Seminar:

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Seminar Einführung in die Herzchirurgie
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Zunächst etwas zumUnterricht
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Gruppeneinteilung für Blockpraktikum und UAK
Student/in 1 Student/in 2 Gruppe 1
Student/in 3 Student/in 4 Gruppe 2
Student/in 5 Student/in 6 Gruppe 3
Student/in 7 Student/in 8 Student/in 9 Gruppe 4
Student/in 10 Student/in 11 Student/in 12 Gruppe 5
Student/in 13 Student/in 14 Student/in 15 Gruppe 6
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Rotationsplan für dasBlockpraktikum
  DIENSTAG 0730 MITTWOCH 0715 !!! DONNERSTAG 0730
HERZ-OP (O70, 1.Stock) 1 3 5
HERZ-OP (O70, 1.Stock) 2 4 6
Station 1B INTENSIV (O70, 1.Stock) 3 5 1
STATION 5B (O70, 5.Stock) 4 6 2
KINDERHERZCHIR. (O70, 4.Stock) 5 1 3
Gefäßmedizin (O70, 4.Stock) 6 2 4
Die Gruppen treffen sich DIE und DO um 0730, MI
0715 im Haus O70, Sockelgeschoß, Seminarraum
1 Nur nie für die Kinderherzchirurgie
eingeteilten Studierenden treffen sich um 0730
vor dem Vorzimmer von PD Dr. Dodge-Khatami, Haus
O70,4. Stock, Raum 336.3 (Geschäftsführung)
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Rotationsplan für den UAK
  Dienstag Mittwoch Donnerstag
Station H5B 1 2 (Klappen) 3 4 (KHK) 5 6 (Klappen)
Intensivstation 3 4 (Klappen) 5 6 (KHK) 1 2 (KHK)
Gefäßmedizin 5 6 (Gefäße) 1 2 (Gefäße) 3 4 (Gefäße)
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Stundenplan zum Blockpraktikum Herzchirurgie
Bitte kommen Sie zur Frühbesprechung, auch hier
wird Lehre vermittelt, die Gegenstand der
Abschlussprüfung sein kann!
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die wöchentliche Evaluation
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Wichtig!!!

• Bringen Sie immer einen sauberen Kittel mit!
• Tragen Sie immer sichtbar Ihr Namensschild auch
  im Op! (Erhältlich im Studien-dekanat)
• Gehen Sie immer im Praktikum wie auch im UAK
  direkt auf die Stationen. Sie werden nicht
  hereingeholt!
• Entwickeln Sie Eigen-initiative Es ist Ihr
  Studium!

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Das Image der Herzchirurgie???
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Herzchirurgie Ein Kolibri-Fach???

• Wieviele Herzoperationen mit der
  Herz-Lungen-Maschine werden jährlich in
  Deutschland durchgeführt?
• ca. 1.000
• ca. 2.500
• ca. 10.000
• ca. 100.000
• ca. 500.000

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Wie werden Herz-Ops durchgeführt?
Nach der ausführlichen Aufklärung über Risiken.
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Wie werden Herz-Ops durchgeführt?

• Mit der Extracorporalen Circulation ECC
• (Herz-Lungen-Maschine)
• Ohne ECC Off pump
• minimal-invasiv mit u. ohne ECC

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OP mit ECC Alle Operationen am offenen Herzen,
d.h. unter Eröffnung von Herzhöhlen, sowie
komplexere Koronaroperationen werden unter
Zuhilfenahme der Herz-Lungen-Maschine (HLM)
durchgeführt.

