Ureteral Injuries in Gynecologic Surgery

1
Jinekolojik Kanserlerde Fertilite Koruyucu
Cerrahi
Doç. Dr. Ugur SAYGILI
Dokuz Eylül ÜTF Kadin Hast. Ve Dogum ABD
2
Fertilite Koruyucu Yaklasim
Bilgilendirilmis ve katilimi saglanmis düsük
risk grubundaki jinekolojik kanserli
hastalarda uzun dönem sagkalimi
etkilemeksizin dogurganligin ve organ
fonksiyonlarinin korunmasidir
3
GÜNCEL KONU
Bazi genital kanserlerin dogurganlik yasinda
sik görülmesi ve bazi kadinlarin kariyer
kaygisiyla gebeliklerini ileri yasa
ertelemeleri hayat kalitesinin önemli bir
komponenti olarak fertilite konusunu gündeme
getirmektedir
4
2005
1.372.910 Kisi Kanser Tanisi
4 (55000) 35 Yas Altinda
Jemal A. CA Cancer J Clin 2005
5
Yas spesifik jinekolojik kanser insidanslari
6
Organ Koruyucu Cerrahide Amaç
Mümkünse Tüm genital organlarin Degilse En
azindan bir overin veya uterusun korunarak dogal
veya ART ile fertilitenin saglanmasi
7
FKC için Hasta Seçim Kriterleri
Yasi Fertilite kapasitesi Fertilite
istegi Izlenme olanagi
Hasta Faktörü
Evresi Histopatolojisi Grade Risk Faktörleri
Hastalik Faktörü
8
Kime düsünülmelidir?

• Genç, dogurganliginin ve organ fonksiyonlarinin
  korunmasini isteyen düsük risk grubundaki genital
  kanserli kadinlar

• Evre I malign epitelyal over tümörü
• BOT
• Malign germ hücreli over tümörü
• Erken evre serviks kanseri
• LMS

9
FKC uygulanmadan önce ve sonra

• Kisinin ve ailesinin detayli olarak
  bilgilendirilmesi, onamlarinin alinmasi ve
  durumun farkinda olmasi saglanmalidir
• Fertilite istegi tamamlandiktan sonra asil
  tedavisinin uygulanmasi

10
Epiteliyal Over Kanserinde FKC
Ideal Olgular
Genç ( 40 yas), fertil, gebelik isteyen, izlenme
olanagi olan olgular içinde Evre IA G1 seröz,
müsinöz, endometrioid tümörler
Evre IA G2 ve IB G1-2 tümörlerde deneyim az
11
EVRELEME ÇOK ÖNEMLI

• Peritoneal Sitoloji
• USO
• Abdomenin sistematik olarak gözlenmesi
• Pelvik LND
• PA LND
• Müsinöz ise Appendektomi
• Omentektomi
• Peritoneal biyopsiler (diafram)

12
Görünüste Stage I Hastalik

• Gizli metastazlar nedeniyle 40 olguda ileri
  evre çikacaktir.
• Peritoneal sitoloji 19
• Aortic nodlar 12
• Peritoneum 10
• Pelvic nodlar 9
• Diyafram 8
• Omentum 7

Young RC, J Natl Cancer Inst, 2003
13
Evrelemenin Önemi
5-yil sag kalim
Görünüste Stage I 60
Cerrahi Stage I 90-100
14
Her Olguyu Jinekolog Onkologami Gönderelim????
Adneksiyal/pelvik bir kitlenin jinekolog onkologa
refere edilme kosullari (ACOG/SGO rehberi)
Postmenapozal Premenapozal Yüksek Ca-125
düzeyi CA-125gt200 u/ml Nodüler veya fikse
kitle Metastatik hastalik Metastatik
hastalik Ascites Ascites Güçlü aile
öyküsü(meme, Meme veya over kanseri aile
over ca) öyküsü
Gastout et al, Clin Obsted Gynecol, 2006
15
Karsi Over Degerlendirmesi

