MUDr. Petra Smolkov

1
Klinika pracovního lékarství LF UP a FN Olomouc
ZÁSADY TERAPIE AKUTNÍCH OTRAV
MUDr. Petra Smolková
2
Název projektu Inovace studijního programu
Všeobecné lékarství se zamerením na primární péci
a praktické lékarství   Reg. c.
CZ.1.07/2.2.00/07.0350 Tento projekt je
spolufinancován Evropským sociálním fondem a
státní rozpoctem Ceské republiky
3
Zásady terapie akutní otrav a primární péce

• akutní otrava muže být i vážnou život ohrožující
  událostí, která si žádá okamžitou medicínskou
  pozornost
• znalost zásad první pomoci v techto prípadech je
  pro lékare primární péce základní výbavou ke
  zvládání techto situací a rovnež predpokladem k
  edukaci napr. sverených pacientu v rámci závodní
  preventivní péce

http//www.georgiahighlandsmedical.org/ (cited
17. 11. 2011)
4
Akutní otrava, definice
Definice

• náhle vzniklá náhodná, suicidální ci
  profesionální kontaminace organismu biologicky
  aktivními látkami, s  projevy poruchy zdraví na
  ruzných úrovních
• cesty kontaminace
• inhalace, per os, i. v., perkutánne

5
Diagnóza otravy
Diagnóza otravy

• muže být i velmi obtížná
• anamnéza
• príznaky mohou být nespecifické
• co muže pomoci
• charakteristický zápach zhnilá vejce
  (sirovodík), cesnek (arsen), horké mandle
  (kyanovodík), alkohol
• podezrelé látky v okolí postiženého léky,
  potrísnený odev, podezrelé potraviny, houby...

http//blogs.southtownstar.com/oaklawn/2009/06/
(cited 15. 9. 2010)
6
Diagnóza

• vyloucit celkové onemocnení s možnými podobnými
  príznaky
• epilepsie, hypertenze, diabetes, neuropatie,
  úraz, akutní infekce
• toxikologická analýza
• žaludecní obsah, moc a krev (dalšího materiál,
  napr. houby...)
• chránit vzorek pred kontaminací

7
Mechanismus toxicity látky
Mechanismus toxicity

• muže být ruzný, látky mají ruzné toxokinetické
  vlastnosti
• ruzné cesty do organismu (a odlišnost rychlosti
  vstrebávání temito cestami)
• duležitá velicina eliminacní polocas látky
• individuální závažnost otravy (odhad)
• množství látky
• plazmatická hladina a doba jejího pusobení
• Toxikologické informacní stredisko VFN, Na
  Bojišti 1, 120 00 Praha 2, tel [phone], 224
  915 402
• zhodnocení všech údaju, stálá služba

8
Základní cíle terapie
Terapie akutních otrav

1. Rychlé odstranení zneškodnení toxické noxy
   (eliminace z organismu)
2. Udržení vitálních funkcí
3. Prevence komplikací

9
Primární eliminace toxické látky (dekontaminace)
Terapie akutních otrav, primární eliminace

• prerušení kontaktu s chemickou látkou a její
  mechanické odstranení z povrchu tela, dýchacích
  cest, zažívacího traktu
• první pomoc
• rychlá orientace
• v prípade zástavy dechu nebo srdce KPR!
• bezvedomí pri zachovaném dechu a srdecní cinnosti
  do stabilizované polohy

http//commons.wikimedia.org/wiki/UserPaintpot/Ta
ngo48 (cited 15. 9. 2010)
10
Dekontaminace kuže a sliznic
Terapie akutních otrav, primární eliminace,
dekontaminace kuže a sliznic

• oplachovat proudem cisté vody po dobu 10 až 15
  minut, sliznice fyziologický roztok
• odstranit šatstvo, obuv, bižutérii
• místo zasažené leptavou látkou sterilne krýt
• chránit pred prochlazením
• neutralizace není vhodná!