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Off pump

• Operationen am geschlossenen und schlagenden
  Herzen
• In der Regel Operationen an den Herzkranzgefässen
• Stabilisatoren erleichtern das Operieren am
  schlagenden Herzen
• Wird in der Regel mit Sternotomie durchgeführt
• Kann aber auch mit minimal invasiven Verfahren
  kombiniert werden, z.B. mit Robotik

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minimal invasive Operation

• Mit und ohne ECC
• Kosmetisch günstigeres Ergebnis
• Beispiele
• Aortenklappenersatz mit oberer Mini-Sternotomie
• Video-assistierte Mitral-klappenrekonstruktion
  mit rechtslateraler Mini-Thorakotomie
• ASD II-Verschluss
• Robotik-assistierte Myokardrevaskularisation

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OP mit ECC Alle Operationen am offenen Herzen
sowie komplexere Koronaroperationen werden unter
Zuhilfenahme der Herz-Lungen-Maschine (HLM)
durchgeführt. Eine HLM besteht aus Pumpen,
Oxygenator, Filter, Wärmeaustauscher und dem
Schlauchsystem.

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Das Herz Pumpsysteme
ROLLERPUMPE
ZENTRIFUGAL-PUMPE
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Die Lunge Der Oxygenator
Filter Blutreservoir
Silikon-Hohlfasern
Oxygenator Wärmeaustauscher
Silikon-Hohlfasern
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Fragen

• Wer führte die erste erfolgreiche Op mit der HLM
  durch?
• Welches Medikament ist für die Durchführung einer
  ECC unabdingbar?
• Wie kann die Wirkung dieses Medikamentes wieder
  aufgehoben werden?

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Das Operationsspektrum des Universitären
Herzzentrums

• Klappenersatz und Klappenrekonstruktion
• Bypasschirurgie
• Thorakale Aneurysmachirurgie
• Rhythmuschirurgie
• Transplantation von Herz und Lunge
• Gefässchirurgie
• Kinderherzchirurgie

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Herzklappenchirurgie
Wie war noch die Anatomie??
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Chirurgie der AortenklappeAortenstenose

• Ursachen
• Angeboren
• Postrheumatisch
• Degenerativ
• Folgen
• Druckbelastung des LV
• Frage
• Wie ist die normale Öffnungsfläche der
  Aortenklappe?

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Chirurgie der AortenklappeAorteninsuffizienz

• Ursachen
• Endokarditis
• Postrheumatisch (meist mit Stenose kombiniert)
• Degenerativ
• Vererbt (z.B. Marfan)
• Folgen
• Volumenbelastung des LV
• Periphere Embolien

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Chirurgie der AortenklappeOp-Indikationen

• Aortenstenose
• AÖF kleiner 0,8 cm²
• Gradient grösser 50 mmHg
• Synkopen, Schwindel, Angina

• Aorteninsuffizienz
• Echokardiographische Zunahme der syst. und
  diastol. Diameter Beginn der LV-Dysfunktion
• Endokarditis bes. bei flottierenden Vegetationen
• Freie Insuffizienz

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Chirurgie der AortenklappeKlappenmodelle

• Mechanische Klappe

• Biologische Klappe

Welches Klappenmodell würden Sie Ihrem Patienten
empfehlen?
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Chirurgie der MitralklappeMitralstenose

• Ursachen
• Postrheumatisch
• Degenerativ
• Kongenital
• Folgen
• Druck- und Volumen-
• belastung im kleinen Kreislauf

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Chiurgie der MitralklappeMitralinsuffizienz

• Ursachen
• Hauptursache degenerativ (M.Barlow)
• Ischämisch
• Postrheumatisch
• Dilatativ bei Kardiomyopathie
• Endokarditis
• Folgen
• Volumenbelastung des LV

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Chirurgie der MitralklappeOp-Indikationen

• Mitralstenose
• Mitralöffnungsfläche kleiner 1,5 cm²

• Mitralinsuffizienz
• Beginn der syst. und diast. LV-Dilatation
• Refluxgrad II-III bei ischämischer oder
  myopathischer MI
• Endokarditis bes. mit flottierenden Anteilen

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Chirurgie der insuffizienten MitralklappeDie
plastische Rekonstruktion

• Quadranguläre Resektion und Mitralanuloplastie

Die Mitralklappe Der Mund des Smiley
Vorteile der Rekonstruktion Weniger
Endokarditis, bessere Hämodynamik
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Frage Wie wird die Antikoagulation nach einer
Herzklappen-Op durchgeführt?

