LA VENTILATION ARTIFICIELLE

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LA VENTILATION ARTIFICIELLE

• Dr Frédéric ETHUIN
• Anesthésie -Réanimation

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INTRODUCTION

• La ventilation artificielle (ou mécanique) est
  destinée à suppléer ou à remplacer chez un
  patient une ventilation inefficace ou absente. 2
  modalités
• Ventilation invasive, après intubation
• dans le cadre dune atteinte aiguë ou chronique
  décompensée (insuffisance respiratoire aiguë,
  état de choc, traumatisme crânien grave, coma) ?
  ventilation continue, de longue durée, en
  réanimation
• à loccasion dun geste médical nécessitant le
  contrôle de la ventilation (intervention
  chirurgicale sous anesthésie générale) ?
  ventilation continue, de courte durée, au bloc
  opératoire

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INTRODUCTION

• Ventilation non-invasive, sans intubation
• Au stade dinsuffisance respiratoire chronique
  terminale ? ventilation intermittente, le plus
  souvent nocturne, à domicile
• En relais dune ventilation invasive, ou pour
  léviter (décompensation de BPCO) ? ventilation
  intermittente, en réanimation ou en service de
  pneumologie

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LA VENTILATION INVASIVE
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LES MODES VENTILATOIRES

• Deux principaux modes de ventilation
• soit le patient ne respire pas ? mode CONTRÔLE
• soit le patient respire ? mode ASSISTE
• Deux paramètres peuvent être contrôlés ou
  assistés
• Le volume courant (Vt) avec un objectif dobtenir
  6 à 8 ml/kg poids idéal (càd rapporté à la taille
  ! )
• La pression dinsufflation (Pins) avec un
  objectif dobtenir une pression moyenne lt 30
  cmH20
• Ces deux paramètres sont inter-dépendants lun
  se règle en fonction de lautre et vice-versa

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Surdistension pulmonaire Lésions pulmonaires
Collapsus alvéolaire Hypoventilation alvéolaire
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MODES VENTILATOIRES

• Mode CONTROLE
• Prise en charge complète du travail nécessaire à
  la ventilation. On ne tient pas compte des
  efforts inspiratoires du patient. Nécessite donc
  une sédation lourde (voire une curarisation) pour
  une adaptation parfaite.
• en volume  volume contrôlé (VC), volume contrôlé
  à régulation de pression (VCRP)
• Réglage Vt 6-8 ml/kg (poids idéal, càd /
  taille) à condition davoir une pression moyenne
  lt 30 cmH20
• en pression  pression contrôlée (PC)
• Réglage Pins nécessaire pour obtenir un Vt 6-8
  ml/kg et à condition davoir une pression moyenne
  lt 30 cmH20

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MODES VENTILATOIRES

• Mode ASSISTE
• Prise en charge partielle du travail
  respiratoire. Respecte la ventilation spontanée,
  mais moindre travail respiratoire pour le
  patient. Meilleure adaptation au respirateur,
  moindre sédation.
• en volume  volume assisté (VA)
• Réglage Vt pré-réglé 6-8 ml/kg (poids idéal)
  à condition davoir une pression moyenne lt 30
  cmH20
• en pression  ventilation spontanée avec aide
  inspiratoire (VSAI)
• Réglage Pins nécessaire pour obtenir un Vt 6-8
  ml/kg (20 cmH2O au début en général) puis niveau
  inversement proportionnel à la FR et au Vt du
  patient. Niveau minimun 8-10 cmH2O
  (compensation des résistances liées à lensemble
  du circuit du respirateur).