http//medicineworld.org/stories/lead/2-2009/remov
ing-those-skin-wrinkles.html (cited 16. 9. 2010)
11
Dekontaminace ocí
Terapie akutních otrav, primární eliminace,
dekontaminace ocí

• zvlášte citlivá rohovka
• oplachovat velkým množstvím vlažné vody nebo
  fyziologického roztoku
• odstranit nejdríve kontaktní cocky!
• proud vody pres nos od vnitrního k zevnímu koutku
  oka
• nepoužívat neutralizacní roztoky
• po skoncení dekontaminace odeslat postiženého
  k oftalmologovi

http//www.ergoindemand.com/desk-exercises-ergonom
ic-breaks.htm (cited 15. 9. 2010)
12
Dekontaminace pri inhalacní expozici
Terapie akutních otrav, primární eliminace,
inhalacní expozice

• vynesení postiženého ze zamoreného prostredí,
  zajištení dýchání, podání kyslíku, zajistit
  tepelný komfort!
• absolutní klid
• poloha v polosede, dodávka kyslíku
• i asymptomatické osoby po významné expozici je
  treba sledovat nejméne 24 hodin

13
Dekontaminace pri perorální otrave
Terapie akutních otrav, primární eliminace,
perorální otrava

• evakuace žaludku zvracením
• zejména v domácnosti brzy (do 30 minut) po požití
• požití napr. hub
• nejedná se o požití korozivní látky
• provádí se mechanickým podráždením hypofaryngu,
  vlažným mýdlovým roztokem

14
Terapie akutních otrav, primární eliminace,
perorální otrava

• Kontraindikace zvracení
• látky málo toxické
• korozivní látky (kyseliny, louhy, další látky...)
• látek vytvárející penu (saponáty)
• látky s rizikem aspiracní pneumonie (benzín,
  nafta, petrolej), lipoidní pneumonie (minerální
  oleje)
• somnolentní stav s rizikem aspirace

15
Výplach žaludku
Terapie akutních otrav, primární eliminace,
perorální otrava, výplach žaludku

• významne toxická dávka
• kontraindikace jako pri vyvolání zvracení, navíc
  požití látky s rizikem generalizovaných krecí
• požití tablet do 3060 minut po požití, po 4
  hodinách již zpravidla nemá význam...
• pozdeji úcinný jen u látek, které zpomalují
  evakuaci žaludku
• látky s anticholinergním pusobením napr.
  tricyklická antidepresiva do 8 hodin, salicyláty
  i pozdeji
• obsah odeslat k toxikologické analýze

http//www.kendallhq.com/kendallhealthcare/pageBui
lder.aspx? topicID69760breadcrumbs0121623,8104
00,697250 (cited 15. 9. 2010)
16
Vyprázdnení strevního traktu
Terapie akutních otrav, primární eliminace,
perorální otrava, výprázdnení strevního traktu

• vysoké klysma
• vysoce toxické látky , retardety
• látky s enterohepatální cirkulací
• gastrointestinální laváž
• iontové roztoky obsahující polyetylenglykol
  (solutio Golytely) podané žaludecní sondou do
  žaludku v dávce 2 litry/hodinu až do odchodu
  cistého rektálního obsahu (celkem maximálne 4
  litry)

http//medgadget.com/archives/2005/08/minime_guts_
hav.html (cited 16. 9. 2010)
17
Symptomatická podpurná lécba
Terapie akutních otrav, symptomatická podurná
lécba

• základní životní funkce
• stabilizace obehu, dýchání, korekce vnitrního
  prostredí a prevence komplikací

Nejcastejší komplikace akutních intoxikací 1.
aspiracní pneumonie 2. hypoxické poškození
orgánu 3. rozvrat vnitrního prostredí 4. otlaky,
pozicní trauma s následnou rabdomyolýzou 5.
akutní selhání ledvin (toxické, metabolické,
hypoperfuzí)
18
Antidota
Terapie akutních otrav, antidota

