Ghidul SRR pentru buna practica

1
Ghidul SRR pentru buna practica în
osteoporoza TRATAMENTUL
PROPUNERE
DENISA PREDETEANU, ANDRA BALANESCU, FLORIAN
BERGHEA, DANIELA OPRIS, HORATIU POPOVICI
CONGRESUL NATIONAL DE REUMATOLOGIE BRASOV, 16
noiembrie 2007
2

• Cu ce tratam?
• Terapie non-farmacologica
• Terapie farmacologica
• Cum monitorizam tratamentul?
• Situatii speciale
• OP glucocorticoid indusa
• OP la barbat
• Ce ne rezerva viitorul?
• Cum influenteaza pacientul succesul terapeutic?

3

• Cu ce tratam?
• Terapie non-farmacologica
• Terapie farmacologica
• Cum monitorizam tratamentul?
• Situatii speciale
• OP glucocorticoid indusa
• OP la barbat
• Ce ne rezerva viitorul?
• Cum influenteaza pacientul succesul terapeutic?

4
MASURI NON-FARMACOLOGICE

• Depistarea precoce programe de screening
• Indepartarea factorilor favorizanti
• Fumat
• Consum excesiv de alcool
• Sedentarism
• Prevenirea caderilor
• Tratarea corecta a afectiunilor favorizante

5
MASURI NON-FARMACOLOGICE

• Alimentatie corespunzatoare
• Combaterea excesului proteic
• Consum adecvat de lactate
• Ca 1200 1500 mg/zi (calcemie, calciurie)
• Vitamina D 400 800 UI/zi (25 OH Vit D
  30-60ng/ml)
• Esentiale pentru preventie si tratament
• Potenteaza efectul terapiei farmacologice
• Pot preveni FxV la pacienti cu risc cresc1

1 Recker RR et al J Bone Miner Res. 1996, 11
1961 1966
6
MEDICAMENTE ANTIOSTEOPOROTICE -tipuri-

• ANTIREZORBTIVE
• Bisfosfonati
• alendronat
• risedronat
• ibandronat
• zolendronat
• pamidronat
• etidronat
• SERMs
• raloxifen
• lasofoxifen, arzoxifen
• Estrogeni
• Calcitonina

• OSTEOANABOLICE
• rhPTH (1-34)
• Ranelat de strontiu

7
TERAPIA ANTI-OSTEOPOROTICA -aprobata FDA-

• BISFOSFONATI
• Alendronat 70 mg/sapt sau 35 mg/sapt cu/fara
  vitamina D (2800 UI)
• Risendronat 35 mg/sapt cu/fara Carbonat Ca
  (6tbx500 mg)
• Ibandronat 150 mg/luna
• Zoledronatul 5mg/an
• HRT Estrogeni (preventie)
• SERM Raloxifen 60 mg/zi
• CALCITONINA (intra-nazal) 200 UI/zi
• TERIPARATIDE (rhPTH 1-34) 20 mcg/zi

8
BISFOSFONATII

• Mecanismul actiunii antirezorbtive
• legare avida de cristalele de hidroxiapatita, pe
  suprafetele osoase
• reduc activitatea osteoclastelor
• reduc activarea osteoclastelor (inhiba recrutarea
  si diferentierea precursorilor)
• accelereaza apoptoza osteoclastelor
• Generalitati
• eficienti în administrare orala sau i.v.
• absorbtie digestiva redusa
• retinuti timp îndelungat în schelet
• fara metabolizare sistemica
• excretie renala

9
ALENDRONATUL

• Indicatii
• Preventie
• OP postmenopauza
• Tratament
• OP postmenopauza
• OP corticoid-indusa la barbati si femei
• OP la barbati
• Boala Paget a osului
• Doze/administrare
• Preventie
• 35 mg/saptamana
• Tratament
• 70 mg/saptamana
• 70 mg 2800 UI vit. D /saptamana
• Dimineata, pe nemancate (30 min inainte de masa),
  cu 200 ml apa, ortostatism mentinut cel putin 30
  minute dupa masa, la distanta de suplimentul de
  Ca sau alte medicamente