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MODES VENTILATOIRES

• Mode mixte ASSISTE et CONTROLE
• avec synchronisation des cycles contrôlés et des
  cycles spontanés. Meilleur confort et moindre
  sédation. Assure une ventilation alvéolaire
  minimale si absence de VS.
• assisté et contrôlé en volume  volume assisté
  contrôlé (VAC)
• assisté en pression et contrôlé en volume
  ventilation assistée, contrôlée par intermittence
  (VACI) VSAI VC
• assisté et contrôlé en pression
• même niveau de pression pour les cycles contrôlés
  et assistés pression assistée-contrôlée (PAC),
  BIphasic Positive Airway Pressure/Assist
  (BIPAP/Assist),
• Niveaux de pression différents entre les cycles
  contrôlés et assistés BIphasic Positive Airway
  Pressure/Aide inspiratoire (BIPAP/AI) PC
  VSAI

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MODES VENTILATOIRES

• Mode particulier réglé en temps de pression
  APRV (Airway Pressure ReleaseVentilation)
  ventilation spontanée avec pression positive
  continue dans les VAS et périodes brèves de levée
  de la pression. Réglage
• dun temps de pression haute 5 à 6 sec à un
  certain niveau de Pression haute
• dun temps de pression basse 2 à 1 sec à un
  certain niveau de Pression basse

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• Il ny a pas UN mode ventilatoire à imposer. Tous
  les modes sont utilisables, en fonction du
  patient, de sa pathologie et des habitudes du
  prescripteur.
• Par contre il y a DES objectifs de ventilation à
  obtenir
• Saturation gt 90 PO2 gt 8kPa (60 mmHg)
• Volume courant 6-8 ml/kg
• Pression moyenne dans les voies aériennes (reflet
  de la pression alvéolaire) lt 30 cm H2O

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REGLAGES COMMUNS

• FiO2, adaptée au résultat de la gazométrie
• Pression de fin dexpiration positive (Peep)
  varie de 0 (Zeep) à 15 cm H2O. La pression
  alvéolaire reste supérieure à Patm pour lutter
  contre le collapsus alvéolaire de fin dexpiration

Peep
Palv
Collapsus alvéolaire
Peep
Expiration Palv lt Patm
Inspiration Palv gt Patm
Expiration Palv gt Patm
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REGLAGES COMMUNS

• Limites dalarmes (à adapter à la ventilation du
  patient)
• FR minimale et maximale
• Pins maximale, réglée environ 10 cm H2O au dessus
  de celle mesurée. (Dépiste une sonde bouchée ou
  coudée, bronchospasme, pneumothorax, intubation
  sélective)
• Pins basse, réglée environ 10 cm H2O en dessous
  de celle mesurée (dépiste un débranchement et
  fuites)
• Spirométrie basse et haute (dépiste hypo-
  hyperventilation, fuite, extubation)
• FiO2 min 30 (sauf cas de lIRC), max 100
• Temps dapnée (30 secondes) et ventilation
  dapnée (VC 12 X 500)
• Filtre humidificateur et réchauffeur de gaz (/48h)

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REGLAGES SPECIFIQUES

• Dans un mode contrôlé,
• la fréquence respiratoire (en fonction de la
  PCO2).
• le rapport temps inspiratoire / temps expiratoire
  rapport I/E.
• Directement réglé sur certains respirateurs, ou
  déterminé par le réglage du temps inspiratoire
  Tinsp sur dautres.
• Normalement 1/2. Tinsp est allongé (I/E réglé
  à 1/1 ou 50) dans les pathologies pulmonaires
  comme le SDRA pour tenter de diminuer la pression
  dinsufflation. Tinsp est raccourci (I/E réglé à
  1/3 ou 25) dans lasthme et la BPCO pour
  permettre une vidange complète du poumon et
  diminuer lhyperinflation (auto-peep).
• la durée du plateau inspiratoire (0-10)
• Dans un mode assisté,
• la pente (résistance imposée à linspiration)
  0,15 à 0,3 sec
• le trigger (ou seuil de déclenchement) effort
  inspiratoire de la part du patient avant que le
  respirateur ne se déclenche 2, 4, 6 l/min

