - 100

• Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) 28,1 pg

27 - 32

• Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média
  (CHCM) 33,3g/dL

32 - 35

• Índice de Anisocitose (RDW) 13,4

10 - 14

• Eritroblastos 0

20
EXAMES
- LABORATORIAIS -
HEMOGRAMA
SÉRIE BRANCA

• Leucócitos 5.220 /mm³

4.000 10.000
Promielócitos 0 /mm³
Mielócitos 0 /mm³
Metamielócitos 0 /mm³
Bastões 0 /mm³
0 400 (0 4)
Segmentados 2.484 / mm³ (47,6 )
1800 7200 (45 72)
Eosinófilos 126 /mm³ (2,4)
40 400 (1 4)
0 100 (0 1)
Basófilos 42 /mm³ (0,8)
Linfócitos 2.260 /mm³ (43,3)
800 3500 (20 35)
0 100 (0 1)
Linfócitos Atípicos 0 /mm³
Células Anormais 0 /mm³
21
EXAMES
- LABORATORIAIS -
HEMOGRAMA
ELEMENTOS FIGURADOS
150.000 400.000

• Plaquetas 135.000 /mm³

22
EXAMES
- LABORATORIAIS -
222 mg/dL
COLESTEROL TOTAL
Abaixo de 200
LDL
145 mg/dL
Abaixo de 100
52 mg/dL
Acima de 35
HDL
25 mg/dL
Abaixo de 30
VLDL
TRIGLICÉRIDES
125 mg/dL
Abaixo de 150
GLICEMIA JEJUM
97 mg/dL
70 - 99
CREATININA
0,83 mg/dL
0,4 1,3
SÓDIO (Na)
139 mEq/L
138 - 142
POTÁSSIO (K)
3,8 mEq/L
3,5 5,0
TSH
1,0 mUI/mL
0,4 2,5
23
EXAMES
- LABORATORIAIS -
0,8 mg/dL
0,2 1,0
BILIRRUBINA TOTAL
DIRETA
0 0,2
0,1 mg/dL
0,7 mg/dL
0,2 0,8
INDIRETA
AST (TGO)
Até 37
106 U/L
ALT (TGP)
Até 41
120 U/L
GGT
150 U/L
12 - 73
FA
138 U/L
40 - 129
DHL
580 U/L
24 - 480
Negativo
Anti - HBc
Anti - HCV
Positivo
PPF
Negativo para Esquistossomose
Albumina
3,2g/dL
3,5-5,0
24
EXAMES
ELETROCARDIOGRAMA
- Ritmo sinusal e onda P com duração e amplitude
normais (100ms e 0,2 mV)
- Frequência Cardíaca de 87 bpm
- Eixo a 60º
- QRS de 80ms
- Intervalo PR 160ms
- Intervalo QT 360ms
- Sem sinais de sobrecargas, bloqueio, arritmias
ou isquemia
25
EXAMES
ESPIROMETRIA
- VEF1 4.150
- CVF 5.200
VEF1
80
CVF
26
EXAMES

• USG DE ABDÔMEN
• fígado com diminuição relativa do lobo hepático
  direito em relação ao esquerdo, de ecotextura
  heterogênea e contornos irregulares
• veia porta de calibre aumentado (14mm) veia
  esplênica de calibre aumentado (11mm), com fluxo
  hepato-petal ao estudo com doppler
• baço aumentado de tamanho com 15cm
• pequena quantidade de líquido ocupando o espaço
  hepato-renal e goteira parieto-cólica

27
EXAMES

• USG DE ABDÔMEN
• vesícula biliar de paredes espessadas, sem
  imagens hiperecóicas em seu interior
• via biliar intra e extra-hepática de calibre
  normal
• rins sem alteração
• retroperitôneo bem visibilizado, sem alterações.
• pâncreas parcialmente visibilizado, sem alterações

28
EXAMES
- Raio-x de mãos Estreitamento dos espaços
articulares, interfalangeanas proximais do 2º, 3º
e 4º quirodáctilos com presença de esclerose
subcondral.
- Raio-x de joelho D Estreitamento do espaço
articular com presença de esclerose subcondral e
presença de osteófitos nas margens.
29
(No Transcript)
30
(No Transcript)
31
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
32
- HAS
- DPOC
HCV?
- CIRROSE HEPÁTICA
Child B (7 pontos), descompensada em ascite, com
hipertensão portal
- ANEMIA
ÁLCOOL?
- ESQUISTOSSOMOSE
- OSTEOARTROSE
- LINFOMA / LLC
- HIPOTIROIDISMO
- ICC
33
CONDUTA
34
ORIENTAÇÕES
- Abolição do álcool.
- Restrição salina simples e repouso.
- Evitar paracetamol, AINH, benzodiazepínicos.
- Encaminhar para fisioterapia.
- Orientação quanto à nutrição
dieta normoproteica, normocalórica, podem ser
usados aminoácidos de cadeia ramificada.
35
EXAMES
- PCR para HCV
- Paracentese guiada por USG análise de
celularidade, albumina, proteína total, ADA junto
de albumina sérica.
- Na urinário em 24h - EDA (anual a bianual) -
USG de fígado a cada 6 meses - alfafetoproteína
36
PRESCRIÇÃO

• Manter captopril

37
MANEJO

• Cirrose

avaliar complicações
hipertensão portal (ascite, varizes, PBE)
discrasias sangüíneas/ colestase síndrome
hepatorrenal síndrome hepatopulmonar
encefalopatia hepática carcinoma hepatocelular
desnutrição
38
MANEJO
Na urinário

• Ascite

gt40 mEq/dia
lt40 mEq/dia
dieta assódica repouso
diurético
espironolactona
perdendo peso e circunf abd. (0,5kg/dia)
mantendo peso e ascite
perdendo peso
manter conduta
manter conduta
aumentar diurético
resposta inalterada
resposta positiva
associar diurético de alça
manter conduta
39
MANEJO

• Ascite
• Vigilância para peritonite bacteriana espontânea

40
MANEJO

• Hepatite crônica por vírus C

• Estagiamento inflamatório e fibrótico
  histopatológico
• na EPM grau de fibrose
• atividade inflamatória
  periportal
• atividade inflamatória
  parenquimatosa

41
MANEJO

• Hepatite crônica por vírus C

• contagem de carga viral por PCR e identificação
  do genótipo viral
• Tratar com

- Interferon peguilado 1,5mcg/kg SC 1x/semana
- ribavirina 800 a 1200mg/dia VO
42
MANEJO

• Hepatite crônica por vírus C
• indicações para tratamento
• gt18 anos
• transaminases elevadas gt 6 meses
• fibrose significativa
• bili lt1,5 RNI lt1,5 albumina lt3,4g ausência
  de encefalopatia e ascite

43
Bibliografia e literatura recomendada

• Cecil Tratado de Medicina Interna, 22ª
  edição Current Medical Diagnosis and Treatment,
  2008 Medcurso 2005 Atualização terapêutica
  2003 Medicina atual AASLD practice guideline
  evaluation for liver transplantation
  Hepatology, 2005 AASLD practice guideline
  management of ascites Hepatology, 2004