10
ALENDRONATUL
REDUCEREA RISCULUI DE FRACTURA REDUCEREA RISCULUI DE FRACTURA REDUCEREA RISCULUI DE FRACTURA
VERTEBRALA NON-VERTEBRALA SOLD

11
ALENDRONATUL

• Reactii adverse
• Digestive
• Esofagita, ulcer esofagian, disfagie, dureri
  abdominale, diaree
• Osteonecroza de mandibila/maxilar
• Sindrom pseudo-gripal
• Dureri musculoscheletale
• Contraindicatii
• Anomalii esofagiene (care intarzie tranzitul
  esofagian)
• Incapacitatea de a mentine ortostatismul minim 30
  min
• Hipersensibilitate la alendronate
• Hipocalcemie necorectata
• ClCr ? 35 ml/min

12
RISEDRONATUL

• Indicatii
• Preventie
• OP postmenopauza
• OP corticoid indusa
• Tratament
• OP postmenopauza
• OP corticoid-indusa la barbati si femei
• Doze/administrare
• Preventie
• 35 mg/saptamana
• Tratament
• 35 mg/saptamana
• Dimineata, pe nemancate (30 min inainte de masa),
  cu 200 ml apa, ortostatism mentinut cel putin 30
  minute dupa masa, la distanta de suplimentul de
  Ca sau alte medicamente

13
RISEDRONATUL
REDUCEREA RISCULUI DE FRACTURA REDUCEREA RISCULUI DE FRACTURA REDUCEREA RISCULUI DE FRACTURA
VERTEBRALA NON-VERTEBRALA SOLD

14
RISEDRONATUL

• Reactii adverse
• Digestive
• Esofagita, ulcer esofagian, disfagie, dureri
  abdominale, diaree
• Osteonecroza de mandibila/maxilar
• Dureri musculoscheletale
• Contraindicatii
• Incapacitatea de a mentine ortostatismul minim 30
  min
• Hipersensibilitate la risedronate
• Hipocalcemie necorectata
• ClCr ? 35 ml/min

15
IBANDRONATUL

• Indicatii
• Preventie
• OP postmenopauza
• Tratament
• OP postmenopauza
• Doze/administrare
• Preventie
• 150 mg/luna
• Tratament
• 150 mg/luna
• 3 mg iv/3 luni
• Dimineata, pe nemancate (60 min inainte de masa),
  cu 200 ml apa, ortostatism mentinut cel putin 60
  minute dupa masa, la distanta de suplimentul de
  Ca sau alte medicamente

16
IBANDRONATUL
REDUCEREA RISCULUI DE FRACTURA REDUCEREA RISCULUI DE FRACTURA REDUCEREA RISCULUI DE FRACTURA
VERTEBRALA NON-VERTEBRALA SOLD
?
17
IBANDRONATUL

• Reactii adverse
• Digestive
• Esofagita, ulcer esofagian, disfagie, dureri
  abdominale, diaree
• Osteonecroza de mandibila/maxilar (IV)
• Sindrom pseudo-gripal
• Dureri musculoscheletale
• Contraindicatii
• Incapacitatea de a mentine ortostatismul minim 60
  min
• Hipersensibilitate la ibandronate
• Hipocalcemie necorectata
• ClCr ? 35 ml/min

18

• ESTROGENI
• WHI (Womens Health Initiative)
• Tratamentul EP nu aduce nici un beneficiu in
  preventia BIC la femeile in postmenopauza fara
  suferinta coronarina anterioara
• In primul an riscul este gt
• Riscul de ACV ? dupa al 2-lea an
• ? riscul de cancer mamar, TEP
• ? riscul de fracturi osteoporotice si cancer
  colorectal

RISCUL gt BENEFICIU!
19
ESTROGENII

• Indicatii
• Preventie
• OP postmenopauza
• Doze/administrare
• Diferite, in functie de preparat
• Reactii adverse
• Hipercoagulabilitate
• Dureri mamare
• Sangerari uterine
• Cancer mamar
• Risc crescut de IM, AVC, tromboembolism pulmonar,
  tromboze venoase profunde
• Contraindicatii
• Sarcina
• Hipersensibilitate
• Antecedente de tromboembolism
• Cancer mamar sau cu alte localizari (cu exceptia
  cazurile selectionate)
• Sangerari vaginale de cauze neprecizate
• Afectiuni hepatice (active sau mai recente de 1
  an)
• IMA sau AVC