• Invaziv EOK de bilateralite oranlari
• Endometrioid ve müsinöz 10
• Seröz 30-50
• Makroskopik olarak normal görülen overde tm çikma
  orani 2.5-12
• Genel Öneri Normal görünen overe dokunma

16
Fertilite Koruyucu Cerrahi Sonrasi Rekürrens

• Retrospektif, çok merkezli çalisma
• 34 olgu seröz, müsinöz,endometrioid, clear cell
• 30 evre IA, 3 evre IC, 1 evre IIA olgu,
• Invaziv 10 olguda, borderline 1 olguda nüks
  oluyor
• Stage IA üzerindeki tüm olgularda nüks

Morice P et al, Hum Reprod, 2005
17
FKC uygulanan erken evre EOK olgulari
18
Iki asamali tedavi
Hasta genç, frozen yok, erken evre EOK süphesi
var, Deneyimsiz cerrah
Peritoneal Yikama Kitlenin total çikartilmasi
1
Deneyimli Cerrah Evreleme Cerrahisi (LT / LS)
2
Trope C et al, Gynecologic Cancer Contraversies
in management, 2004
19
Sonuç Invaziv EOK de FKC

• Evre IA gr1 seröz, müsinöz ve endometrioid
  tiplerde eger cerrahi evreleme yapilmissa FKC
  etkili ve güvenli görülmektedir
• Daha ileri tümörler için veriler henüz yeterli
  degil

20
BOT FKC

• Over kanserlerinin 10-15
• Daha genç yaslarda görülür. 27 si 40 yas alti
  (FKC için aday)
• Çogunlugu seröz (bilateralite)
• 2000 olgu evre IA 5 yil sag kalim 99.5
• Evre III de 5 yil sag kalim 70-95

PROGNOZ
21
BOT
19 çalisma 2479 olgu
.
1
1
923 konservatif tedavi olgusu Gebelik orani
48 Rekürrens orani 16 5 olgu hastaliga bagli ex
22
FKC uygulanan BOT olgularda Fertilite sonuçlari
23
BOT de FKC sonrasi Infertilite Tedavisi

• ? 104 BOT olgusu
• ? 43 konservatif tedavi
• ? 9/43 rekürrens
• ? 75 ay takipte hastalik yok
• ? 19 olguda 25 bebek
• ? 7 hasta IVF
• ? 2/7 rekürrens (IVF sonrasi)
• Sonuç BOT sonrasi ovulasyon ind. uygulanabilir.
  Bütün rekürrensler borderline

Beiner M. Cancer, 2001
24
Vaka Taktimi

• 15 yasinda karinda sislik ve agri sikayeti ile
  yapilan USG de büyük bir pelvik kitle ile
  karsilasildiginda
• Yaklasimimiz ne olmalidir?

25
Germ hücreli tümörlerde histolojik subtipler

• Dysgerminoma
• LDH

Germ cell
Embryo

• Embryonal ca
• AFP/hCG

Fetus

• Teratoma
• AFP

Yolk sac Placenta

• Endodermal sinus tumor
• Choriocarcinoma
• hCG

26
Germ Cell Tümörlerde Genel Tedavi Yaklasimlari

• Preop CA 125, AFP ve BetaHCG
• Karyotip
• Disgerminomada karsi overden biyopsi
• Öncelikle konservatif cerrahi düsün
• Tam bir cerrahi evreleme
• Konservatif tedavi/- BEP yüksek sag kalim saglar

27
Malign Ovarian Germ Hücreli Tümörlerde FKC
sonuçlari
19921998 yillari arasinda, ort yas 20.9 91
malign germ hücreli tümör olgu, 75 st I 74
(81.3) konservatif tedavi
Histoloji Disgerminoma 31 (41.9) Immatür
teratom 16 (21.6) Endodermal sinus tümörü 13
(17.6) Mixed tumorler 11 (14.8) Embriyonal
karsinoma 3 (4.1) Toplam 74 (100)
Low JJ et al. Cancer 2000
28
Malign Ovarian Germ Hücreli Tümörlerde FKC
sonuçlari