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RETENIR QUE

• Quelque soit le mode, la ventilation artificielle
  est anti-physiologique, puisque elle est en
  pression positive.
• En elle-même, elle induit
• des modifications hémodynamiques (baisse du
  débit cardiaque, du débit sanguin rénal et
  hépato-splanchnique)
• une inflammation pulmonaire ventilator-induced
  lung injury (VILI) par volo- ou baro-traumatisme
• une inflammation systémique bio-traumatisme

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ET QUE

• la ventilation artificielle, la sédation, le
  décubitus dorsal induisent une réduction des
  volumes pulmonaires (jusquà 50), responsables
  de troubles de ventilation (atélectasies), doù
  
• - hypoxémie par effet shunt
• - risque de surinfection et de pneumopathie
  nosocomiale acquise sous ventilation mécanique
  (PNAVM)
• DONC,
• Intérêt à dé-ventiler un patient le plus vite
  possible
• Intérêt à préserver la ventilation spontanée et
  la toux du patient (pas dexcès de sédation !)

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• Atélectasies en bandes
• Atélectasie complète
• Atélectasie des bases

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• Importance dassurer (et de maintenir) un
  recrutement alvéolaire pour lutter contre les
  atélectasies par
• Des manoeuvres de recrutement (manuelles, au
  ballon, ou avec le respirateur en AI ou en PC)
• Une pression de fin dexpiration positive (peep)
• Une kinésithérapie respiratoire
• Attention aux soins infirmiers !
• Débranchement (au cours de la toilette) et
  aspirations endotrachéales dérecrutement
  alvéolaire

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VIDDventilator-induced diaphragmatic dysfunction

• Cliniquement difficulté de sevrage ventilatoire
• Physiopathologie dysfonction des muscles
  respiratoires (diaphragme) par
• Atrophie
• Stress oxydatif (oxydation des protéines et des
  lipides)
• Lésions des myofubrilles
• Remodelage des chaînes de myosine
• Traitement préventif (?) Maintien de la
  ventilation spontanée, Peep (évite les cycles
  ouverture/fermeture et maintien le diaphragme à
  sa longueur optimale)

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ASPIRATIONS ENDOTRACHEALES

• Nécessaires pour évacuer les sécrétions
  trachéo-bronchiques, et retarder les obstructions
  de sondes (ou de canules de trachéotomie) et
  prévention des pneumopathies acquises sous
  ventilation artificielle
• Mais responsables de lésions (hémorragiques
  taille de la sonde daspiration lt de 50 du Ø de
  la sonde dIOT, càd la plus petite possible!) et
  lèvent la Peep ( dérecrutement alvéolaire ?
  hyper-oxygénation 4 à 6 cycles avant et après ou
  hyper-inflation)
• Fréquence par 3h et en fonction de
  lencombrement du patient.

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ASPIRATIONS ENDOTRACHEALES

• Techniques
• port de gants stériles ou non en fonction du
  protocole de service
• Instillation sérum physiologique non systématique
  (?PAVM et délai de retour à la saturation de
  base)
• Avec débranchement du respirateur ou sans, à
  travers valve étanche type rotule Bodaï. Système
  clos si HIV, HBV, BK
• Aspiration seulement en retirant progressivement
  la sonde, pas de va-et-vient. Changement de sonde
  et rebranchement intermédiaire au respirateur si
  besoin de recommencer
• Noter quantité, aspect

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• VENTILATION NON INVASIVE

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LA VSAI au masque facial

• Indications
• en relais de la ventilation invasive et en
  post-extubation, chez des patients restés
  ventilés longtemps
• pour éviter lintubation et la ventilation des
  insuffisants resp chroniques
• Réglage
• Aide inspiratoire de 8 à 15 cm H2O peep
• FiO2 fonction de la saturation.
• Durée, fonction de la tolérance (15 à 30 min en
  réa chir (en post-extubation), 30 min à
• 3h voire en continu en réa med chez
  décompensation aiguë BPCO).
• Surveillance fuites, distension gastrique,
  points de compression (nez)