20
ESTROGENII
REDUCEREA RISCULUI DE FRACTURA REDUCEREA RISCULUI DE FRACTURA REDUCEREA RISCULUI DE FRACTURA
VERTEBRALA NON-VERTEBRALA SOLD

21
SERM - Selective Estrogen Receptor Modulator -
Modulator Selectiv de Receptori Estrogenici -
22
RALOXIFENUL

• Indicatii
• Preventie
• OP postmenopauza
• Reducerea riscului de cancer mamar invaziv la
  femeile in postmenopauza cu OP!!!
• Tratament
• OP postmenopauza
• Doze/administrare
• Preventie
• 60 mg/zi
• Tratament
• 60 mg/zi

23
RALOXIFENUL
REDUCEREA RISCULUI DE FRACTURA REDUCEREA RISCULUI DE FRACTURA REDUCEREA RISCULUI DE FRACTURA
VERTEBRALA NON-VERTEBRALA SOLD
- -
24
RALOXIFENUL

• Reactii adverse
• Bufeuri
• Dureri la nivelul membrelor inferioare
• ? riscului de tromboze venoase profunde, TEP
• NU a ? riscul evenimentelor cardio-vasculare
• Contraindicatii
• Sarcina
• Antecedente de tromboza venoasa profunda, TEP,
  tromboza de vena retiniana
• Hipersensibilitate la raloxifen

25
TERIPARATIDA

• Indicatii
• OP postmenopauza cu risc ? pentru Fx
• antecedente de Fx osteoporotice
• factori de risc multipli
• ineficienta sau intoleranta la terapiile
  anteriore
• Administrare 20 µg s.c. zilnic (nu mai mult de
  2 ani !!!)
• Reducerea riscului fracturar
• Fx vertebrala 65 (18 luni)
• Fx nonvertebrale 54(18 luni)
• Fx de sold date nedisponibile din SCR

26
TERIPARATIDA

• Reactii adverse
• Hipotensiune ortostatica
• Hipercalcemie/hipercalciurie
• Hiperuricemie
• Contraindicatii
• Boala Paget a osului
• Metastaze osoase
• Hipercalcemia
• Cresteri neexplicate ale fosfatazei alcaline
• Sarcina
• Observatii
• Cresterea incidentei osteosarcomului (iepure)
• Terapia combinata (Teriparatida plus Alendronat)

27
CALCITONINA

• Indicatii
• Tratamentul OP postmenoapuza ( gt 5 ani
  postmenopauza)
• Administrare
• 200 UI spray nasal zilnic (alternanta narilor )
• Reducerea riscului fracturar
• Fx vertebrala 33 (5 ani)
• Fx nonvertebrale NU
• Fx de sold NU
• Reactii adverse
• Greata
• Flush
• Rinita
• Contraindicatii
• Hipersensibilitatea la calcitonina
• Observatii
• Efect antialgic

28
RANELATUL DE STRONTIU

• Indicatii
• Tratamentul OP postmenopauza la urmatoarele
  grupuri de femei cu Fx de fragilitate
  (medicament de tip second-line)
• femei la care bisfosfonatii sunt contraindicati
• femei incapabile sa respecte indicatiile
  bisfosfonatilor
• femei intolerante la bisfosfonati (ulcere,
  eroziuni, stricturi esofagiene)
• femei cu raspuns nesatisfacator la bisfosfonati
  în ciuda unei aderente de peste 1 an
• Fx de fragilitate noua
• scadere a DMO sub nivelul de baza pretratament
• Administrare 2 g zilnic

29
RANELATUL DE STRONTIU

• Reducerea riscului fracturar
• Fx vertebrala 41 (3 ani)
• Fx nonvertebrale 15 (5 ani)
• Fx de sold numai în analize post-hoc
• Reactii adverse
• Greata
• Diaree
• Contraindicatii
• Tromboembolism venos
• Sarcina
• Observatii
• NU este aprobat de FDA

30

• Cu ce tratam?
• Terapie non-farmacologica
• Terapie farmacologica
• Cum monitorizam tratamentul?
• Situatii speciale
• OP glucocorticoid indusa
• OP la barbat
• Ce ne rezerva viitorul?
• Cum influenteaza pacientul succesul terapeutic?