• 7 rekürrens(9.5), 2 ölüm (2.7)
• Ort 51 ay takip
• 47 olguya KT
• Sag kalim evre I için 98.2
• ileri evrelerde 94.4
• 61.7 amenore gelisiyor, 91 de mens geri dönüyor
• 14 saglikli gebelik ve dogum

Low JJ et al. Cancer 2000
29
Seks-Kord Stromal Tümor FKC

• ? Granüloza h.li tm (en sik 70)
• ? Evre I 78-91, 2-8 bilateral
• ? Evre I sagkalim
• 5 yil 90-100
• ? IA genç olgularda unilateral SO
• ? Endometrial biopsi
• Tamamlayici cerrahi tartismalidir

30
Vaka Taktimi

• 27 yasinda 2 yillik evli asiri mensturiel
  kanamalari nedeniyle yapilan USG de 11 cm
  intramural myom tespit ediliyor ve yapilan
  myomektomi sonrasinda patoloji raporu LMS olarak
  geliyor
• Bu asamada ne yapilmalidir?

31
FKC uygulanan Uterin Sarkomlu Vaka Serileri

• Boney 1938 (1 vaka )
• Davis 1952 (5 vaka )
• Van Dinh et al 1982 (6 vaka )
• Lissoni et al 1997 (6 vaka )
• Lissoni et al 1998 (8 vaka )
• Freidrich et al 1998 (2 vaka )
• Bekkers et al 1999 (1 vaka )
• Kagami et al 2002 (1 vaka )
• Spies et al 2002 (1 vaka )

32
LMS FKC

• 1982-1996 arasinda 8 olgu
• Ort Yas 29
• Hepsi nullipar
• Myomektomide tespit edilmis
• Ort mitoz sayisi 6 per 10 HPF
• 3 gebelik
• Ortalama takip süresi 42 ay
• 7 olgu yasiyor
• Bir olgu ex (26 ay sonra).

Lissoni A. Gynecol Oncol 1998
33

• Myomektomide malignite ile karsilasma orani
  0.1-0.3
• 10 cm üzerinde bu oran artiyor.

FKC

• Cerrahi sinirda 3-5mm tümör free alan
• Mitoz 10un (10 HPF) altinda
• Solid Pedinküllü kitlelerde

?
34
Dikkatli klinik degerlendirme (restaging)

• MRI
• Akc Grafisi
• Histereskopi
• Doppler USG
• PET-CT ?

• Dikkatli takip edilmeli
• Dogum C/S ile olmali (bol uterin biyopsiler
  alinmali)
• Fertilite sonrasi histerektomi düsünülmeli

35
Servikal Kanserde FKC

• Servikal kanser tanisi konulmus 28 yasinda henüz
  dogum yapmamis bir kadinin fertilitesinin devami
  açisindan hiç sansi var mi?

Konizasyon Trakelektomi
Erken evrede var
36
Evre IA1
Invazyonlt3 mm LVSI(-)
KONIZASYON
MARGIN (-)
TAKIP
200 olgu ort 10 yil takip 0 nüks
Ueda M et al. Gynecol Oncol, 2004
37
Erken Evre Serviks Kanserinde Fertilite Koruyucu
Cerrahi
Stage Ia1 (LVS )Stage Ia2 (LVS ?)Stage Ia-IIa
(?2cm)
Fertilite Istemi
Lenf Nodu Diseksiyonu (L/S, L/T)
Nod (-)
Nod ()
Sentinel Lenf Nodu
RAT
RVT
RT
38
Radikal Trakelektomi
39
(No Transcript)
40
RT güvenli bir seçim mi?

• Operasyon daha risklimi?
• Komplikasyon oranlari daha fazlami?
• Eksik cerrahi olabilir mi?
• Sag kalim açisindan dezavantaji var mi?