• vážou, inaktivují látku, antagonizují její
  toxický úcinek
• jen pro nekteré toxické látky
• úcinek klesá s prodlevou pred podáním
• indikace
• od urcitého stupne intoxikace dle klinického
  obrazu
• dle výše hladiny toxické látky v plazme ci po
  požití toxické dávky

19
Sekundární eliminace
Terapie akutních otrav, sekundární eliminace

• odstranení toxické látky/toxických metabolitu z
  organizmu
• adsorpce toxické látky na aktivní medium (napr.
  aktivní uhlí), urychlení fyziologických
  eliminacních mechanizmu (ledvinami, zažívacím
  traktem)

http//www.daviddarling.info/encyclopedia/A/adsorp
tion.html (cited 15. 9. 2010)
20
Aktivní uhlí pusobení, univerzální antidotum
Terapie akutních otrav, sekundární eliminace,
aktivní uhlí
21
Terapie akutních otrav, sekundární eliminace,
aktivní uhlí

• jednorázove v menším množství lehké otravy
• opakovane v masivních dávkách
• lékové otravy
• nejvetší praktický význam
• závažnejší otravy, kdy agresivnejší eliminacní
  metody nejsou úcinné nebo dostupné
• látky s enterohepatální cirkulací!!!
• obtížný kontakt s povrchem látky (napr. houby,
  léky s pomalým uvolnováním)

22
Mléko....?
Terapie akutních otrav, sekundární eliminace,
aktivní uhlí

• laiky casto považováno za
  univerzální antidotum...
• príznivé pusobení
• dvojmocné soli rtuti, fluoridy, kyselina
  štavelová, síran mednatý, jód
• kontraindikace
• organická rozpozštedla
• naftalen
• paradichlorbenzen

http//www.organicauthority.com/blog/tag/milk/
(cited 16. 9. 2010)
23
Další sekundární eliminacní metodyForsírovaná
diuréza
Terapie akutních otrav, sekundární eliminace,
další sekundární eliminacní metody

• látky vylucující se prevážne ledvinami, s
  významnou tubulární resorpcí
• látky s nízkou vazbou na bílkoviny a s malým
  distribucním volumem
• jen pri normálních renálních funkcích, soucasne
  za prubežného monitorování bilance tekutin

24
Zmena ph moce
Terapie akutních otrav, sekundární eliminace,
další sekundární eliminacní metody

• provádí se
• alkalizace moci u otravy salicyláty, barbituráty,
  sulfonamidy

http//www.how-to-boost-your-immune-system.com/bod
y-pH.html (cited 16. 9. 2010)
25
Extrakoroporální eliminace
Terapie akutních otrav, sekundární eliminace,
další sekundární eliminacní metody

• invazivní metody, pacienty zatežující, ekonomicky
  nárocné
• v posledních letech je od nich zretelný odklon
• podmínky
• vetšinou antikoagulancní lécba
• speciálne vybavené pracovište
• indikace
• vyhrazeny jen pro intoxikované v težkém klinickém
  stavu, soucasne nelze použít úcinná antidota, ani
  stav zvládnout jinak

26
Hemodialýza
Terapie akutních otrav, sekundární eliminace,
další sekundární eliminacní metody,
extrakorporální eliminace

• extrakorporální obeh krve, semipermeabilní
  membrána, dialyzacní roztok, do nejž precházejí
  toxické látky podle koncentracního gradientu
• látky s malou molekulou, rozpustné ve vode a
  nevázané na proteiny
• lithium, salicyláty, etylenglykol, etylalkohol,
  metylalkohol

http//www.kidneyfund.org/kidney-health/kidney-fai
lure/hemodialysis.html (cited 16. 9. 2010)
27
Hemoperfúze
Terapie akutních otrav, sekundární eliminace,
další sekundární eliminacní metody,
extrakorporální eliminace