31
MONITORIZAREA TRATAMENTULUI

• DXA
• La 6 -12 luni corticoterapie, in menopauza
  precoce, HRT discontinua
• La 12-24 luni ideal la toti cei tratati
• SUCCES stabilitatea sau cresterea DMO
• ESEC
• gt aderenta scazuta
• gt adm inadecvata a bisfosfonatilor
• gt aport inadecvat de Ca si vit D
• gt eludarea unor cauze de OP sec

Monitorizare 3 4 ani
SUCCES
32
MONITORIZAREA TRATAMENTULUI

• MARKERII TURNOVERULUI OSOS
• FORMARE OSOASA FA osoasa,
• 
  Osteocalcina
• 
  Propeptidul N terminal colagen I
• REZORBTIE OSOASA N-telopeptid ( NTX)
• 
  C-telopeptid (CTX)
• 
  Deoxipiridinolinuria
• Evaluarea riscului de fractura
• NU AU VALOARE DIAGNOSTICA!!!

33

• Cu ce tratam?
• Terapie non-farmacologica
• Terapie farmacologica
• Cum monitorizam tratamentul?
• Situatii speciale
• OP glucocorticoid indusa
• OP la barbat
• Ce ne rezerva viitorul?
• Cum influenteaza pacientul succesul terapeutic?

34
Patogenia osteoporozei prin GC
?RESORBTIA OSOASA
?FORMAREA DE OS
OSTEOPOROZA
35
Dozele GC care induc pierdere de os
Risc osteoporoza indusa de GC
Terapia alterna nu reduce riscul osteop.GC!
Saag KG. Am J Med. 1997103(Suppl 6A)31S-39S.
36
Osteoporoza Secundara- GLUCOCORTICOIZI
-afecteaza in principal osul trabecular (fracturi
vertebrale) -se insoteste frecvent de fracturi
costale (primar) -pierdere rapida de os in
primele 6-12 luni -reversibilitate la
scaderea/intreruperea CS!
Riscul Relativ de fractura functie de doza de
Prednison (Van Staa et al J Bone Miner Res
2000)
Doza RR-vertebral RR - sold
Mica 1.55 0.99 Medie 2.59
1.77 Mare 5.18 2.27
37
Factorii de risc pt. fracturile induse de GC
Factori minori

• Doze cumulate mari
• Varste extreme
• (15 sau peste 50 ani)
• Status postmenopauza
• Nivel scazut preexistent DMO

• Perioada lunga tratament cortizonic
• Doza zilnica mare
• Sex feminin
• Rasa alba
• Imobilizare prelungita
• Talia mica

Factori majori
Factori generali
38
Prevenirea pierderii DMO indusa de CS

• Folosirea dozelor eficace cele mai mici
• Modificarea stilului de viata
• -oprire fumat, consum alcool
• -exercitii fizice 1gth/zi
• Calciu 1500mg/zi
• Vitamina D (800 iu/zi)
• Diuretice tiazide, restrictie sodiu
• Terapii hormonale (testosteron,
  estrogen/progesteron)
• Bisfosfonati- Risedronat (Cohen)
• Monitorizare DXA la 6 luni
• dupa ACR Task Force on Osteoporosis (1996)
• WHO Strategy for the Prevention and Management of
  Osteoporosis (2000)

39
Recomandarile ACR pentru folosirea
bisfosfonatilor pentru osteoporoza prin GC

• Prevenirea pierderii de masa osoasa la pacientii
  la care se initiaza tratament gt 3 luni
• Pacientii cu DMO scazuta (scor Tlt-1) care
  utilizeaza GC pe perioada indelungata
• Pacientii care primesc GC pe o perioada
  indelungata si au suferit deja o fractura de
  fragilitate