41
RT vs RH
Cerrahi ve postop durum açisindan birbirleri
arasinda farklar olmakla beraber iyi seçilmis
olgularda sag kalim açisindan fark YOK
42
Radikal Trakelektomi Kriterler

• Fertilite devami istegi
• Skuamöz, adenoskuamöz,adenoCA (Biyopsi ile)
• St IA1 LVSI(), St IA2 veya St IB1
• lt2cm veya ekzofitik olanlar lt3cm
• Yeterli servikal uzunluk (2cm)
• LNM bulgusu olmayan

43

• 1994-2007 arasinda 137 RVT olgusu
• 90 olgu RH olgulari ile karsilastiriliyor

5yil OS 99 (RT) 100(RH)
44
11 hf gebe kanama ile geliyor, St IB1 Cx Ca
tanisi koydunuz.
7,8,9,13 ve 18 hf St IB1 cx kanserli 5 olguya ART
uygulaniyor 2 saglikli bebek
45
RVT Sonuçlari
46
VRT vs ART
520 VRT 50 ART olgusu
2007 yili
Çikartilan Parametrium uzunlugu ART de 3.97
cm VRT de 1.45 cm
Einstein MH. Gynecol Oncol, 2009
47
Özet Serviks CA da FKC
Endikasyonlar
Stage IA LVSI IB1 lt 2cm
Metod
Konizasyon Radikal Trakelektomi
Dikkat
Negatif node (frozen) Tumor negatif sinirlar
(frozen)
48
Ovarian Transpozisyon

• Overlerin radyasyon alacak alanin disina
  yerlestirilmesi
• 40 yas altinda Cx ca nedeniyle opere olacak veya
  ileri evre nedeniyle RT alacak olgularda uygundur
• Diger adi ile oophoropexy
• Laparatomi ile
• Laparoskopi ile
• Amaç Radyasyon etkisinden koruma
• Brakiterapide 90
• Eksternal de60 koruyabilir

49
Hangi Kanser Olgularinda Ovarian Yetmezlik
Yapacak RT Veriliyor?
E N D I K A SYON

• Serviks Kanseri
• Vagina Kanseri
• Ano-rektal Kanserler
• Bazi Germ Hücreli Tümörler
• Bazi Sinir Sistemi Tümörleri
• Hodgkin Lenfoma

50
Ovarian transpozisyon
A) Medial transpozisyon Uterusun
arkasina alinip isinda buraya kalkan B) Lateral
transpozisyon Isin sahasinin
sinirindan en az 3 cm uzak olacak tarzda
parakolik alana
Laparotomik Laparoskopik
YÖNTEM
51
Kimlere uygun

• lt40 yas (gt40 basari çok düsüyor)
• Cx tümör boyutult 3 cm
• Sadece servikste lokalize tm
• Lenfatik tutulum süphesi olmamali
• Alt uterin segment tutulumu olmamali

Ovarian rekürens artar
52
Ovarian Transpozisyon Ne Kadar Basarili?
L/T
L/S
16-90
Morice P. Fertil Steril, 2000
53
Ovarian transpozisyon

• Tasiyici annelikle 2 yildan sonra bebek sahibi
  olan vakalar var
• Overlerde rekürrens orani 1-2
• Adenokanserlerde daha yüksek olabilir??
• Kalan overlerde benign kist orani 10-20
  bunlardan sadece 5de cerrahi gerekiyor.

Leitao MM. Oncologist, 2005
54
(No Transcript)
55
SONUÇ
MGHOT ve BOT hemen hemen tüm evrelerinde
EOKde cerrahi patolojik evre IA Gr1 (IB G1-2
?) ve serviks kanseri evre IA, sinirli IB1
olgularda fertilite koruyucu cerrahi,
uzun-dönem sag kalimi etkilemeksizin, mümkün
görünmektedir
56
Dikkatiniz Için Tesekkürler