• krev je prohánena kapslí s absorpcním mediem
  (aktivním uhlím nebo syntetickou pryskyricí) a po
  ocištení se vrací do obehu
• i látky s vetší molekulou, nerozpustné ve vode a
  vázané na proteiny plazmy
• indikovaná
• závažné otravy barbituráty, digitalisem,
  theofyllinem

http//jihua.en.alibaba.com/product/215877697-2004
27465/Hemoperfusion_machine.html (cited 16. 9.
2010)
28
Exsangvinacní trasnfúze
Terapie akutních otrav, sekundární eliminace,
další sekundární eliminacní metody,
extrakorporální eliminace
Plazmaferéza

• látky silne vázané na proteiny plazmy (napr.
  slouceniny chrómu)

• posledním východiskem napr. pri hemolýze, závažné
  methemoglobinémii, nedostupnosti antidota

29
Akutní poškození Kyseliny a louhy
30
Otrava kyselinami a louhy
Kyseliny a louhy

• toxicita
• kyseliny mají korozivní úcinky pri ph 2 a méne,
  louhy pri ph 12 a více
• spec. tox. dávka neexistuje
• kyseliny prímé poškoz. tkání (nekróza
  koagulacní), nekteré i celkové úcinky
• kys. fluorovodíková a štavelová (hypokalcémie)
  vznik koagulacní nekrózy
• louhy kolikvacní nekróza a zmýdelnatení tuku
• symptomy
• bolesti, léze GIT až perforace...
• muže vzniknout karcinom v jizve

http//www.theacidhouse.com/2009/11/ (cited 15.
9. 2010)
31
Kyseliny a louhy

• vyšetrení
• endoskopie, urgentní ORL, ezofagogastroskopie
  casne do 24 hodin
• terapie
• první pomoc rychle vypít 200 500 ml vody nebo
  mléka efekt to má jen v prvních minutách, po 30
  minutách je již poškození irreverzibilní
• do pití se ale nesmí nutit hodne tekutin muže
  vyvolat zvracení a aspiraci
• KONTRAINDIKACE VYVOLÁVÁNÍ ZVRACENÍ
• NEDOPORUCUJE SE NEUTRALIZACE ŽÍRAVINY
• AKTIVNÍ UHLÍ JE KONTRAINDIKOVÁNO!!!!
• NEPROVÁDÍ SE VÝPLACH ŽALUDKU jen pri krátkém
  odstupu od požití k odsátí
• nasogastrická sonda zavedená 6 týdnu pri
  poleptání II III stupne
• protišoková lécba
• opiáty
• ATB
• IV stupen perforace p.e. výživa, chirurgický
  výkon
• od podávání kortikoidu se ustoupilo pro nejistý
  efekt...

32

• Dekuji za pozornost!

http//www.wellsphere.com/wellpage/facial-skin-sun
-poisoning (cited 16. 9. 2010)
33
Literatura

• Klener P et al. Vnitrní lékarství. Galén a
  Karolinum 3. vydání, 2006. 1158 s.
• Pelclová D et al. Nemoci z povolání a intoxikace.
  Univerzita Karlova v Praze, nakladatelství
  Karolinum 2. vydání, 2006. 207 s.
• Pelclová D, Fuchs A, Hornychová M, Trávnícková Z,
  Fridrichovská J. Zásady pro poskytování první
  pomoci pri expozici chemickým látkám (dokument
  Spolecnosti pracovního lékarství). Dostupný z
  WWW http//www.pracovni-lekarstvi.cz/dokumenty.ph
  p (cited 25. 9. 2010).
• Smedley J, Dick F, Sadhra S et al. Oxford
  Handbook of Occupational Health. Oxford
  University Press první vydání, 2007. 932 s.
• Internetové zdroje
• http//lms.instructor.cz/prvni_pomoc/p15.htm
  (cited 17. 11. 2011)