RISEDRONAT Reid ALENDRONAT - Saag
ACR American College of Rheumatology. ACR Ad
Hoc Committee on GIO. Arthritis Rheum.
2001441496-1503.
40
OP la barbati
41
TRATAMENTUL OP LA BARBATI

• Tratamentul afectiunii cauzale a OP secundare
• Eliminarea sau reducerea factorilor cauzanti
  glucocorticoizi, alcool, tutun
• Aport adecvat de calciu (1000 mg/zi) si vitamina
  D (800UI/zi)
• Exercitiu fizic regulat
• Terapia androgenica
• Bisfosfonatii
• Parathormonul PTH
• Terapia combinata
• De evaluat
• calcitonina
• Raloxifen
• Ranelat de strontiu

42
TERAPIA ANDROGENICA

• Tratamentul androgenic creste densitatea osoasa
  la barbatii cu hipogonadism (primar sau
  secundar, congenital sau dobândit)
• Testosteronul
• inhiba turn-overul osos evidentiat prin
  scaderea concentratiei serice de fosfataza
  alcalina si a eliminarilor urinare de
  deoxipiridinolina
• creste densitatea corticala osoasa la cei cu
  hipogonadism hiperprolactinemic

Finkelstein 2007, Katznelson 1996
43
BISFOSFONATII

• Pot înlocui tratamentul hormonal la barbatii fara
  hipogonadism sau la cei la care testosteronul
  este contraindicat
• Sunt utili în prevenirea pierderii de masa osoasa
  la barbatii cu cancer de prostata ce necesita
  tratament anti-androgenic
• În tratamentul osteoporozei cortizonice la barbat
  
• Cresc semnificativ densitatea spinala lombara si
  a colului femural
• Tratamentul cronic poate avea un efect secundar
  rar osteonecroza avasculara a mandibulei
  asociata cu extractii dentare, infectii si
  fractura

Finkelstein 2007, Cohen 1999
44
BISFOSFONATII

• Cele mai multe studii clinice apreciaza eficienta
  alendronatului
• Risedronatul e mai putin studiat la barbati dar
  se pare ca creste DMO si reduce riscul de
  fractura de sold la batrâni dupa AVC

Finkelstein 2007, Sato 2005
45
HORMONUL PARATIROIDIAN

• La majoritatea barbatilor cu OP idiopatica este
  redusa formarea osoasa si de aceea un agent
  anabolic ar fi eficace
• 1-34 PTH TERIPARATIDE (20-40 µg/zi) a fost
  aprobat de FDA doar la femei si la barbatii cu
  risc mare de fractura (antecedente, factori
  multipli de risc, esecul terapiilor anterioare)
• Utilizare limitata (administrare injectabila
  zilnica sau intermitenta, cost ridicat si posibil
  risc de aparitie a osteosarcoamelor)

Finkelstein 2007
46
TERAPIA COMBINATA

• Teoretic, deoarece teriparatide stimuleaza intens
  formarea osoasa si bifosfonatii reduc resorbtia,
  combinarea lor ar creste densitatea minerala mai
  mult decât fiecare utilizat separat
• Practic, studiile clinice de pâna acum nu
  confirma aceasta ipoteza
• Monoterapia cu PTH a dus la o crestere a
  densitatii osoase mai mare decât în cazul
  tratamentului combinat sau cu bifosfonati
• Totusi utilizarea bifosfonatilor imediat dupa
  oprirea PTH ar putea fi benefica

Finkelstein 2003, Kurland 2004
47
RANELATUL DE STRONTIU

• Ar putea fi utilizat în osteoporoza masculina ca
  alternativa fie de prima alegere fie în cazul
  contraindicatiilor celorlalte terapii

48
RALOXIFENE

• La pacienti cu cancer prostatic nemetastatic
  randomizati (60 mg/zi raloxifene vs. placebo) s-a
  dovedit ca a produs cresterea densitatii minerale
  la nivelul soldului
• Nu are indicatie în prevenirea sau tratamentul OP
  la barbati