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LA CPAP au masque facial

• Indications
• CPAP Continuous Positive Airway Pressure
• Intérêt dans lOAP cardiogénique
• Réglage
• Haut débit dO2 15-20 l/min (mural ou obus) pour
  obtenir peep 5, 8
• Pas daide inspiratoire.
• Durée, fonction de la tolérance (15 min à
• 1h)
• Surveillance fuites, distension gastrique,
  points de compression (nez)

CPAP de Boussignac
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• SEVRAGE ET EXTUBATION

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• Mode ventilatoire de sevrage VSAI. Se conçoit
  quand FiO2 lt 50, PaO2/FiO2 gt 200, Peep lt 5, toux
  efficace, Réponse aux ordres simples, absence de
  sédation, de catécholamines, Hb gt 8 g/dl
• Niveau daide de départ 20 cmH20 puis diminution
  de 2 cm H20 / ½-journée jusquà un niveau daide
  autour de 10 cmH20, bien tolérée.
• Epreuve dAquapack 8 l/min dO2, FiO2 à 0,4. 30
  min à 2h (possible plus long chez les IRC, réa
  médicale). Cest une épreuve deffort !
• Extubation, après vérification de la présence de
  fuites autour du ballonnet dégonflé (cuff-leak
  test) et en se mettant dans des conditions de
  sécurité, cest-à-dire de ré-intubation en
  urgence en cas de trachéomalacie, dyspnée
  laryngée
• Oxygénation (masque, sonde nasale, lunettes,
  VNI) et kinésithérapie respiratoire
  post-extubation aérosol

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• Autres paramètres de sevrage
• Fr/Vt Plus ce quotient est bas, plus il est
  probable que lextubation réussira. Par contre,
  Fr/Vt gt 100 min-1L-1 ? 95 de probabilité
  déchec
• Pression docclusion P 0,1 mesure de la
  pression dans les VA lors dune occlusion de 100
  ms (0,1 s) de la valve inspiratoire. Reflet de
  leffort inspiratoire neuro-musculaire (et peu de
  la force musculaire générée par le diaphragme).
• N 2 à 4 mbar . Une P 0,1 élevée (en valeur
  absolue) signe un effort inspiratoire important
  qui ne pourra pas être maintenu longtemps et donc
  est le signe dun risque dépuisement
• Negative Inspiratory Force (NIF) ou Maximun
  Inspiratory Pressure (MIP) mesure leffort
  inspiratoire maximal après une expiration.
  Probabilité de réussite dune extubation quand
  NIF gt -20 mbar.

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EXTUBATION

• Extubation retour dune ventilation mécanique
  (en pression positive) à une ventilation
  spontanée (en pression négative) induit
• ? travail des muscles respiratoires
• ? retour veineux (pré-charge)
• ? la post-charge du VG
• ? tonus sympathique (réponse adrénergique par le
  stress émotionnel)
• Risque de décompensation cardiaque aiguë
  post-extubation chez les patients porteur dune
  altération de la fonction cardiaque gauche

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EXTUBATION

• Extubation risque de détresse respiratoire par
  obstruction des voies aériennes par
• oedème laryngée (arythénoïdes et cordes vocales)
• trachéomalacie
• laryngospasme
• CAT
• Attendre et corticoïdes (aérosols ou IV)
  efficacité ?
• Ré-intubation en urgence et si impossibilité
  ponction inter crico-thyroïdienne ou trachéotomie

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LINTUBATION EN URGENCE

• INDICATIONS liberté et protection des voies
  aériennes, ventilation artificielle, aspirations
  bronchiques
• PLATEAU DINTUBATION
• Laryngoscope (vérifié) avec 2 lames courbes
  (moyenne et grande)
• Sondes dintubation, ballonnet (basse pression)
  vérifié aseptiquement /- lubrifié, seringue de
  10 ml (air)
• Xylocaïne spray 5 si INT
• Pince de Magill
• Canule de Guedel
• Mandrin souple
• Moyen de fixation (sparadrap, cordon)
• MONITORAGE CONTINU, VOIE VEINEUSE
• TETE de LIT BAISSEE, LIT AVANCE