• Richtig!
• Biologische Aortenklappe Marcumar nicht
  erforderlich
• Mechanische Aortenklappe Marcumar INR 2,0-2,5
• Biologische Mitralklappe und Mitralklappenrekonstr
  uktion Marcumar INR 2,0-2,5 für 3mo
• Mechanische Mitralklappe Marcumar INR 4,0-4,5 (!)
  Mechanische Mitralprothesen sind hoch thrombogen!

COAGUCHEK Selbstkontrolle des INR
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Die koronare oder ischämische Herzerkrankung
250.000 Myokardinfarkte pro Jahr, davon 30
tödliche
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Koronare HerzerkrankungRisikofaktoren

• Rauchen
• Hypertonus
• Hyperlipoproteinämie
• Diabetes
• Übergewicht
• Genetisch übertragen
• Negativer Stress

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Koronare HerzerkrankungKomplikationen des
Myokardinfarkts

• Mortalität 30 in den ersten 24 h
• Myogene Herzinsuffzienz bzw. Pumpversagen
• Bradykarde und tachykarde Herzrhythmusstörungen
• Akute Mitralinsuffizienz durch Papillarmuskelruptu
  r
• Infarkt-VSD, Myokardruptur
• Ausbildung eines Herzwandaneurysmas

Ruptur des Papillarmuskels
Infarkt-VSD
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Wie war das noch mit dem Koronarsystem???
Hauptstamm der linken Kranzarterie
Rechte Kranzarterie (RCA) mit den Endästen R.
interventrikularis posterior (RIVP) und R.
postero-lateralis (RPL)
Ramus circumflexus (RCx) mit den Marginalästen
Ramus inter-ventrikularis anterior (RIVA oder
LAD) mit den Diagonalästen
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Koronare HerzerkrankungDiagnostik

• Zuerst der Ischämienachweis!
• Belastungs-EKG
• Wenn dieses trotz Verdacht negativ ist
• Myokardscintigraphie
• Stress-Echokardiographie
• Positron-Emissions-Tomographie (PET)
• Dann erst die
• Koronarangiographie

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Koronare HerzerkrankungIndikationen I

• Indikationen zur kardiologisch-invasiven
  Therapie mit PTCA und ggf. Stent-Einlage
• 1-Gefässerkrankung
• 2-Gefässerkrankung ohne
• Hauptstammbeteiligung

Charles Stent (1807-1885)
Andreas Grüntzig 1939-1988
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Koronare HerzerkrankungIndikationen II

• Indikationen zur Aorto-coronaren Bypasschirurgie
• 1-Gefässerkrankung mit Rezidivstenose
• 2-Gefässerkrankung mit Hauptstammbeteiligung
• 3-Gefässerkrankung
• Simultan zur Op. von Klappenvitien,
  Herzwand-aneurysma o.ä.

Robert Goetz 1.Mammaria-Bypass1960
Rene Favoloro ACVB-Chirurgie 1967
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Koronare HerzerkrankungBypassmaterialien

• Rechte und linke Arteria mammaria
• Arteria radialis
• Vena saphena magna
• Weniger gebräuchlich Arteria gastroepiploica,
  Arteria epigastrica
• Frage
• Wie schätzen Sie die Durchgängigkeit dieser
  Conduits nach 10 Jahren ein?

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Koronare HerzerkrankungPostoperative Therapie

• ß-Blocker
• ASS
• Antihypertensiva
• Lipidsenker
• Antidiabetika
• Nikotin-Karenz
• Gewichtsreduktion
• Kaufen Sie sich einen Hund!