Finkelstein 2007
49
CALCITONINA

• Eficienta mai redusa în cresterea DMO vertebrale,
  cu efect limitat, însa rezultat analgetic pe
  durerea osoasa mult mai evident decât celelalte
  terapii
• De preferat (de barbati) în administrare
  intranazala
• Reducerea durerii permite o mobilizare mai
  precoce a pacientilor

50
ALTERNATIVE TERAPEUTICE

• IPRIFLAVONA
• DIURETICELE TIAZIDICE (ar creste densitatea
  minerala la pacientii cu hipercalciurie)
• PROTEZAREA SI OSTEOSINTEZA FRACTURILOR
• CHIRURGIA RECONSTRUCTIVA VERTEBRALA

51
CONCLUZII

• În prezent exista putine studii privind
  osteoporoza la barbat si eficienta terapiei
  antiresorbtive
• OP secundara este mai frecventa la barbati
• Desi fracturile osteoporotice sunt mai rare la
  barbati, determina o morbiditate si mortalitate
  crescuta

52
CONCLUZII

• Sunt necesare
• Stabilirea unor criterii riguroase de selectare a
  pacientilor cu risc de osteoporoza
• Monitorizarea eficientei tratamentului prin
  metoda DXA
• Identificarea unor markeri biochimici adecvati ai
  metabolismului osos
• Evaluarea eficientei interventiilor chirurgicale
  în tratamentul complicatiilor fracturare si în
  ameliorarea simptomelor

53

• Cu ce tratam?
• Terapie non-farmacologica
• Terapie farmacologica
• Cum monitorizam tratamentul?
• Situatii speciale
• OP glucocorticoid indusa
• OP la barbat
• Ce ne rezerva viitorul?
• Cum influenteaza pacientul succesul terapeutic?

54
VIITORUL IN OSTEOPOROZA

• BISFOSFONATI
• IBN iv 2-3 mg/3 luni
• Noi SERMs
• Lasofoxifene
• Bazedoxifene
• Arzoxifene
• Ospemifene
• CALCITONINA per os

55
VIITORUL IN OSTEOPOROZA

• Ac ANTI-RANKL (Denosumab) 30 mg sc la 3-6 luni
• INHIBITORI DE CATHEPSINA K
• TIBOLONE
• Alti agenti
• Androgeni
• Factori de crestere - Insulin-like growth factor1
• Antagonisti de receptori de vitronectina
• Statinele
• GH (growth hormone)
• GF- I (insulin-like growth factor-I)
• BMPs (bone morphogenetic proteins)

56

• Cu ce tratam?
• Terapie non-farmacologica
• Terapie farmacologica
• Cum monitorizam tratamentul?
• Situatii speciale
• OP glucocorticoid indusa
• OP la barbat
• Ce ne rezerva viitorul?
• Cum influenteaza pacientul succesul terapeutic?

57
ADERENTA
58
ADERENTA
La tratamentul antiosteoporotic La controlul
medical preventiv La regimul de viata
adecvat . La indicatiile medicului
59
ADERENTA
La tratamentul antiosteoporotic La controlul
medical preventiv La regimul de viata
adecvat . La indicatiile medicului
50-65
60
ADERENTA
50-65

• Buget insuficient
• Pacienti slab instruiti
• Venituri personale scazute
• Supraaglomerarea medicilor

61
ADERENTA
La ghidurile de management al osteoporozei
62
ADERENTA
La ghidurile de management al osteoporozei
63
ADERENTA
La ghidurile de management al osteoporozei
Proportia pacientilor testati DMO sau aflati in
tratament antiosteoporotic dintre cei la risc
64
ADERENTA
La ghidurile de management al osteoporozei
La 50 ne punem problema osteoporozei
Proportia pacientilor testati DMO sau aflati in
tratament antiosteoporotic dintre cei la risc
65
ADERENTA
Cine pierde / cine cistiga? (dintre cazurile la
risc!)
66
ADERENTA
La ghidurile de management al osteoporozei
Este osteoporoza o problema a acestui
pacient? Pot face ceva pentru el? Cine ma poate
sfatui ce sa fac?
67
Opinii, completari, comentarii
Multumim pentru atentie si rabdare