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LINTUBATION EN URGENCE

• Procédure IOT/INT
• Oxygénation au masque et ballon (insufflateur
  manuel avec valve sac réservoir au mieux FiO2
  1), 15 l/min, ablation prothèse dentaire
• Aspiration forte à la tête avec sondes
  daspiration, vidange de lestomac seulement si
  SNG en place
• /- Anesthésie hypnotique (propofol ou
  étomidate sans dilution), curare (Célocurine amp
  de 100mg dans 2 ml conservé au réfrigérateur, à
  diluer à 10 ml)
• Auscultation puis fixation
• Raccord au respirateur, sédation
• Contrôle radiologique du positionnement de la
  sonde (noter repère)
• Pression du ballonnet lt25 cmH20 (risque
  dischémie de la muqueuse trachéale par
  compression et de fistule)

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GAZ DU SANG

• Prélèvement de sang artériel afin dévaluer la
  fonction ventilatoire (PO2, PCO2) et léquilibre
  acide-base (pH)
• Au niveau de lartère radiale (exceptionnellement
  lartère fémorale) ou sur cathéter artériel.
  Condition dasepsie du prélèvement (au robinet ou
  à la tête de pression)
• Par de bulles dair dans la seringue (héparinée).
  Transport dans la glace
• Noter la T du patient, la FiO2, le mode
  ventilatoire et les paramètres de ventilation

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LE DRAINAGE THORACIQUE

• Pneumothorax ou épanchement liquidien (exsudat,
  transsudat, pus, hémothorax)
• Si tamponnade gazeuse (désarmoçage par
  compression de la VCI) drainage en urgence
  exsufflation à laiguille avant
• Drainage thoracique Pleurocath, drain de Joly,
  drain de Monod
• Pose sous aseptie chirurgicale (casaque) et sous
  AL (xylocaïne 1), installation du patient,
  contrôle radiologique
• Aspiration sur valise (-10 à -20 cm H2O)
• Valve de Heimlich NON (danger)
• Ablation
• si pneumothorax après 24h de clampage et
  contrôle radio
• si épanchement pleural qd débit de liquide lt
  100-150 ml/24h

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(No Transcript)
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LE DRAINAGE THORACIQUE

• SURVEILLANCE
• AIR bullage (ou prise dair sur raccord !)
• intermittent/permanent (fistule
  broncho-pleurale?)
• LIQUIDE
• Aspect citrin, séro-hématique, sanglant,
  chyleux?
• Quantité / 24 h
• Oscille ? Si non drain exclu ou bouché
• TRAITE si sang
• TRANSPORT pas de clampage systémique si PNO

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LE MONOXIDE dAZOTE (NO)

• Gaz inhalé, à effet local relaxation de la
  cellule musculaire lisse ? broncho- et
  vasodilatation
• amélioration de loxygénation par redistribution
  du sang vers les zones ventilées. Effet
  potentialisé par le recrutement alvéolaire
• diminution de la pression dans lartère
  pulmonaire en cas dHTAP et amélioration de
  léjection ventriculaire droite
• Absence deffet systémique mais toxicité locale
  (par production de radicaux libre azotés, effet
  anti-aggrégant plaquettaire, sensibilité aux
  infections virales)
• Branchement sur le circuit inspiratoire
• Débit (en l/min) (VE x concentration désirée) /
  225
• Concentration 5, 10, 15 ppm
• Effet additif () avec lalmitrine IVSE
  (Vectarion, 2 à 4 µg/kg/min, voie centrale
  réservée) renforce la vasoconstriction
  pulmonaire hypoxique (VPH) avec diminution du
  shunt.