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(No Transcript)
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Chirurgie der Aortenaneurysmen

• Einteilung
• Aneurysma verum Alle 3 Arterienwandschichten
  beteiligt
• Aneurysma dissecans Zerreissung der Media
  aufgrund einer zystischen Medianekrose
• Aneurysma spurium Zerreissung der 3
  Wand-schichten, das Paravasat wird
  periarterielles Gewebe gehalten

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Chirurgie der AortenaneurysmenAneurysma verum

• Ursachen
• Erblich (Marfan)
• Arteriosklerotisch-degenerativ
• Poststenotisch
• Traumatisch
• Infektiös (Lues)
• Op-Indikation
• Ab 5,5 cm Durchmesser

Spiral-CT-Rekonstruktion eines Aneurysma verum
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Chirurgie der AortenaneurysmenAneurysma
dissecans

• Zwei Theorien zur Genese der Dissektion
• Durch einen Einriss in der Intima dringt Blut in
  die Media ein und führt zu deren
  Längszerreissung. (A)
• Im Rahmen einer Media-nekrose kommt es zur
  Blutung der Vasa vasorum. Das intramurale Hämatom
  führt zur Dissektion der Media und zum Einriss
  der Intima. (Wahrscheinlicher) (B)

A
B
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Chirurgie der AortenaneurysmenAneurysma
dissecans Einteilung

• Die STANFORD-Nomenklatur
• Typ A Die Dissektion erfasst die Aorta ascendens
  und/oder den Aortenbogen
• Typ B Die Dissektion beginnt distal des Abganges
  der A. subclavia sinistra

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Chirurgie der AortenaneurysmenAneurysma
dissecans Komplikationen

• Aortenruptur
• Hämoperikard und Tamponade
• Akute Aortenklappeninsuffizienz
• Ischämiesyndrome fakultativ aller aus der Aorta
  entspringenden Arterien mit Ischämien von Herz,
  Hirn, Rückenmark, Intestinum usw.
• gtgtgtgtgtgt Mortalität 2/h!!

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Chirurgie der AortenaneurysmenAneurysma
dissecans Typ A

• Diagnostik
• Klinik Plötzlicher heftiger Brustschmerz
  Pulsdefizite neues Herz- und/oder
  Gefässgeräusch Hypo- oder Hypertension
  neurologische Defizite
• TTE oder TEE Intimaflap, neue Aorteninsuffizienz,
  Perikarderguss
• Spiral-CT Neues falsches Aortenlumen durch
  Intimaflap

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Chirurgie der AortenaneurysmenAneurysma
dissecans Typ A

• Therapie
• Sofortige Not-Op!!!
• Operation
• Protheseninterposition unter Resektion des
  Intimaeinrisses
• Bei Aorteninsuffizienz möglichst
  klappenerhaltendes Vorgehen mit Rekonstruktion
  der Aortenklappe (David-Op).
• Sonst Implantation eines klappen-tragenden
  Aortenkonduits unter Reimplantation der
  Koronarostien

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Chirurgie der Aortenbogen-aneurysmen

• Problem Unterbrechung der Hirnzirkulation beim
  Einnähen der Gefässprothese
• Lösung
• Gehirn Selektive Hirnperfusion über den Truncus
  brachiocephalicus
• Übriger Körper Kreislaufstillstand in tiefer
  Hypothermie (20-25ºC)

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Chirurgie der AortenaneurysmenAneurysma
dissecans Typ B

• Problematik
• Der motorische Anteil des Rückenmarks wird durch
  die A.spinalis anterior und kollateral über die
  Intercostalarterien versorgt.
• Bei Ausklemmen der Aorta descendens wird der
  intercostale Kollateralkreislauf unter-brochen.
• Bei interindividuell rarefizierter A.spinalis
  ant. droht jetzt eine Rückenmarkischämie.
• Deshalb hohe Paraplegierate von 5-20 bei
  Resektion von Typ B-Dissektionen.
• Andererseits Im Vergleich zur Typ A-Dis-sektion
  deutlich niedrigeres Rupturrisiko

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Chirurgie der AortenaneurysmenAneurysma
dissecans Typ B

• Therapie
• Primär konservatives Vorgehen mit kontrollierter
  Blutdruck-senkung und Analgesie.
• Operation nur bei Entwicklung eines Hämatothorax
  oder eines Ischämiesyndroms
• Alternativ Implantation einer intraluminalen
  Stentprothese in die Aorta descendens unter
  Abdichtung des Intimaeinrisses.

Typ B-Dissektion und Stentprothese
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(No Transcript)